肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)病變的ＨＲＣＴ診斷分析

沈建國(guó)

（蓬安同濟(jì)醫(yī)院，四川 蓬安 637000）お

摘 要：目的：評(píng)價(jià)HRCT在檢出和顯示肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)微細(xì)表現(xiàn)的價(jià)值。方法：對(duì)16例直徑≤3cm的孤立性結(jié)節(jié)行常規(guī)CT掃描后，于結(jié)節(jié)處行HRCT掃描，對(duì)不同病變結(jié)節(jié)的邊緣形態(tài)和內(nèi)在特征進(jìn)行分析。結(jié)果：HRCT能充分顯示孤立性肺結(jié)節(jié)內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，16例肺內(nèi)多發(fā)性小結(jié)節(jié)HRCT掃描顯示的征象為：分葉6例，毛刺6例，鈣化1倒，小泡1例，胸膜凹陷2例。結(jié)論：HRCT在顯示肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)等方面優(yōu)于常規(guī)CT，是區(qū)分良惡性肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的有效方法。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)節(jié)；多發(fā)小結(jié)節(jié)；HRCT

中圖分類號(hào)：R563文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）01-0065-02オ

孤立肺結(jié)節(jié)（Solitary pulmonary nodules，SPN）的定性診斷十分重要，因其治療方法和預(yù)后不同，常規(guī)CT平掃有較高的密度分辨率及消除重疊結(jié)構(gòu)的斷層作用，但在部分病例中缺乏特征性，定性難。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)報(bào)告HRCT對(duì)彌漫性肺間質(zhì)病變和周圍型肺癌的研究。HRCT能更好顯示出SPN 的解剖細(xì)節(jié)和不同的密度特點(diǎn)。為了探索HRCT對(duì)SPN的診斷與鑒別診斷，我們對(duì)68倒SPN病人進(jìn)行了增強(qiáng)HRCT掃描的前瞻性研究，其中61例經(jīng)病理證實(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

孤立肺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)直徑≤3cm（也有人認(rèn)為6cm）；②結(jié)節(jié)有一定銳利的邊緣，能足以測(cè)量其直徑；③肺內(nèi)可以看到其它病變，但結(jié)節(jié)形態(tài)要能充分顯示；④病變內(nèi)可有鈣化或空洞。

1.2 一般資料

2006年1月-2008年7月收治的16例肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)患者，其中男13例，女3例；年齡最小26歲，最大73歲，平均年齡46.5歲；結(jié)節(jié)7~13 mm。組中周圍型肺癌5例，結(jié)核瘤4例，炎性假瘤4例，慢性肺膿瘍1例，球形肺炎1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例。所有病例均為單發(fā)，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。全部患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中肺腺癌10例，鱗癌3例，腺鱗癌3例。

1.3 HRCT診斷方法

CT裝置為GE ProSpeed SX螺旋掃描機(jī)，掃描參數(shù)：125Kv，510mAs，層厚2mm，掃描時(shí)間2~3秒，矩陣512×512，受檢查者取仰臥位，掃描時(shí)在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣自肺尖至肺底取層厚10mm 螺旋掃描。然后應(yīng)用高壓注射器做增強(qiáng)掃描，注射速度為2.5 mL/s，分別于注射后30 s、1 min、3 min對(duì)同層面做動(dòng)態(tài)掃描。掃描于吸氣后屏氣時(shí)進(jìn)行。所有檢查結(jié)果由三位專業(yè)醫(yī)師評(píng)定。評(píng)定項(xiàng)目包括：① 病灶的形態(tài)及周邊的結(jié)構(gòu)；② 臨近病灶的艾氣管形態(tài)及分布特點(diǎn)；③ 病灶附近肺小葉的形態(tài)結(jié)構(gòu)；④ 周邊肺小葉的形態(tài)結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 SPN部位

16個(gè)SPN中，右肺10個(gè)（62.5%），左肺6個(gè)（37.5%），其中右肺上葉3個(gè)，中葉2個(gè)，下葉5個(gè)；左肺上葉2個(gè)，舌段2個(gè)，下葉2個(gè)。直徑<2cm 5個(gè)，2~3cm 11個(gè)。

2.2 HRCT顯示的病灶邊緣及其內(nèi)在表現(xiàn)

16例肺內(nèi)多發(fā)性小結(jié)節(jié)HRCT掃描顯示的征象為：分葉6例，毛刺6例，鈣化1倒，小泡1例，胸膜凹陷2例。具體情況見表1。表1顯示，結(jié)節(jié)的分葉及短毛刺征中，肺癌明顯高于其他良性病變，胸膜凹陷僅見于肺癌及錯(cuò)構(gòu)瘤，小泡僅見于炎性假瘤，鈣化僅見于球形肺炎。

