創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的認知功能缺陷與執(zhí)行控制

陳文鋒　禤宇明　劉燁　傅小蘭　付秋芳

摘要：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者通常伴隨著明顯的認知功能損傷，例如，存在注意保持缺陷，對與創(chuàng)傷相關(guān)的信息表現(xiàn)出更多的注意偏向和應(yīng)激反應(yīng)；并存在對創(chuàng)傷信息的記憶偏向，在陳述性記憶和自傳體記憶中表現(xiàn)出一定的缺陷。近年的研究積累了更多類似的證據(jù)，表明PTSD的認知損傷可能與執(zhí)行功能缺陷密切相關(guān)，但這一解釋是否正確仍有待進一步的研究。本綜述對5·12汶川大地震后長期的心理干預(yù)工作，尤其是認知功能損傷人群的篩選、恢復(fù)以及相關(guān)科學(xué)研究具有現(xiàn)實意義和理論啟發(fā)作用。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；執(zhí)行功能；認知功能

分類號：B842；R395

5·12汶川大地震后，留給廣大心理學(xué)工作者的艱巨任務(wù)之一是災(zāi)后心理的長期干預(yù)工作。大災(zāi)難的經(jīng)歷者、救援者通常是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的易感人群(或一定程度上表現(xiàn)出類似癥狀)。經(jīng)歷過自然災(zāi)難中的幸存者中出現(xiàn)PTSD癥狀的比例約為15％至30％，汶川大地震造成如此大的災(zāi)難，恐怕這一比例會更高，尤其是其中的青少年。但同時我們應(yīng)該看到，更多的自然災(zāi)難幸存者沒有表現(xiàn)出FFSD。因此，如果能夠找到什么因素決定了創(chuàng)傷經(jīng)歷者會表現(xiàn)出PTSD，將是一件非常有意義的工作。

越來越多的PTSD研究關(guān)注PTSD的基本認知基礎(chǔ)和神經(jīng)機制，因為PTSD患者通常伴隨著明顯的認知功能損傷。例如，PTSD患者存在注意保持缺陷；對與創(chuàng)傷相關(guān)的信息表現(xiàn)出更多的注意偏向和應(yīng)激反應(yīng)：并存在對創(chuàng)傷信息的記憶偏向，在陳述性記憶和自傳體記憶中表現(xiàn)出一定的缺陷。本文首先對PTSD患者的認知功能損傷進行總結(jié)，并簡要介紹了測量認知損傷所用的方法，最后探討了這些認知缺陷背后的可能的共同機制，希望能為5·12汶川大地震災(zāi)后心理干預(yù)和重建工作，尤其是認知功能損傷人群的篩查、恢復(fù)工作及其相關(guān)科學(xué)研究提供一定的理論指導(dǎo)作用。

1PTSD對注意功能的損傷

注意功能一直被認為是基本認知功能之一。已有研究從不同角度測查了PTSD患者的注意功能。

Mirsky等人(1991)提出注意包含四個成分：1)集中一執(zhí)行：集中于特定的環(huán)境線索并采取相應(yīng)反應(yīng)：2)保持：一段時間內(nèi)將集中注意或警覺保持在最優(yōu)水平：3)轉(zhuǎn)移：以自適應(yīng)的方式改變注意焦點的能力：4)編碼：對序列信息進行登記、回憶以及心理操縱的能力。用波斯尼亞PTSD老兵作為被試，探討PTSD對Mirsky等人(1991)界定的注意的四個成分的影響。他們用字母標記任務(wù)和Shoop任務(wù)來測量“集中一執(zhí)行”功能；用連續(xù)執(zhí)行測驗的AX范式(在快速呈現(xiàn)的序列字母中檢測A之后的x)來測量“保持”功能，用威斯康辛卡片排序任務(wù)來測查“轉(zhuǎn)移”功能；用WAIS-R的數(shù)字廣度和算術(shù)成績來衡量“編碼”功能。結(jié)果表明波斯尼

PTSD老兵的WAIS-R算術(shù)成績較差，在CPT任務(wù)中表現(xiàn)出更多的虛報錯誤，因此，該研究發(fā)現(xiàn)PTSD對注意的編碼和保持功能都有損傷。Vasteding等人(2002)后續(xù)的研究基本重復(fù)了上述研究結(jié)果。

