肝硬化上消化道出血成因及治療

周青美

（贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）お

摘 要：目的：分析肝硬化上消化道出血的成因，探討臨床治療與護(hù)理的方法。方法：對50例肝硬化上消化道出血病例進(jìn)行保肝、止血等一般治療后，采用垂體后葉素、生長抑素、PPI制劑、介入治療等方法治療。結(jié)果：50例中出血停止38例；出血減少或雖經(jīng)治療出血量沒有減少自動出院8例；死亡4例，其中包括行介入治療后仍無效者2例。結(jié)論：肝硬化上消化道出血時(shí)，常規(guī)內(nèi)鏡檢查對明確肝硬化并發(fā)上消化道出血的病因及治療有重要意義。對于食管靜脈曲張破裂出血者，臨床上應(yīng)首選能降低門靜脈壓的生長抑素和生長抑素衍生物進(jìn)行藥物治療，效果良好。PPI制劑對肝源性潰瘍、急性胃粘膜病變所致出血者，治療效果良好。介入治療在治療肝硬化門脈高壓引起的食管-胃底靜脈曲張急性出血時(shí)療效顯著。

關(guān)鍵詞：肝硬化；上消化道出血；止血

中圖分類號：R573.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）01-0086-03

肝硬化上消化道出血的常見原因主要是食管- 胃底靜脈曲張破裂和酸相關(guān)性疾?。?消化性潰瘍或急性出血糜爛性胃炎） 。靜脈曲張破裂出血可因粗糙食物、化學(xué)性刺激及腹內(nèi)壓增高等因素引起，其發(fā)生率大約30%左右；酸相關(guān)性疾病的發(fā)生率大約50%左右，其原因或誘因與消化性潰瘍相同；余下的病因可能是門脈高壓性胃病，極少見的病因包括賁門黏膜撕裂綜合征和胃癌等。由于病因的不同，治療方法并選擇也有很大的區(qū)別，預(yù)后也不同。臨床上常根據(jù)嘔血與黑便的速度和量，以及生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來判斷其病因和選擇治療方法。本研究總結(jié)了50例肝硬化失代償期患者上消化道出血的原因和臨床與護(hù)理治療經(jīng)過，報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 病例選擇

50例肝硬化上消化道出血病例隨機(jī)選自1998-2007年我院消化內(nèi)科住院患者，其中肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化19例，原因未明肝硬化5例；其中男35例，女15例；年齡38～71歲，平均年齡52.5歲，病程1月~2年。

1.2 診斷與輔助檢查

肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年全國傳染病、寄生蟲會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均常規(guī)做腹部B超、胃鏡、肝功、血常規(guī)、糞常規(guī)加隱血檢查，部分腹水患者做腹腔穿刺。結(jié)果如下：41例B超示肝內(nèi)回聲普遍增強(qiáng)增粗、回聲分布不均勻、肝邊緣不規(guī)則、表面不光滑、血管走向僵直；36例門靜脈直徑大于1.4cm； 21例脾厚大于4.0cm，脾靜脈直徑大于1.0cm； 11例探及中到大量腹水。胃鏡檢查：16例發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，其中8例同時(shí)有胃底靜脈曲張；15例發(fā)現(xiàn)胃部多發(fā)、表淺、部分底部覆蓋薄白苔的潰瘍，其中8例潰瘍邊緣明顯充血、水腫、糜爛；另3例潰瘍形狀不規(guī)則，基底干凈，邊緣水腫不明顯；6例見胃粘膜充血性紅斑和糜爛肝功。42例白蛋白（A）<35g／L，43例球蛋白（G）>30g／L，35例A／G<1.25，38例ALT>40u／L，39例AST>40u／L，25例GGT>50u／L，36例PT>12.1s，43例KTPP >31.4s 。血常規(guī)35例WBC<4.0x109／L，40例Hb<110g/L，37例PLT<100x109／L。大便常規(guī)，18例為黑便，30例隱血強(qiáng)陽性。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

