基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥分析及干預(yù)

陳介權(quán)

【摘要】 近年來,隨著臨床用藥品種不斷增多,臨床醫(yī)生在選擇藥物時,難免會出現(xiàn)一些不合理用藥現(xiàn)象。相關(guān)研究報告指出,不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要?dú)⑹种弧?jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)一份調(diào)查資料表明:全球每年約有近1/3的患者死于不合理用藥,而非疾病本身。其中,用藥品種最多、最不合理的首推抗生素,特別在基層醫(yī)院由于衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入不足,造成以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象更為普遍和嚴(yán)重;由于藥物的大量使用,導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象不斷增多.?不合理用藥已成為當(dāng)前我國迫切需要解決的問題。

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);不合理用藥;簡要分析;干預(yù)

[中圖分類號] R954[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)12-191-02

藥品,在防病治病中的作用十分重要。臨床上藥品的不合理使用,導(dǎo)致由藥物引起的各種疾病的發(fā)病率正逐年上升。基層醫(yī)療單位主要由于衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入的不足,造成以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象十分明顯,導(dǎo)致不合理用藥的現(xiàn)象很遍,要提高醫(yī)療質(zhì)量,充分發(fā)揮藥物療效,減輕藥物的毒副作用,防止藥物源性疾病,避免藥物濫用;錯用,積極開展合理用藥?，F(xiàn)就臨床中一些不合理用藥的現(xiàn)象作一簡析,并提出一些干預(yù)措施,尋求改善和治理方法,以提高藥物在臨床上的合理應(yīng)用.

1臨床不合理用藥的現(xiàn)象

1.1濫用或盲目應(yīng)用抗生素

1.1.1無指征的治療用藥 這類不合理用藥主要表現(xiàn)在普通感冒、水痘、帶狀皰疹、病毒性肝炎等病毒性感染者,在未合并細(xì)菌感染,無應(yīng)用抗生素的指征下用藥。抗生素不能控制病毒感染,對于肝功能障礙患者反而增加肝臟負(fù)擔(dān)。

1.1.2對藥物知識了解不全面,選藥不合理,沒有根據(jù)患者的具體情況與藥物的適應(yīng)癥正確選用藥物。如:治療新生兒臍炎選用第三代頭孢菌素,一般新生兒臍炎輕者選用阿莫西林干糖漿沖服,嚴(yán)重者選用氨芐西林或哌拉西林靜滴,不合理選用第三代頭孢菌素,不僅殺傷非致病菌,且使細(xì)菌為了適應(yīng)環(huán)境而產(chǎn)生耐藥性蔓延。

1.1.3孕婦普通感冒使用利巴韋林等抗病毒藥,抗病毒藥具有胎盤毒性,使用這些禁忌藥物有可能導(dǎo)致致畸、致殘等情況出現(xiàn)。

1.1.4肝腎功能不全使用禁忌藥物 如肝功能不全者使用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、解熱鎮(zhèn)痛藥類(阿司匹林、消炎痛等)、抗憂郁藥類(阿米替林)、口服降血糖藥類(優(yōu)降糖、降糖靈等)、鎮(zhèn)靜催眠藥(安定)以及使用腎毒性較大的第一代頭孢菌素類,在這個問題上現(xiàn)象比較突出。

1.1.5喹諾酮類藥物均具有軟骨毒素,能夠損壞屬于發(fā)育階段兒童的關(guān)節(jié)軟骨,喹諾酮類藥物在使用上,對于年齡上的劃分沒有完全明確,使用說明書上以18歲為界,但處于這種藥學(xué)界上的模糊概念上,建議在18歲左右應(yīng)盡量避免使用。