Koso和Hansen(2006)用SART任務(wù)檢查了20名波斯尼亞PTSD老兵的注意功能。SART任務(wù)中，225個1至9的數(shù)字隨機出現(xiàn)在屏幕中央，每個數(shù)字呈現(xiàn)250ms，數(shù)字的大小有變化。被試任務(wù)是對所有3以外的數(shù)字做按鍵反應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與控制組相比，SART任務(wù)中PTSD老兵在反應(yīng)速度上并不遜色，但漏報錯誤和虛報錯誤都顯著增多。

Leskin和White(2007)利用根據(jù)注意網(wǎng)絡(luò)理論發(fā)展出來的ANT范式測查了19名PTSD大學(xué)生，發(fā)現(xiàn)PTSD大學(xué)生表現(xiàn)出執(zhí)行控制損傷。注意網(wǎng)絡(luò)理論認為存在三個在功能上相對獨立的注意網(wǎng)絡(luò)：警覺、定向和執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)。ANT測驗中，屏幕中央先呈現(xiàn)注視點，然后呈現(xiàn)線索，最后是目標箭頭。被試任務(wù)是判斷目標箭頭是向左還是向右。線索類型分為無線索、中央線索(出現(xiàn)在屏幕中央)、雙線索(在目標位置的上方和下方同時出現(xiàn)線索，因此線索不能提示目標位置)和空間線索(線索在目標位置的上方或下方出現(xiàn)，預(yù)示目標的位置)。目標箭頭(中間的箭頭)分一致的(如→→→→→)和不一致的(←←→←)兩種。無線索條件下的反應(yīng)時減去雙線索條件下的反應(yīng)時即為“警覺”分數(shù)：用空間線索條件下的反應(yīng)時減去中央線索條件下的反應(yīng)時，可得到“定向”分數(shù)；而用不一致條件下的反應(yīng)時減去一致條件下的反應(yīng)時，可得到“執(zhí)行控制”分數(shù)。Loskin和White(2007)發(fā)現(xiàn)，PTSD組和控制組在警覺和定向分數(shù)上沒有差異，但PTSD組的執(zhí)行控制分數(shù)顯著高于控制組。進一步分析發(fā)現(xiàn)，PTSD組在不一致條件下的反應(yīng)顯著慢于控制組，而在一致條件下則兩者沒有區(qū)別。這一結(jié)果表明PTSD患者在抑制無關(guān)信息或干擾信息的能力上有特異性損傷。

Shucard等人(2008)在視聽兩種刺激呈現(xiàn)模態(tài)下，記錄了23名PTSD越戰(zhàn)老兵與13名控制組被試在CPT任務(wù)AX范式下的ERP腦電。行為數(shù)據(jù)結(jié)果僅發(fā)現(xiàn)PTSD組在聽覺呈現(xiàn)的CPT任務(wù)中正確率顯著低于控制組。但ERP的數(shù)據(jù)表明，對Go(A后的x)和NoGo(其他x)刺激，兩組人在N2和P3波幅上沒有差別；但是對于兩種模態(tài)的NoGo刺激，PTSD組的P3潛伏期更長；對于無關(guān)的非目標刺激，PTSD組的P3波幅更大：P3波幅和潛伏期與PTSD量表的高喚醒和再體驗分數(shù)有顯著相關(guān)。Shucard等人認為，這一結(jié)果表明PTSD的注意問題在于當需要抑制反應(yīng)時中央處理緩慢，不能過濾無關(guān)信息。該研究也說明PTSD的注意損傷不只局限于與創(chuàng)傷相關(guān)的信息。

2PTSD的注意偏向

在對PTSD患者的心理病理學(xué)研究中，認知模型理論認為病人對創(chuàng)傷性信息的注意偏向?qū)е虏⒕S持了PTSD等障礙。有些研究也表明，PTSD患者對與創(chuàng)傷事件相關(guān)的信息表現(xiàn)出注意偏向。

