急性冠脈綜合征患者ＳＴ－Ｔ改變與動脈彈性的相關性

盧佳佳　冷永群　宋曠蓉　葉　靜　彭亞飛

（武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022）お

摘 要：目的：探討急性冠脈綜合征（ACS）患者的體表心電圖ST-T改變與動脈彈性變化的關系。方法：將178例ACS患者根據(jù)心電圖分為ST段壓低≥1.0mV和ST段抬高≥1.0mV 兩組，并與230例正常人的心電圖及大、小動脈彈性指數(shù)相比較，分析ST-T段改變與大、小動脈彈性指數(shù)變化的相關性。結果：ACS患者較健康人C1、C2 值明顯降低（P<0.01）。ST段抬高的ACS患者其C1、C2值較ST段下移組明顯降低，統(tǒng)計學分析有顯著性差異（P<0.01）。結論：ACS患者C1、C2值下降程度與ST-T改變程度成正比，結合C1、C2的測定有助于提高ST-T診斷心肌缺血的特異性和敏感性。

關鍵詞：急性冠脈綜合征；心電圖；ST段；動脈彈性

中圖分類號：R541.4文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0097-03

近年來，臨床上對ACS的診斷和治療取得了長足的進步，心電圖在ACS的診斷中仍占有舉足輕重的地位，隨著冠脈造影的廣泛開展，越來越多的臨床實踐證實，許多有ST-T改變的患者冠脈造影正常。如何提高ST-T診斷ACS的敏感性和特異性，從而為臨床提供方便快捷可靠的診斷信息，一直以來是研究焦點。本篇對178例ACS患者的心電圖與大、小動脈彈性指數(shù)進行分析，探討ACS患者體表心電圖結合大、小動脈彈性指數(shù)預測心肌缺血的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料

選擇2006年10月-2008年10月在我院心內科住院的ACS患者178例作為觀察組（見表1），均有典型的心絞痛病史，心電圖V1~V4導聯(lián)T波倒置或ST-T段下移。入選標準：參照2002年ACC/AHA的標準^[1]。排除標準：年齡＜18歲，或＞85歲；合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者；體溫＞38℃和（或）合并任一系統(tǒng)嚴重感染者；嚴重肝、腎功能不全者；近期手術、外傷、妊娠者，冠狀動脈100％閉塞者；排除陳舊性心梗、束支傳導阻滯、心肌病、主動脈夾層、攜帶起搏器、肺梗死和肺栓塞等影響心電圖或ACS診斷的因素或疾??；以及橈動脈圖像分析過程中圖像及波形質量差的患者。

1.1.2 分組方法

（1）觀察組：A組（77例（43.26％））：ST段壓低≥1.0mV，均因不穩(wěn)定型心絞痛住院。B組（101例（56.74％））：ST段抬高≥1.0mV，患者心絞痛癥狀典型，臨床診斷心絞痛。

（2）對照組：選擇2007年10月-2008年10月在我院體檢科參加體檢的正常人群230例作為正常對照組（見表2）。

1.2 研究方法

1.2.1 心肌缺血的心電圖診斷

所有入選者均采用美國GE Marquette MAC-VU型心電圖儀采集12導聯(lián)同步心電圖，由同一位有經(jīng)驗的心電圖專業(yè)醫(yī)師測量并同步記錄，紙速25mm/s，以PR段為等電位線，以波起始部至波終末回到等電位線點為間期，在J點后80ms，測量ST段偏移程度，將每個導聯(lián)連續(xù)5個心動周期的均值作為測量值：ST段呈水平或下斜型壓低≥1.0mV，或ST段抬高≥1.0mV，持續(xù)0.08s以上。