嘔鮮血20例，其中14例一次嘔鮮血超過1000mL，嘔咖啡色胃內(nèi)容物11例，排黑便18例，休克12例，腹脹14例，意識障礙5例。

2.2 預(yù)后

50例中出血停止38例；出血減少或雖經(jīng)治療出血量沒有減少自動出院8例；死亡4例，其中包括行介入治療后仍無效者2例。

3 討論

3.1 治療方法

一般治療：包括保肝、補(bǔ)充白蛋白，大量腹水者限制水鈉攝入，腹腔穿刺放腹水，少尿者利尿，合并原發(fā)性腹膜炎者予以抗感染治療，休克者予以輸血、擴(kuò)容、使用血管活性藥，所有患者均使用凝血酶、立止血。本組50例中16例診斷為食管靜脈曲張破裂者加用垂體后葉素、善寧或奧寧，其中4例無效者作介入治療；27例考慮肝源性潰瘍、消化性潰瘍及急性胃粘膜病變導(dǎo)致的出血加用洛賽克或潘托拉唑靜脈推注；6例做緊急胃鏡，傾向于門脈高壓性胃痛者著重使用垂體后葉素。

3.2 肝硬化上消化道出血成因分析

肝硬化引起上消化道出血的原因通常有食管靜脈曲張破裂出血、肝源性潰瘍、門脈高壓性胃病、急性胃粘膜病變、胃炎、反流性食管炎等。肝硬化門脈高壓時(shí)，食管各層靜脈均明顯擴(kuò)張，其中以深靜脈主干的擴(kuò)張、扭曲尤為顯著。食管靜脈曲張破裂大出血大多系粘膜下較大的曲張致深靜脈破裂，出血量大，表現(xiàn)為嘔吐大量鮮血并有黑便，來勢兇猛，病人常有休克，死亡率高達(dá)50％。本組4例死亡者均為食管靜脈曲張破裂出血，發(fā)生率約占上消化道大出血的三分之一^[1]。 在肝硬化引起上消化道出血的病例中，食管靜脈曲張破裂者比率最高。急診內(nèi)鏡檢查報(bào)告肝硬化病人上消化道出血，由食管靜脈曲張破裂引發(fā)的占24%～41％，而非靜脈曲張破裂者占45%～76％^[2]。本組食管靜脈曲張破裂占33％，與文獻(xiàn)報(bào)告接近。肝源性潰瘍發(fā)生率比社會人群消化性潰瘍發(fā)生率高，其主要機(jī)理是組織胺、5-羥色胺在肝硬化時(shí)解毒功能低下及側(cè)支循環(huán)形成等致使這些物質(zhì)不經(jīng)肝滅活直接進(jìn)入體循環(huán)引起胃酸分泌增多和門脈高壓時(shí)胃粘膜微循環(huán)障礙形成粘膜糜爛出血，而發(fā)生潰瘍。據(jù)報(bào)道，在肝硬化時(shí)肝源性潰瘍發(fā)病率高達(dá)30％^[3]，而流行病學(xué)調(diào)查，消化性潰瘍在人群中的發(fā)病率僅10%～12％^[4]。肝源性潰瘍鏡下特點(diǎn)與消化性潰瘍不同，表現(xiàn)為潰瘍面積小、潰瘍表淺、多發(fā)和薄苔^[5]。肝硬化時(shí)常伴有的內(nèi)毒素血癥、合并感染時(shí)感染作為應(yīng)激因素等則是急性胃粘膜病變的原因。門脈高壓性胃病則是肝硬化門脈高壓伴發(fā)的胃粘膜病變，此時(shí)粘膜下靜脈紆曲擴(kuò)張，粘膜層血管擴(kuò)張的程度超出炎性浸潤的程度，表1所示。

3.3 肝硬化上消化道出血臨床治療

常規(guī)內(nèi)鏡檢查對明確肝硬化并發(fā)上消化道出血的病因及治療具有重要意義。通過內(nèi)鏡檢查，可以明確診斷、了解靜脈曲張程度、部位。還可通過B超了解門靜脈高壓狀況以及臨床化驗(yàn)了解肝功能情況，再決定對病人采用哪種方法，以減少治療危險(xiǎn)性，并達(dá)到最佳療效。

3.3.1 基本條件

首先應(yīng)保證“三保持”，即保持呼吸道通暢、保持靜脈通暢、保持患者和家屬的安靜。應(yīng)根據(jù)病情行個(gè)體化分級救治，多學(xué)科協(xié)作治療；監(jiān)護(hù)室應(yīng)具備上消化道內(nèi)鏡治療設(shè)備；血庫應(yīng)備有O 型及Rh 陰性血液，并可提供24 h 輸血服務(wù)；常規(guī)配備急救設(shè)備與藥物，救治人員應(yīng)具備氣管插管技術(shù)。