以往已有不少采用Stroop變式的研究發(fā)現(xiàn)，PTSD患者比創(chuàng)傷后無PTSD者和控制組對創(chuàng)傷事件相關(guān)的詞語表現(xiàn)出更多的注意。這里我們舉一個比較新的研究作為例子。Constan等人(2004)的研究中，PTSD被試的任務(wù)是盡可能既快又準地對序列呈現(xiàn)在計算機屏幕中央的詞的顏色進行命名。該Stroop變式中使用了三類詞：社會威脅詞、戰(zhàn)爭威脅詞、中性詞。社會威脅詞包括無能、愚蠢、失敗、無用、孤獨、錯誤、幼稚、侮辱等；戰(zhàn)爭威脅詞包括裝尸貸、死亡、工兵、叢林、伏擊、子彈等；中性詞包括一些家庭用品，如微波爐、地毯、椅子、鏡子、冰箱、桌子、臺燈、窗簾等。在Stroop任務(wù)之前分別以普通大學(xué)生被試和PTSD被試對這3類詞所引起的緊張程度進行評判。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩類被試均認為杜會成脅詞和戰(zhàn)爭威脅詞引起的緊張感高于中性詞；但大學(xué)生被試評判兩類威脅詞的緊張感沒有差別，而PTSD被試評判戰(zhàn)爭威脅

詞引起的緊張感高于社會威脅詞。

在Strop任務(wù)之前，PTSD被試被告知他們在完成Stroop任務(wù)之后還有第二個任務(wù)要做。根據(jù)第二個任務(wù)的不同可以分成4個實驗條件，其一為“戰(zhàn)爭視頻威脅”條件，被試需要觀看一部關(guān)于越戰(zhàn)的記錄短片；其二為“演講威脅”條件，被試被告知需要做一個5分鐘的演講并錄像；其三為“獎勵”條件，被試被告知如果顏色命名速度特別快，則有額外獎勵：其四為“控制”條件。被試除Stroop任務(wù)外沒有得到其他指示。分析Stroop任務(wù)的反應(yīng)時結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有控制組和獎勵組的PTSD被試對社會威脅詞、戰(zhàn)爭威脅詞和中性詞這3類詞的顏色命名速度有顯著差異，命名威脅詞的速度慢而命名中性詞的速度快。這表明在“威脅”條件下注意偏向受到了抑制。

如果把命名戰(zhàn)爭威脅詞的反應(yīng)時減去命名中性詞的反應(yīng)時，那么就得到戰(zhàn)爭威脅詞的干擾分數(shù)指標。正的干擾分數(shù)越大表明注意偏向越大，而負的干擾分數(shù)則表明對威脅的回避。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，戰(zhàn)爭威脅詞的干擾分數(shù)在戰(zhàn)爭視頻威脅、演講威脅以及控制組條件下分別為14、18和119，表明戰(zhàn)爭視頻威脅條件下對戰(zhàn)爭威脅詞的注意偏向的抑制最大。類似地，可以算出社會威脅詞的干擾分數(shù)，在演講威脅、戰(zhàn)爭視頻威脅以及控制條件下分別為36、15和57，表明演講威脅條件下對社會威脅詞的注意偏向的抑制最大。Constans等人認為，對未來的威脅的應(yīng)激對當前的內(nèi)容直接相關(guān)的威脅信息的注意偏向有最大的抑制作用。

3PTSD的記憶損傷

記憶功能是基本認知功能之一，因此研究者們也從不同角度來測查IrrSD的這項能力，包括日常記憶、即時記憶、延時記憶、早期和近期的自傳體記憶等。

Koso和Hansen(2006)用Rivemead行為記憶測驗對20名波斯尼PTSD老兵的日常記憶功能進行了測查。Rivermead行為記憶測驗是對日常記憶問題的簡短測查，滿分是24分(表示記憶正常)，包含12個方面，即回憶名字、回憶隱藏的東西、回憶約會、圖片再認、即時回憶報紙上的文章、延時回憶報紙上的文章、面孔再認、即時回憶新路、延時回憶新路、傳遞消息以及方位。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PTSD組在Rivermead測驗的12個方面的記憶均顯著低于控制組。