1.2.2 動脈彈性指數(shù)測定

所有受試者為入院48h內的ACS患者，于檢查前禁用酒精、咖啡，并戒煙12h，測定前停用血管活性藥物24h，包括鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類和血管緊張素轉換酶抑制劑。試驗過程中室溫保持在22~25 ℃，在檢測前休息10min左右，測量肱動脈血壓。采用美國HDI公司生產的CV Profilor Do-2020型動脈彈性功能測定儀記錄橈動脈搏動波形舒張壓力曲線，測量動脈彈性功能^[2、3]。由同一位有經(jīng)驗的超聲心動圖專業(yè)醫(yī)生進行測量，選擇合適的氣囊同步測量左臂血壓，固定右臂，在右前臂的腕橫紋上方橈動脈搏動最強處固定探頭。調節(jié)探頭上的旋鈕得到滿意的脈搏波圖形以取最大的信號強度，記錄30s脈搏波后，測3個心動周期，每例患者檢測3次，每次相隔5 min，取3次檢測值的平均值，計算分析舒張期壓力及振蕩衰減，根據(jù)修正的人體Windkessel循環(huán)模型以及舒張期壓力和脈搏波形的理論公式［P（t）=A₁×exp（-A₂×t）+A₃×exp（-A₄×t）×cos（A₅×t+A₆）］計算出大動脈彈性指數(shù)（C1）和小動脈彈性指數(shù)（C2）。舒張期壓力的波形由兩部分組成：指數(shù)冪樣衰減曲線和附著在該曲線上的反射波震蕩曲線。儀器使用下列公式推導動脈彈性指數(shù)，其中P（t）是時間t時的舒張壓，公式的A₁exp-（A₂t）是呈指數(shù)冪衰減的壓力，公式的A₃exp-（A₄t）cos（A₅t+A₆）是動脈系統(tǒng)反射波壓力，代表了這條曲線上舒張早期的波動，反映動脈系統(tǒng)反射波的大小，這個算法能精確決定與舒張期曲線相對應的最合適的A₁值，其中A₂、A₄、A₅分別用來計算動脈彈性指數(shù)C1和C2，C1=2A₄［（A₂+A₄）2+A₅］/［RA₂（2A₄+A₂+A24+A25）］，C2=1/（2A₄+A₂）。前者指大動脈彈性，后者指小動脈彈性。

1.3 統(tǒng)計學分析

全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±ｓ）表示，行單因素方差分析（ANOVA），計數(shù)資料以百分率表示，采用χ²檢驗，將心電圖ST段改變作為動脈彈性功能變化的影響因素。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有極顯著性統(tǒng)計學意義。

2 結果

ACS患者與健康人正常對照組相比，其C1、C2 值明顯降低，P<0.01。ST段抬高的ACS患者其C1、C2值較ST段下移組明顯降低，統(tǒng)計學分析有顯著性差異，P<0.01。ST抬高的患者其C1、C2值明顯降低（見表3）。

3 討論

冠狀動脈硬化是全身動脈硬化的一部分，許多研究發(fā)現(xiàn)ACS患者多伴有動脈彈性異常，動脈彈性指動脈舒張功能，動脈彈性下降，可影響脈壓、心臟后負荷及冠狀動脈的灌注，從而增加ACS患者惡性事件的發(fā)生，已有研究提示動脈彈性功能減退已經(jīng)成為心血管的重要危險標記之一^[4]，動脈粥樣硬化是ACS的病理基礎，導致血管壁結構的病理改變，大動脈的彈性改變往往是長期的動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的結果，是血管病變后期的表現(xiàn)。靜息心電圖對急性心肌缺血發(fā)作有較高的診斷價值，當冠狀動脈存在供血不足時，心電圖可表現(xiàn)為非特異性ST-T改變^[5]，是目前診斷ACS心肌缺血最簡單、最常用的方法，且屬無創(chuàng)性，也為評估病情輕重程度、推斷冠脈受損情況、選擇診治手段以及預測預后提供重要線索。但是臨床上引起缺血性ST-T改變的原因很多，除了ACS，比較常見的疾病還包括高血壓、高血壓性心臟病、原發(fā)性心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性心臟病、心包炎、Ｘ綜合征、心臟神經(jīng)官能癥、電解質紊亂、腦心綜合征、心律失常等，體位改變、過度換氣等正常生理狀態(tài)和藥物影響也可出現(xiàn)ST-T改變。近年來隨著冠狀動脈造影的普遍開展，大量的循證醫(yī)學證據(jù)證明，臨床上可見大部分心電圖呈慢性ST-T改變的患者，其冠狀動脈造影是正常的，靜息心電圖檢出心肌缺血的陽性率較低，國內一般在50％～65％。國外文獻報道，脫離臨床和其它實驗室資料的ST-T改變，有70％是非特異性的，與臨床資料相結合時，這種非特異性可降至10％^[6]，利用心電圖診斷心肌缺血的準確性越來越受到臨床的質疑。同時ST-T改變也無法對動脈受損程度進行相對的量化評估，無法完成對療效、預后的準確性量化判斷。