1.1.6對于配伍輸液選擇不合理 靜脈滴注紅霉素(先用注射用水溶解后加入生理鹽水)和β-內(nèi)酰胺抗生素宜用生理鹽水(pH值4.7-7.0),而在pH值<4.5的5%或10%的葡萄糖,糖鹽水(pH值為3.2~5.5)中易被催化分解。同時,在溶媒的選擇上,根據(jù)不同類的藥物,也有差別,對于β-內(nèi)酰胺抗菌藥一般溶媒在100 ml為宜,因為它屬于速效殺菌劑,為時間依賴性,快速、多次使其細(xì)菌在有效的時間內(nèi)被殺死。但大環(huán)內(nèi)酯類如:紅霉素、阿奇霉素以及氨基甙類抗生素,屬于濃度依賴性,殺菌或抑菌的效果取決于其濃度,這就要求其藥物在很短時間內(nèi)達(dá)到體內(nèi)殺菌或抑菌濃度,所以1次/d的足量給藥是其最佳給藥方式,臨床上在其給藥方式的選擇上有許多是不令人滿意的。經(jīng)驗性的給藥方式已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前臨床藥學(xué)的發(fā)展,對于藥物的配伍上,不嚴(yán)格遵守其說明書,操作不規(guī)范,從而引起一些疑似藥物不良反應(yīng)的癥狀,如熱原反應(yīng)從而增加了藥學(xué)工作者對藥物的正確判斷。

1.1.7不恰當(dāng)?shù)穆?lián)用 速效殺菌藥物與速效抑菌藥聯(lián)用,如β-內(nèi)酰胺抗生素+大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥,β-內(nèi)酰胺抗生素屬繁殖期殺菌藥,作用機(jī)制在于干擾細(xì)菌粘肽的合成,使細(xì)菌細(xì)胞壁缺失,細(xì)胞液泄出而死亡,對繁殖期的細(xì)菌有強(qiáng)大的殺菌作用,而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氯霉素、林可霉素,為速效抑菌藥,抑制細(xì)菌蛋白的合成,使細(xì)菌由繁殖期進(jìn)入靜止期,從而減弱β-內(nèi)酰胺抗生素的殺菌作用,但近來有報道,β-內(nèi)酰胺抗生素+大環(huán)內(nèi)酯二者在治療非典型肺炎上有明顯的作用,但這是特例,而且如果確實要聯(lián)用,首先使用殺菌藥,然后使用抑菌藥,即在輸液的前后順序上要注意。

1.1.8同一類的藥物聯(lián)用 主要表現(xiàn)在同類抗生素;同類抗高血壓藥物;解熱鎮(zhèn)痛藥。同類藥物血栓通、血塞通、紅花、丹紅、丹參、冠心寧、銀杏達(dá)莫等兩種以上的藥物聯(lián)用,有可能導(dǎo)致出血,因此,臨床可根據(jù)情況選擇一種最多兩種進(jìn)行治療重復(fù)用藥? 胃舒平與顛茄合用,胃舒平是含有顛茄的復(fù)方制劑,合用沒有必要。 牛黃解毒片與黃連上清丸合用,這兩種都屬于清熱瀉火類藥,均含大黃成分,合用后容易造成腹瀉、惡心。 強(qiáng)力銀翹片與速效傷風(fēng)膠囊合用,這兩種藥屬于治療傷風(fēng)感冒藥,分別含有撲熱息痛成分,合用后劑量加大,容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。

1.1.9特殊人群用藥應(yīng)個體化(兒童、老人、肝腎功能不全、孕婦),老年人一般用藥在成人的2/3~3/4為宜,兒童則應(yīng)根據(jù)體重、體表面積使用(后者更準(zhǔn)確),如:甲鈷胺片3次/d,一次20 mg,而甲鈷胺每片0.5 mg,以此來服用,一次則要使用40片,完全超出劑量,這正是醫(yī)生對藥物劑量、規(guī)格的不熟悉的結(jié)果。劑量偏小如:阿莫西林膠囊,成人3次/d,一次0.25 g,藥物濃度達(dá)不到有效血藥濃度,從而起不到治療的效果。

