經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療114例高危前列腺增生癥

黃穎川 何昌孝

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)治療高危前列腺增生癥(BPH)的臨床效果和安全性。方法 回顧性分析我院 2006年6月-2009 年3月采用 T UVP治療114例高危BPH患者臨床資料。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間30-130min,平均54min,4例出現(xiàn)尿道前列腺電切綜合征的早期癥狀,均予以及時(shí)糾正,全部患者均安全渡過圍手術(shù)期。隨訪3-10個(gè)月,113例排尿功能恢復(fù)良好,與術(shù)前比較國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均下降21.4分;生活質(zhì)量評分(QOL)平均下降4.3分,剩余尿量平均下降72.5ml。1例發(fā)生壓力性尿失禁,經(jīng)保守治療后治愈。結(jié)論 經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)具有安全性高、出血少,手術(shù)時(shí)間短,并發(fā)癥少,療效確切的優(yōu)點(diǎn),對于高危BPH患者行 TUVP術(shù)是一種有效而安全的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 前列腺增生;高危病人;經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)

[中圖分類號] R697+.32[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)12-017-03

2006年6月-2009年3月,我院應(yīng)用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù) (Transurethral vaporization electro-prostatectomy-hyperplasia,TUVP)治療前列腺增生癥(benign prostate hyperplasia,BPH)若干例,其中高危、高齡BPH114例,術(shù)前認(rèn)真評估患者實(shí)際病情和手術(shù)危險(xiǎn)性,并注重圍手術(shù)期治療,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組 114 例,年齡 63-83 歲,平均 75 歲,其根據(jù)國際前列腺癥狀評分表(IPSS)評分在 30-35 分,反復(fù)出現(xiàn)尿潴留34 例,合并腎功能損害10例,膀胱結(jié)石12例,血尿34例,殘余尿≥50 ml75 例,同時(shí)患有高血壓病 53 例,糖尿病48 例,冠心病 20 例,慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病 35 例,既往有腦血管意外5例。合并上述兩種疾病的21例,3種疾病的6例。均行國際前列腺癥狀評分(IPSS)測定,剩余尿量(RUV)、生活質(zhì)量評分(QOL)測定,根據(jù)B超測定值計(jì)算前列腺質(zhì)量[1]=R1(cm)×R2(cm)×R3(cm)×0.52×1.05,為26-186g。<30g為Ⅰ度2例;30-50g為Ⅱ度26例;>50g為Ⅲ度16例。術(shù)前IPSS平均32.6分;QOL平均5.8分,RUV平均為88.6ml。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

除了手術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、PSA、心電圖、胸片等檢查外,根據(jù)病人病情選做心臟彩超、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心肌酶譜、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、肺功能測定、血?dú)夥治?術(shù)前患者常規(guī)口服非那雄胺,注射維生素 K1。

1.3手術(shù)方法

本組患者均采用低位硬膜外麻醉,取截石位,不行膀胱造瘺術(shù),如尿道口狹窄先行擴(kuò)張或切開;電切鏡置入成功后,先觀察膀胱,輸尿管開口,膀胱頸后尿道,了解前列腺大小,確定精阜標(biāo)志,5%甘露醇注射液作為連續(xù)洗液,用環(huán)狀汽化電極,電切功率 240-280 W,電凝功率 60-80W,從膀胱頸 6點(diǎn)處電割中葉,再分別向兩側(cè)汽化切割直至顯露前列腺外包膜,切割不超過前列腺尖部,以免損傷尿道外擴(kuò)約肌,如膀胱頸后唇高,在 5點(diǎn)、7點(diǎn)切開纖維環(huán),使后唇位置正常,徹底止血,術(shù)畢用 Ellik沖凈膀胱內(nèi)積血和前列腺碎塊。術(shù)中吊桶高度不超過60cm,沖洗出口接負(fù)壓吸引,減少膀胱張力。手術(shù)時(shí)間超過40 min時(shí),常規(guī)靜脈推注速尿 10-20mg以防水中毒,術(shù)后置三腔氣囊導(dǎo)尿管,接生理鹽水持續(xù)點(diǎn)滴沖洗膀胱,1-2d后患者尿色變清停止沖洗,下床活動(dòng),術(shù)后5-7 d拔除尿管,排尿通暢。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn),應(yīng)用SPSS10.0軟件統(tǒng)計(jì)處理。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30-130min,平均54min,4例出現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS)的早期癥狀,均予以及時(shí)糾正,全部患者均安全度過圍手術(shù)期,無死亡病例。隨訪3-10個(gè)月,3例因術(shù)前留置導(dǎo)尿管4d-3個(gè)月,出現(xiàn)尿路感染;3例術(shù)后 24 h出血;1例發(fā)生壓力性尿失禁,經(jīng)保守治療后治愈。本組114例排尿功能恢復(fù)良好,由術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)由術(shù)前平均32.6分下降至術(shù)后11.2分,QOL由術(shù)前平均5.8分下降至術(shù)后1.5分,術(shù)前平均剩余尿量88.6ml下降至16.1ml。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,IPSS、QOL、RUV術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

良性前列腺增生是老年男性常見疾病,前列腺隨著年齡的增長其體積逐漸增大,而移行區(qū)擴(kuò)大的程度較前列腺總體積更明顯[1],5α還原酶抑制劑以及α受體阻滯劑的出現(xiàn),能夠改善患者的LU TS癥狀,延緩了尿潴留等泌尿系終末危險(xiǎn)事件的發(fā)生,使患者采取手術(shù)時(shí)間推后,對于老年人來說,隨著年齡的增長,身體各器官處于衰退狀態(tài),而飲食結(jié)構(gòu)及環(huán)境因素影響,使得心腦血管病的發(fā)病率也日益增多。對于前列腺增生伴隨心腦血管疾病患者來說,麻醉和手術(shù)的耐受性差,一旦發(fā)生較大血流動(dòng)力學(xué)變化,機(jī)體便不能有效的代償,增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。所以只有對危險(xiǎn)性充分估計(jì),及時(shí)在圍手術(shù)期采取措施,才能減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)的安全性及成功率[2]。