3 討論

許多惡性腫瘤在病程發(fā)展中，常出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移。肺部轉(zhuǎn)移可通過(guò)肺毛細(xì)血管循環(huán)，淋巴管進(jìn)入肺間質(zhì)，或兩者兼而有之，血行轉(zhuǎn)移累及毛細(xì)血管后再累及淋巴管，而呈現(xiàn)混合型轉(zhuǎn)移。其中肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)仍然是影像學(xué)診斷的難題之一，特別是較小的肺結(jié)節(jié)，單從影像學(xué)上更難做出定性診斷。目前，臨床上對(duì)5 mm 以下的肺結(jié)節(jié)多采取觀察及短期復(fù)查的處理辦法，良性結(jié)節(jié)的特征是二年以上不增大或鈣化呈彌漫性、層狀、中央性或爆米花狀等，惡性結(jié)節(jié)則有隨著時(shí)間增大的趨勢(shì)，故對(duì)5~20mm 的孤立性肺結(jié)節(jié)就應(yīng)盡快明確性質(zhì)，盡早做出處理意見，以免失去最佳治療時(shí)機(jī)，給病人造成不可挽回的損失。

肺部高分辨CT（HRCT）是采用1~2mm薄層及高空間頻率重建算法所形成的能顯示肺部細(xì)節(jié)的圖像，是一種簡(jiǎn)單的肺取樣手段。它能顯示肺小葉水平上的微細(xì)結(jié)構(gòu)和病變，為胸片和常規(guī)CT所不及。Todo在1982年最先報(bào)道用HRCT診斷肺部彌漫性病變，并將成像所見與相應(yīng)的充氣固定的肺標(biāo)本作病理對(duì)照。從那時(shí)起對(duì)HRCT成像的解釋基礎(chǔ)一直仍應(yīng)用X線-病理對(duì)照方法，借以闡明病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系。早在1986年Sieglman就將結(jié)節(jié)邊緣的HRCT表現(xiàn)分為四型：①邊緣光滑銳利；② 中度光滑伴有小分葉；③ 不規(guī)則起伏伴有細(xì)毛刺；④ 切跡毛刺征。結(jié)節(jié)的外形邊緣反應(yīng)了病變的生長(zhǎng)速度與周圍肺組織的關(guān)系，HRCT能充分地顯示。毛刺在結(jié)節(jié)邊緣上無(wú)特異性表現(xiàn)，但在結(jié)節(jié)定性時(shí)具有鑒別作用。因?yàn)槊痰男纬煽梢允墙Y(jié)締組織增生引起纖維性線條影，也可因腫瘤向鄰近支氣管、淋巴管、血管鞘潤(rùn)浸形成的放射狀針樣影。所以，毛刺在HRCT上均可顯示。但是，結(jié)節(jié)的性質(zhì)不同，毛刺顯示的程度也大為不同。分葉、毛刺、空泡征、胸膜凹陷征以及血管集束征是肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的常見征象。蔡祖龍等65例周圍型肺癌中上述征象出現(xiàn)率分別為83.1%、78.4%、61.5%、56.9%、61.5%、67.7%，有53.8%的病例同時(shí)顯示4種以上基本征象，83.1%顯示了3種以上征象，本組資料與之相近。而本組中良性結(jié)節(jié)分葉、毛刺和征象膜凹陷征出現(xiàn)率分別為37.5%、37.5% 及12.5%。本組只有2例病例同時(shí)出現(xiàn)3種以上征象。HRCT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)病灶的小泡成分是另一具有相對(duì)特征性的征象，常見于肺膿腫，偶可見于黏液嵌塞或肺內(nèi)支氣管囊腫。肺膿腫在HRCT的表現(xiàn)呈中央水樣密度或可見空洞及氣液平面，邊緣常較模糊。炎性假瘤無(wú)特征性改變，其形態(tài)和密度與肺癌結(jié)節(jié)或結(jié)核瘤難以鑒別，是良性結(jié)節(jié)中最難做出正確診斷的病變。肺內(nèi)鈣化是少見的肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)，通常呈邊緣光滑的軟組織結(jié)節(jié)，與無(wú)脂肪的錯(cuò)構(gòu)瘤相似。

總之，HRCT 由于盡可能地減少了容積效應(yīng)的影響，使我們能更好地評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)的界面及結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。HRCT顯示結(jié)節(jié)邊緣有切跡或分葉狀，毛刺狀影及偏心小針尖狀鈣化更傾向于肺癌的診斷，但是無(wú)一種HRCT征象是肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)所特有的，但是我們還認(rèn)為HRCT對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷有重要的價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 劉甫庚，陳起航，周誠(chéng)，等.肺孤立性小結(jié)節(jié)的HRCT［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18（10）：10.

［2］ 鐘殿勝綜述，朱元鈺、嚴(yán)洪珍審核.高分辯CT在肺部間質(zhì)性疾病中的應(yīng)用及其進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)?呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，1994，14（4）：170.

［3］ 王健.肺纖維化的實(shí)驗(yàn)研究及HRCT［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué).臨床放射學(xué)分冊(cè)，1998.

［4］ 潘紀(jì)戎，陳起航，劉甫庚，等.肺部高分辨率CT［M］.北京：中國(guó)紡織出版社，1994.

［5］ 張燕群.深分葉征在周圍型小肺癌CT診斷中的價(jià)值：附40例分析［J］.中華放射學(xué)雜志，1992，26（2）：154-156.

［6］ 肖湘生，董偉華.肺癌腫塊分葉狀形態(tài)的病理基礎(chǔ)-病理與X線對(duì)照研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，1999，7（1）：16-18.

（責(zé)任編輯：陳涌濤）