Kleim和Ehlers(2008)對203名襲擊幸存者進行了跟蹤研究，檢查具體性自傳體回憶的缺失與抑郁、PTSD和特定恐懼癥之間的關(guān)系。創(chuàng)傷事件2周后，被試完成自傳體回憶測驗，2周和6個月后均進行臨床訪談。2周時有急性應(yīng)激障礙或抑郁的被試根據(jù)線索詞的自傳體回憶所提取的具體信息少于無此癥狀的被試；2周時具體性自傳體回憶的缺失能預(yù)測6個月后發(fā)展成為PTSD和深度抑郁。例如，如果線索詞為“度假”，PTSD提取“我記得去年我們?nèi)サ纤鼓針穲@的日子”這類的具體性回憶比較困難，而只能提取出“我小的時候每一次度假都覺得很享受”這類的一般性回憶。Moradi等(2008)以科索沃難民為被試也發(fā)現(xiàn)PTSD患者在AMT測驗中提取出來的具體性信息少于控制組。

Moradi等人(2008)還以自傳體回憶訪談測查了有PTSD的癌癥幸存者和控制組。AMI結(jié)構(gòu)化訪談測查3個階段的語義記憶：童年(如小學(xué)、老師、朋友的名字)，早期成年生活(如第一任雇主的名字)以及更近的事實(如最近的一次度假)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PTSD癌癥幸存者與控制組在最近事實的回憶沒有差異，但PTSD組對童年和早期成年生活的具體性記憶顯著差于控制組，而且記憶成績與PTSD癥狀的嚴重性存在顯著負相關(guān)。

4PTSD的其他認知功能損傷

除注意和記憶功能外，研究者們還測查了PTSD患者的其他功能，如反應(yīng)啟動和抑制能力、視覺掃描和認知靈活性等

Koso和Hansen(2006)用HSCT測驗檢查了20個波斯尼亞PTSD老兵的反應(yīng)啟動和抑制能力。HSCT測驗包括30個句子，主試大聲讀出這些句子但略去最后一個詞(如“我去電影院看電影”)。對啟動條件的15個句子，要求被試用合適的詞補全句子；而對抑制條件的15個句子，要求被試用一個完全無關(guān)的詞補全句子。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PTSD在啟動和抑制條件下均比控制組花費了更多時間，不僅言語反應(yīng)慢，而且難以抑制習(xí)慣化反應(yīng)。

Koso和Hanson(2006)還用連線測驗測查了波斯尼亞PTSD老兵視覺掃描和認知靈活性。連線測驗是紙筆任務(wù)，分A和B兩部分，每部分都需要被試將散布在紙上的25個圓畫線連起來。A部分的25個圓編號為1～25，被試需要按編號從小到大的順序畫線把圓都連起來；B部分的25個圓編號為1～13以及A－L，被試需要按升序以及數(shù)字字母交錯的方式(如1-A-2-B-3-C)畫線把圓連接起來。被試需要盡快完成任務(wù)，而且筆不能離開紙，完成任務(wù)的時間作為記錄指標。結(jié)果不管A還是B部分的連線任務(wù)中，PTSD都顯著地慢于控制組。

5PTSD的認知缺陷背后的機制

以上綜述了最近有關(guān)PTSD的認知功能缺陷的一些研究，主要是行為水平的研究。這些研究發(fā)現(xiàn)，與正常被試相比，PTSD患者在注意、記憶、反應(yīng)啟動和抑制能力、視覺掃描和認知靈活性等各個方面都存在缺陷。盡管這些研究結(jié)果與更早期的研究結(jié)果并不完全一致，但促使人們進一步思考PTSD的這些比較普遍的認知缺陷背后可能的共同機制。

有些學(xué)者明確提出了PTSD可能與執(zhí)行功能缺陷密切相關(guān)的觀點。“執(zhí)行功能”是源于注意和工作記憶領(lǐng)域的一個術(shù)語，但現(xiàn)在很多學(xué)者把它等同于“認知控制”，賦予了它更豐富的意義。Dalgleish等人(2007)認為執(zhí)行控制涵括了一類負責計劃、啟動、定序和監(jiān)控目標行為的認知過程。而Leskin和White(2007)則進一步指出，執(zhí)行功能是一類高級神經(jīng)認知功能的集合，包括選擇性注意、行為計劃、抑制、定勢轉(zhuǎn)換和信息操縱等。這個定義并未改變工作記憶執(zhí)行功能的內(nèi)涵，只是增加了其外延，把執(zhí)行功能看作是貫穿各個認知過程的基本能力。