對于前列腺增生的治療目前有開放性手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)、經(jīng)尿道前列腺行等離子體電切術(shù)(TUPKVP)以及經(jīng)尿道前列腺激光治療等。TUVP是在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù),經(jīng)過數(shù)十年國內(nèi)外大量臨床驗(yàn)證,TURP已被國際衛(wèi)生組織定為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。然而,與 T URP相關(guān)的兩種并發(fā)癥即出血和TURS,嚴(yán)重影響了其在臨床的廣泛應(yīng)用。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,TUVP成為治療 BPH的新方法,它能迅速切除增生的前列腺組織,有效解除膀胱頸口梗阻,治療效果與開放前列腺切除術(shù)和 TURP相近[3]。同時(shí),它具有出血少,手術(shù)時(shí)間短,極少發(fā)生 TURS,對心血管功能影響小,手術(shù)適應(yīng)證相對較寬等特點(diǎn)[4]。TUVP通過提高高頻電流發(fā)生器的功率和改變切割電極的形態(tài),取得了比 TURP更高的切除效率,具有切割、汽化雙重作用,能快速汽化切割組織,可在創(chuàng)面下形成具有屏障作用的脫水組織帶,凝固層厚度 2-3 mm,止血效果好,減少了TURS的發(fā)生[5]。TUVP繼發(fā)性出血一般發(fā)生在術(shù)后 2-4周。出血原因與 BPH患者常常并存心、肺、 腦、腎等重要臟器疾病:如高血壓、糖尿病、肝功能疾病、血小板減少等有關(guān)。另外術(shù)中止血不夠徹底,腺體未切至包膜,腺體殘留,容易造成尿流不暢,膀胱頸痙攣,從而引起前列腺窩出血[6]。電凝結(jié)痂易脫落出血,本組 3例術(shù)后 24 h出血主要是因前列腺窩創(chuàng)面結(jié)痂脫落出血。

高危BPH患者,常并存心、肺、腦、腎等重要臟器疾病,保守治療效果差,如圍術(shù)期得不到很好處理,可危及手術(shù)安全,對高危 BPH患者,并存疾病的處理應(yīng)綜合考慮。在生命安全第一的原則下全面分析,分清主次,明確治療的先后順序,因高危患者都有不同程度的動(dòng)脈硬化和重要器官功能不全,易發(fā)生TURS和術(shù)中、術(shù)后出血,所以術(shù)前應(yīng)系統(tǒng)檢查并治療,身體能耐受手術(shù)時(shí),才可行TUVP。手術(shù)前,除了常規(guī)檢查外,根據(jù)病人病情選做心臟彩超、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、 心肌酶譜、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、24小時(shí)肺功能測定、血?dú)夥治?對病人進(jìn)行全面系統(tǒng)的評估,改善患者一般情況,對心肺部疾病及心肺儲備功能要正確的估計(jì)和處理。有慢性咳嗽、肺部感染者,術(shù)前應(yīng)給予抗生素治療,對于PO2<8 kPa,PCO2>6.7 kPa 的患者應(yīng)給予低流量吸氧,如能改善者可以行手術(shù)[7];對高血壓患者將其血壓控制在 120-140/80-90 mmHg,糖尿病患者通過胰島素將其空腹血糖控制在6.7mmol/L,餐后 2 小時(shí)血糖控制在 9mmol/L 以內(nèi),冠心病患者,心功能 3 級以上者,術(shù)前可以口服硝酸酯類藥物,改善冠狀動(dòng)脈循環(huán),使心肌的血氧增加,減少回心血量,降低前負(fù)荷與室壁張力,減少心肌耗氧量;對于近期有心腦血管意外的,可以待病情穩(wěn)定6個(gè)月以上,再行手術(shù)。術(shù)前口服非那雄胺、 注射維生素 K1 ,可減少術(shù)中出血[8]。為預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血及T URS發(fā)生,術(shù)前 3周常規(guī)口服保列治,選擇有效抗生素,防止前列腺窩感染。手術(shù)中,沖洗液壓力不宜超過 60cm(沖洗液平面到患者腋中線高度),動(dòng)作要快,如腺體≤60g,應(yīng)盡可能切除干凈,對于前列腺>60g,患者年齡>80歲,估計(jì)手術(shù)時(shí)間過長者,不應(yīng)過份追求切除徹底,只需切除中葉,切除兩側(cè)壓迫尿道的前列腺組織,使前列腺部尿道形成一個(gè)較寬大橢圓形通道即可,這樣即可縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),也可收到良好的手術(shù)效果。止血要充分,減少血液動(dòng)力學(xué)的改變,術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測血壓、 血糖的波動(dòng)情況,監(jiān)測動(dòng)態(tài)心電圖情況,一旦出現(xiàn)生命體征的不穩(wěn)定,立即終止手術(shù),處理相應(yīng)的并發(fā)癥,術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵,可緩解疼痛,防治膀胱痙攣,避免患者躁動(dòng),引起或加重出血。

總而言之,在對待高危前列腺增生癥患者時(shí),要盡可能完善術(shù)前檢查,進(jìn)行全面系統(tǒng)的評估,糾正功能,提高患者耐受手術(shù)的能力,行 TUVP術(shù)是一種有效而安全的治療方法。

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(收稿日期2009-11-18)