1.1.10處方書寫不規(guī)范 處方不規(guī)范增加了調(diào)配與制劑的難度。比如:地巴唑與他巴唑,腎上腺素注射液與腎上腺色棕注射液,在字體上相差不大,但如果醫(yī)生在大意的情況下,少寫或多寫一字,就是大相徑庭的問題,類似的還有:頭孢噻肟與頭孢噻吩,頭孢克洛與頭孢克肟。另外處方中出現(xiàn)商品名,處方亂寫亂劃,不寫診斷,麻醉、精神藥品不用專用處方等很多不符合特殊藥品使用規(guī)定的地方,這就要求調(diào)配更加仔細(xì),更加有專業(yè)水平,從而適應(yīng)其發(fā)展。

1.1.11用法不合理 ①服藥時間不合理。促進(jìn)胃排空的藥物如胃復(fù)安、嗎丁啉及西沙必利等在餐前30min服用,待進(jìn)食時,藥效恰好到達(dá)高峰,使整個上消化道在藥物的疏通下能正常運(yùn)轉(zhuǎn);抗膽堿能藥物如阿托品、普魯苯辛等服藥時間最好在餐前15～30min左右,用量應(yīng)以剛能引起口干為度,如普魯苯辛每日3次,每次1片;潰瘍隔離劑如果膠鉍等宜在餐前30min和睡前服用;抗胃泌素藥如丙谷胺等宜在餐前15min服用。H2受體拮抗劑,如雷尼替丁、西咪替丁等,需餐時服用。

某些藥物如:頭孢氨芐、頭孢拉定、羅紅霉素、阿奇霉素等,還有部份降血糖藥的吸收受胃內(nèi)容物的影響,餐后服用使其吸收減少,血藥濃度降低,故在餐前服用;②給藥次數(shù)不合理。如:羅紅霉素0.15 g,3次/d,但口服T1/2為8.4~15.5 h,故應(yīng)為成人一次0.15 g,2次/d;氨氯地平5 mg,3次/d,因氨氯地平屬于長效鈣離子拮抗劑,故只需5 mg,qd。

1.2其他方面不合理用藥

不分時間服藥由于疾病的種類、用藥的目的、藥物的性質(zhì)和作用等有很大的差別,要想取得理想的藥效,服藥的時間也是很重要的。這是因為人體的生理、病理變化由于各藥的生物利用度、血液濃度、代謝和排泄速度不同,所以合理掌握用藥時間,是成功治療疾病和減少藥物不良反應(yīng)的關(guān)鍵。臨床本應(yīng)在餐前服用的藥物,但實際

很少在醫(yī)囑上見有交待。等等.

2干預(yù)

針對以上不合理用藥的原因,我院成立由院長任組長,高學(xué)歷,高職稱的醫(yī)生,藥師組成的不合理用藥監(jiān)督小組,定期開會,組織學(xué)習(xí)國內(nèi)外最新的合理用藥方面的知識,定期抽查門診處方和住院病歷及時分析發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,加強(qiáng)衛(wèi)技人員的思想職業(yè)道德教育,加強(qiáng)工作責(zé)任心,藥師認(rèn)真審核,調(diào)配每張?zhí)幏?細(xì)致耐心的指導(dǎo)病人使用藥品,護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各項操作常規(guī)和查對制度,杜絕差錯.醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行抗生素的使用原則? 掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證以及藥物配伍禁忌,根據(jù)藥物敏感試驗(對一些個例在二級醫(yī)院做培養(yǎng))選擇敏感的、副作用小的抗生素;掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用。使用過程中,注意檢測其耐藥性的變化,密切觀察菌群失調(diào)的先兆。

3討論

不合理用藥的現(xiàn)象在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常的普遍,主要由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高,尤其在西部欠發(fā)達(dá)地區(qū),由此造成的后果也是非常嚴(yán)重的,我們希望廣大的醫(yī)務(wù)工作者要克服一切困難,不斷地加強(qiáng)自我的學(xué)習(xí),積極參加繼續(xù)教育,不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì),使這種現(xiàn)象盡可能的減少乃至杜絕,減輕患者不適;我們也希望加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入,使之盡可能的福利化,減少不合理用藥的發(fā)生.

【參考文獻(xiàn)】

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(收稿日期2009-10-04)