Koso和Hansen(2006)認為，PTSD的認知功能缺陷背后的一種可能的機制是PTSD影響了高級的中央執(zhí)行控制功能，這個功能控制了記憶思維等認知系統(tǒng)。執(zhí)行控制水平的資源減少能夠解釋連線測驗和HSCT中較差的注意維持能力和言語工作記憶，以及反應(yīng)啟動和抑制。根據(jù)這種觀點，記憶缺陷可能主要源于編碼不足而不是記憶本身的缺陷。同樣，執(zhí)行控制水平的資源減少也能解釋PTSD患者的不同測驗得分的高相關(guān)。

已有的動物實驗發(fā)現(xiàn)多巴胺和ANT的執(zhí)行功能有關(guān)，而Leskin和White(2007)的研究發(fā)現(xiàn)PTSD癥狀的嚴重程度，即高警覺、再體驗和回避的程度與ANT測驗揭示的執(zhí)行功能缺陷之間顯著相關(guān)。因此Leskin和White(2007)認為，

PTSD患者的執(zhí)行功能可能有不明顯但特異性的損傷，并指出PTSD的癥狀可能與多巴胺功能的異常有關(guān)。

Dalgleish等人(2007)也提出具體性自傳體回憶的減少可能與執(zhí)行控制缺陷有關(guān)。Dalgleish等人(2007)認為根據(jù)線索詞提取記憶有兩個執(zhí)行控制需求。首先，在自傳體記憶庫中搜索特定記憶需要執(zhí)行功能來抑制無關(guān)的記憶。執(zhí)行功能缺陷可能導(dǎo)致錯誤地提取了一般性記憶。其次，搜索特定記憶可能需要從自傳體記憶的層級結(jié)構(gòu)的頂端(總結(jié)性的一般性的記憶)往底部搜索(具體性的事件記憶)。執(zhí)行功能缺陷可能導(dǎo)致搜索無法完成，而只能提取頂層的一般性的記憶。

綜上所述，目前的證據(jù)似乎支持PTSD認知功能缺陷源于執(zhí)行控制缺陷。但是，我們應(yīng)該看到這只是一種可能的解釋。例如，最近Dalgleish等人(2008)的一項研究中，要求被試完成反向的AMT測驗(AMT-R)，即要求他們根據(jù)線索詞提取一般性的記憶而避免提取具體性記憶。結(jié)果發(fā)現(xiàn)AMT-R中結(jié)果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激越強，AMT-R測驗中提取出的具體記憶就越少。因此認為該結(jié)果不支持他們之前的執(zhí)行控制假說，而支持情感調(diào)控說。

實際上現(xiàn)有研究尚不能澄清認知功能缺陷和PTSD的因果關(guān)系。PTSD與注意有關(guān)的癥狀可能來自注意和工作記憶缺陷，而且控制和消除創(chuàng)傷性干擾的能力可能依賴于這些執(zhí)行功能的整合。執(zhí)行控制能力的缺陷很可能是創(chuàng)傷性體驗后才發(fā)生的，正常的認知功能乃至神經(jīng)過程可能因為創(chuàng)傷體驗而引起異常。另一種可能是PTSD只在那些本就有執(zhí)行功能缺陷的個體身上發(fā)生，創(chuàng)傷應(yīng)激體驗對執(zhí)行功能的負荷超過了本就比較脆弱或易感的認知系統(tǒng)。例如，Crowell等人(2002)認為PSTD相關(guān)的認知功能損傷實際上可能反映了本就存在的認知功能個體差異。最近，Parslow和Jorm(2007)認為FFSD患者的癥狀體驗可能導(dǎo)致認知功能損傷，但其預(yù)先就存在的神經(jīng)認知功能缺陷可能是PTSD的易感因素，認知功能損傷不僅僅是PTSD癥狀的結(jié)果。

6結(jié)束語

根據(jù)本文的綜述，我們認為，理論上是否可以用統(tǒng)一的執(zhí)行功能缺陷理論來解釋PTSD的認知功能損傷還有待進一步的研究。但在現(xiàn)實意義上，從執(zhí)行功能出發(fā)，對于認知損傷人群的篩查和恢復(fù)，以及相關(guān)的科學(xué)研究都不失為一個很好的出發(fā)點，我們希望這對于5·12災(zāi)后的長期心理干預(yù)工作有積極的理論啟發(fā)意義。