3.3.2 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮等，注意紅細(xì)胞壓積在24～72 h后才能真實(shí)反映出血程度。監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓（注意排除服用β受體阻滯劑或抗膽堿能藥物對脈搏和血壓的影響）、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護(hù)。

3.3.3 立即建立快速靜脈通道

選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正血循環(huán)量的不足。對高齡、伴心肺腎病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。下述征象提示血容量已補(bǔ)足：意識恢復(fù)，四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減?。?℃），脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差>30 mmHg，尿量>30 mL/h，中心靜脈壓恢復(fù)正常。常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。急性失血后血液濃縮，血較黏稠，應(yīng)靜脈輸入5%～10%葡萄糖液或平衡液等。失血量較大（如減少20%血容量以上）時(shí)，可輸入血漿等膠體擴(kuò)容劑。必要時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。

3.3.4 常用止血方法

控制出血的一線療法仍是藥物治療，其中以生長抑素的療效最為突出。對急性非靜脈曲張性上消化道出血還可通過注射、熱凝以及止血夾止血，大大提高了臨床療效。在其它治療手段方面，我們體會在治療食管靜脈曲張破裂出血時(shí)，三腔二囊管的氣囊壓迫僅僅是一個(gè)臨時(shí)性止血措施，而不是最后的治療。而對肝硬化合并上消化道出血，在一般情況下，PPI制劑效果良好，靜脈給予40mg奧美拉唑后因pH迅速上升到6.0以上可穩(wěn)定已形成的血栓，對肝源性潰瘍所致上消化道出血尤為適用。生長抑素因能選擇性直接作用于血管平滑肌，明顯減少內(nèi)臟血流量從而減少門脈高壓病人肝臟的血流量，降低門靜脈壓力和曲張的食管靜脈壓力，適用于食管靜脈曲張破裂者。生長抑素及經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞介入治療，在治療肝硬化門脈高壓引起的食管-胃底靜脈曲張急性出血時(shí)，雖然療效顯著、不良反應(yīng)小，但因其價(jià)格昂貴，無法在基層醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用。而垂體后葉素和三腔管雖然在使用過程中療效不理想且有較大的不良反應(yīng)，但因價(jià)格便宜、經(jīng)濟(jì)，仍被廣泛應(yīng)用于臨床，特別是基層醫(yī)院。因此，在使用過程中應(yīng)結(jié)合患者的病情及經(jīng)濟(jì)狀況，對幾種方法聯(lián)合應(yīng)用。

3.4 止血措施

肝硬化患者其升高的血流阻力并非固定不變，而是可以被藥物所調(diào)節(jié)；降低門靜脈壓力的不同藥物可以特異性地作用于這些血管，減低已經(jīng)增加的血流和（ 或） 已經(jīng)增高的阻力，從而為門靜脈高壓的藥物治療開創(chuàng)新的思路。常用的藥物有3類：①縮血管藥物，如垂體加壓素、特利加壓素、生長抑素以及β- 受體阻滯劑，它們直接或間接地引起內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈血流，從而降低門靜脈壓力；②血管擴(kuò)張劑，如硝酸鹽類、哌唑嗪、可樂定等，通過擴(kuò)張肝內(nèi)和側(cè)支血管，降低門靜脈阻力，還可通過刺激壓力感受器，反射性地收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈側(cè)支血流，從而降低門靜脈壓力；③第三類藥物通過降低循環(huán)血容量達(dá)到降低門靜脈壓力作用，由于其降門靜脈壓力作用有限，故必須與上述兩類藥物合用，才能起到預(yù)防出血的作用。

3.4.1 生長抑素

生長抑素能選擇性地直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟循環(huán)血流量降低，從而減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓。該類藥物止血效果肯定，因不伴全身血流動力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價(jià)格較貴。目前用于臨床有14肽天然生長抑素（施他寧），首劑250g靜脈緩注，繼以250g/h持續(xù)靜脈滴注。本品半衰期極短，注射后2min作用消失，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過5min，應(yīng)重新注射首劑。8肽的生長抑素同類物奧曲肽（ 善寧） 半衰期較長，常用量為100g靜脈緩注，繼以25~50g/h持續(xù)靜脈滴注。此藥適用于肝硬化上消化道出血、原因不明或合并潰瘍病出血等，且可抑制胃酸分泌，有預(yù)防血管破損處血凝塊溶解，促進(jìn)創(chuàng)口愈合的作用。該藥停藥后常出現(xiàn)一過性腹瀉（ 每日可達(dá)十?dāng)?shù)次），可自行緩解，一般無需特殊處理，也可用善寧1 mg，每8小時(shí)皮下注射一次，連用3天，既減少其不良反應(yīng)，又可維持降低門脈壓力的作用。