大小動脈彈性指數(shù)C1和C2評價動脈彈性的優(yōu)勢已被國內外很多臨床研究和實驗證明^[7-9]。通過采用橈動脈脈搏波形分析儀檢測血管功能的方法可獲得2個指標。C1又稱容量順應性參數(shù)，反映大動脈順應性，該參數(shù)是指舒張期壓力呈指數(shù)樣衰減期間，動脈血流體積與壓力下降的比值，對衰老所致的血管結構變化特別敏感。C2又稱振蕩順應性參數(shù)，是指舒張期壓力呈指數(shù)衰減期間，血流振蕩體積與壓力變化的比值，反映小動脈順應性，對血管內皮功能的變化尤為敏感^[10]。C1、C2的測定可用于分析動脈彈性功能，但并不能完全反映心肌缺血的情況，因此，利用C1、C2判斷心肌缺血無特異性。

本研究采用DO-2020動脈功能測定儀檢測了178例ACS患者和230例正常對照者的動脈彈性變化，發(fā)現(xiàn)ST段改變程度較大的ACS患者其大、小動脈彈性指數(shù)C1、C2值下降明顯，與健康人群動脈彈性相比差異有非常顯著的統(tǒng)計學意義；研究還表明，ST段抬高的ACS患者其C1、C2值較ST段下移組明顯降低，經(jīng)統(tǒng)計學分析有顯著性差異，動脈彈性改變程度與ST段改變程度成正比。這說明心電圖表現(xiàn)為ST段抬高的患者，動脈彈性降低，內皮細胞受損程度嚴重，反映出動脈血管病變程度較高，可見ST-T所代表的動脈損害與大、小動脈彈性指數(shù)所反映的動脈彈性功能損害相一致。因此，進一步研究ST-T改變與大、小動脈彈性指數(shù)C1、C2變化的關系，利用C1、C2的測定來協(xié)助判斷ST-T改變診斷ACS的準確性，有助于方便快捷地指導臨床ACS的診治；如何結合C1、C2的測定以提高ST-T診斷心肌缺血的特異性和敏感性，有待于進一步的研究。

參考文獻：

［1］ BRAUNWALD E， ANTMAN EM， BEASLEY JW， et al. ACC/AHA guidelines update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction-2002： Summary article. Areport of the American college of cardiology American heart association task force on practice guideline （Committee on the management of patients with unstable angina） ［J］. Circulation， 2002，106（14）：1893-1990.

［2］ COHN J， FINKELSTEIN S， MC VEIGH G. Noninvasive pulse wave analysis for the early detection of the vascular disease. ［J］. Hypertension，1993，26（3）：503-508.

［3］ 動脈功能臨床研究協(xié)作組.中國健康人群動脈彈性功能參數(shù)研究［J］.中華心血管病雜志， 2003， 31（4）： 245- 249.

［4］ MEAUME S， RUDNICHI A， LYNCH A， et al. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular disease in subjects over 70 years old［J］. Hypertensioy， 2001，19（5）：871-877.

［5］ 黃宛.臨床心電圖學［M］．第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.

［6］ 郭繼鴻.慢性冠狀動脈供血不足心電圖概念的質疑［J］.心電學雜志，2003，22（2）：21-27.

［7］ FINKELSTEIN SM， COHU VR， CIHN JN. Arterial Vascular compliance responseto vasodilators by Fourier and pulse contour analysis［J］.Hypertension， 1988，12：380-387.

［8］ 動脈功能臨床研究協(xié)作組.中國健康人群動脈彈性功能參數(shù)研究［J］.中華心血管病雜志，2003，31（4）：245-249.

［9］ COHN JN. Arterial compliance to stratify cardiovascular risk： more precision in therapeutic decision making［J］.Am J Hypertens， 2001，14：258-263.

［10］ 孟曉敏，孫寧玲，喜楊.冠心病患者動脈彈性指數(shù)的特點研究.［J］.國際心血管病雜志，2008，35（3）： 181-183.

（責任編輯：陳涌濤）