王向陽(yáng)
[摘要]目的 探討老年人急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)和手術(shù)方法。方法 對(duì)經(jīng)手術(shù)治療的53例老年人急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)行分析。結(jié)果 53例中治愈49例,好轉(zhuǎn)3例,死亡1例。結(jié)論 老年人對(duì)急性膽囊炎手術(shù)一般都能耐受,早期手術(shù)及防治術(shù)后并發(fā)癥可降低病死率。
[關(guān)鍵詞]老年人;急性膽囊炎;外科手術(shù)
[中圖分類號(hào)]R575.6+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1004-8650(2009)10-044-01
2002年1月-2008年12月,我院外科共收治60歲以上老年人急性膽囊炎71例,其中53例行手術(shù)治療,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組53例,其中男24例,女29例;年齡60-78歲,平均66歲;病史9h-15年。既往有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史者49例,占92.5%。入院時(shí)有右上腹痛或上腹痛者45例,以單純發(fā)熱入院3例,以黃疸入院5例。右上腹或中上腹有壓痛53例,伴肌緊張、反跳痛28例,伴有發(fā)熱40例,伴有黃疸19例。白細(xì)胞>10.0×109/L者45例,有肝功能損害者14例,合并有心血管疾病者31例,2型糖尿病11例,慢性阻塞性肺疾病9例。其中合并有兩種以上并存病者31例。B型超聲診斷:膽囊炎、膽囊結(jié)石53例,膽總管擴(kuò)張直徑大于10mm者21例,膽總管結(jié)石17例。
1.2 方法
本組病例均予手術(shù)治療,術(shù)中見(jiàn)膽囊壁充血水腫、膽囊壁壞疽8例,膽囊穿孔3例,膽囊結(jié)石50例,膽總管擴(kuò)張或伴有結(jié)石21例。行膽囊切除31例,膽囊切除加經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影4例,膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石引流14例,膽囊造瘺引流4例。
2 結(jié)果
術(shù)后切口感染4例,切口裂開(kāi)1例,膽總管殘余結(jié)石2例,肺部感染3例。治愈49例,占92.5%;好轉(zhuǎn)3例,占5.7%;死亡1例,占1.8%。
3 討論
鑒于老年人病變發(fā)展隱匿,感染不易控制,膽囊在發(fā)病后易發(fā)生壞疽、穿孔,并發(fā)癥多而手術(shù)耐受性差等特點(diǎn),認(rèn)為對(duì)老年人急性膽囊炎行手術(shù)治療既要慎重,又要持積極的態(tài)度。術(shù)前需做全面的檢查以了解各臟器的功能狀態(tài),對(duì)有嚴(yán)重心肌缺血、心律失常、電解質(zhì)紊亂的要積極給予糾正。隨著外科學(xué)和麻醉學(xué)的不斷發(fā)展,高齡不再是手術(shù)禁忌證,除非有嚴(yán)重的主要臟器功能障礙,否則一般膽囊手術(shù)均能順利完成,并可取得滿意療效[1]?;颊呒捌浼覍俪3R?yàn)轭櫦苫颊吣挲g大,不愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而選擇保守治療。但所選擇的保守治療,反而延誤病情,增加了患者的痛苦和危險(xiǎn)。因此,在治療過(guò)程中應(yīng)耐心做好解釋工作,以取得患者和家屬的配合。筆者主張對(duì)于膽囊腫大、B型超聲檢查提示膽囊頸部結(jié)石者、膽總管增粗伴有黃疸發(fā)熱者及腹部壓痛明顯伴有肌緊張、反跳痛者,應(yīng)在做好術(shù)前準(zhǔn)備后立即手術(shù)。對(duì)超過(guò)72h的患者,腹痛不能緩解,體檢腹部壓痛加重,出現(xiàn)肌緊張、反跳痛者;體溫升高、血白細(xì)胞不升反降者;復(fù)查B型超聲檢查膽囊腫大加重或膽囊壁水腫加重者,也應(yīng)及時(shí)手術(shù),采用鈍性分離的方法切除膽囊安全可行,且患者恢復(fù)快[2]。對(duì)無(wú)明顯手術(shù)指征的仍主張保守治療,待以后再進(jìn)行擇期手術(shù)。對(duì)于膽囊炎反復(fù)發(fā)作者,則應(yīng)在發(fā)作間歇期進(jìn)行手術(shù)治療,以免急性發(fā)作時(shí)迫不得已而行急診手術(shù),增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。本組手術(shù)治療53例,占同期老年人急性膽囊炎住院總數(shù)的74.6%。
由于老年人對(duì)急診手術(shù)耐受差,手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡可能縮短。只要證實(shí)膽總管下端通暢,一般僅行T管引流術(shù)。本組T管引流11例,術(shù)后恢復(fù)良好。其中1例經(jīng)T管造影證實(shí)膽總管有殘余結(jié)石,術(shù)后3個(gè)月通過(guò)T管竇道用膽道鏡取出結(jié)石而治愈。對(duì)于膽囊切除有困難或病情危重可行膽囊造瘺術(shù),既縮短了手術(shù)時(shí)間又可預(yù)防醫(yī)源性損傷。對(duì)老年患者手術(shù)操作要輕柔,避免過(guò)度牽拉,必要時(shí)用1%利多卡因行膽囊三角封閉,減少膽心反射的發(fā)生。膽囊三角封閉后,能減少牽拉膽囊而發(fā)生的心室顫動(dòng)和心臟停搏[4]??傊?對(duì)老年人行急診膽囊切除術(shù)應(yīng)做到術(shù)式簡(jiǎn)單有效,切忌單純追求完美而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
本組患者有85%合并心血管疾病,有21%合并糖尿病。對(duì)有心律失常及心肌損害的患者,術(shù)前即請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診,制定治療方案。術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。而對(duì)所有行急診膽囊切除的老年患者術(shù)前均檢查血糖和尿糖。如發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.8mmol/L以上,在術(shù)中及術(shù)后都要進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),用胰島素使血糖盡量控制在8.8mmol/L以下。另外,即使術(shù)前檢查血糖正常的患者,術(shù)后也要定期復(fù)查血糖,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性糖尿病。適當(dāng)給予少量胰島素對(duì)老年患者有益無(wú)害。通過(guò)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后恰當(dāng)?shù)奶幚砗捅O(jiān)護(hù),本組合并有心血管疾病和糖尿病的患者都能順利通過(guò)手術(shù)關(guān)。 對(duì)于有并存病多需行手術(shù)治療的老年人,術(shù)中、術(shù)后的綜合治療也很重要。調(diào)整血壓,改善心肺功能,監(jiān)測(cè)血氧飽和度、呼吸,及時(shí)糾正酸堿失衡,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等都是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié),應(yīng)給予足夠重視。
筆者體會(huì),對(duì)老年患者的急性膽囊炎,通過(guò)術(shù)前積極準(zhǔn)備、術(shù)中密切監(jiān)護(hù)、采取適宜的手術(shù)方式、術(shù)后恰當(dāng)?shù)奶幚?大部分老年患者能夠平穩(wěn)度過(guò)手術(shù),順利康復(fù),年齡已不是老年人膽囊手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。
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(收稿日期2009-08-09)