3.4.2 垂體后葉素（0.4 U/min）加硝酸甘油（舌下或靜脈滴注）

特利加壓素首劑2 mg，以后每隔4~6h，1 mg靜脈注射。通過腸系膜上動脈導(dǎo)管連續(xù)灌注垂體加壓素的優(yōu)點(diǎn)為：用小劑量即起作用，作用迅速、全身不良反應(yīng)少等。用藥量以0.15 U/min，連注20min后，再予0.3 U/min，連注20min相交替，一般在注射后10min出血開始減少，在30 min~4 h完全停止，出血停止后仍繼續(xù)滴注4~48 h。此療法是一種止血手段，但需要一定醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)熟練的醫(yī)務(wù)人員。偶可引起小腸梗死，故僅在靜脈給藥無效時(shí)考慮使用。該藥停藥后常出現(xiàn)一過性尿量增加（ 可達(dá)數(shù)千毫升），一般無需特殊處理。

3.4.3 去甲腎上腺素的局部應(yīng)用

去甲腎上腺素可使胃腸道局部血管收縮，減少血流量而達(dá)到止血作用。具體步驟是先插胃管，將胃內(nèi)血塊清除后，以去甲腎上腺素16 mg溶于200 mL生理鹽水內(nèi)，口服或經(jīng)三腔二囊管的胃管注入，20~30 min后，抽取胃內(nèi)容物，觀察有無出血。如出血未止，可每4小時(shí)口服或經(jīng)三腔二囊管的胃管注入1次。此療法簡便，療效尚好，局部用藥不引起血壓升高，如使用時(shí)間不長，不會引起胃腸道缺血。有動脈硬化的老年患者慎用。

3.4.4 凝血酶局部應(yīng)用

除非經(jīng)三腔二囊管或胃管將胃內(nèi)血液抽出并沖洗干凈（凝血酶可直接作用于出血局部達(dá)到止血目的），否則凝血酶遇到血液迅速凝固，反而影響血液的抽出（ 或排出），影響止血。

3.4.5 三腔二囊管壓迫止血

采用三腔二囊管壓迫胃底部黏膜下靜脈，使血液不流向破裂的食管靜脈，而達(dá)到止血目的。壓迫12h后口服20~30 mL石蠟油（ 豆油或香油），30min后，將食管囊（自然） 放氣、松解牽引（ 胃囊不要放氣） 觀察，定時(shí)抽吸胃管有無血液，如有出血繼續(xù)牽引；觀察24h如無再出血，口服20~30 mL石蠟油30min后，抽吸食管囊和胃囊于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管，放置時(shí)間不宜超過3~4d。此法操作簡易，可達(dá)到暫時(shí)止血的效果，但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。最近市場上有四腔三囊管，其中1個(gè)腔用于進(jìn)導(dǎo)絲，方便下管，胃囊下多一個(gè)囊充氣后可以壓迫胃囊，可有效地壓迫胃底曲張靜脈。

3.4.6 內(nèi)鏡止血

有條件的醫(yī)院，在糾正休克的同時(shí)，內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選。或者在三腔二囊管有效壓迫和藥物降低門脈壓的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早在出血后24～48 h 內(nèi)進(jìn)行。要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶救措施，備好止血藥物和器械，不可盲目進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。如心率>120次/min，收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于30mmHg、血紅蛋白<50 g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭，待血紅蛋白上升至70 g/L后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。

3.5 其它治療

止血藥物對肝硬化、上消化道出血的確切療效未能證實(shí)，不作為一線藥物使用。對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K1；為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸，云南白藥等中藥。對于局部治療和全身用藥后仍有活動性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造影（≥0.5 mL/min的出血），以明確出血部位和病因，必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療；對慢性隱性出血或少量出血者，可考慮作腸鏡檢查；對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。

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（責(zé)任編輯：陳涌濤）