慢性腎炎蛋白尿中醫(yī)證治淺議

王天鵬

（渦陽縣人民醫(yī)院，安徽 渦陽 233600）お

摘 要：慢性腎炎蛋白尿?qū)僦嗅t(yī)“水腫”、“尿濁”范疇，為臨床痼疾。其發(fā)病與肺脾腎三臟氣化失常及脾之升清、腎之封藏失司緊密相關(guān)。以仲景越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯、五苓散三方為基礎(chǔ)，重用黃芪，加用升清、益腎之品，并隨證加減治療本病，乃收標(biāo)本兼顧之效。

關(guān)鍵詞：慢性腎炎；蛋白尿；中醫(yī)藥療法

中圖分類號：R692.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0124-01

慢性腎炎蛋白尿乃臨床痼疾，因其發(fā)病多表現(xiàn)為頭面四肢乃至全身皆腫，小便混濁，故歸屬中醫(yī)之“水腫”，或隸屬“尿濁”。水腫始起，病邪初感，病位淺在，正氣未衰，治療上可宣泄疏利，獲效不難。唯其失治或治療不當(dāng)，延誤日久，正氣日損，只遺體重身腫，或腫雖不甚，變證迭出，尿蛋白時有時無，或多或少，欲徹底治愈，實屬不易^[1]。

對于水腫治法，自《黃帝內(nèi)經(jīng)?湯液醪醴論》垂“開鬼門，潔凈府”之大法以降，古來醫(yī)家，代有所創(chuàng)，今人更有如“逐水”、“健脾益氣”、“溫腎降濁”、“活血化瘀”等等諸法^[2-3]。毫無疑問，這些都從不同的角度豐富了本病的療法。然而也不能不看到臨床實踐中亦確有諸法用盡，仍難徹愈之病例，故其間必有未明之隱微。

人體水液運行賴肺脾腎之氣化，病理上一臟有病必累及它臟。曲盡其間道理者莫過于《景岳全書?腫脹篇》之論述：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”可見前人始終是將泛溢停蓄之水與肺脾腎三臟之氣化功能緊緊聯(lián)系在一起的。毋庸諱言，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普及之前，古人只能發(fā)現(xiàn)水腫與臟腑氣化失常的聯(lián)系，而不可能發(fā)現(xiàn)尿中的蛋白質(zhì)，因而也就不可能提出針對性的治療方法。

在中醫(yī)學(xué)的臟腑學(xué)說中，每一個臟腑都非單一的功能臟器，而是一個復(fù)雜的功能系統(tǒng)。以與水液代謝有關(guān)的脾腎為例：脾主運化、主升清。升清，在生理上是將水谷精微物質(zhì)上升與輸布。脾氣不升或下陷則可引起久泄脫肛或內(nèi)臟下垂等癥。腎主水主二陰，司開合，為胃之關(guān)及封藏之本。其病則開合無度，封藏失司而為失精、尿血、尿濁及帶下諸證。

可見前陰之失精、尿血、尿濁、帶下，后陰之濡泄、完谷不化、臟器下脫都與脾腎相關(guān)。就病理產(chǎn)物而言，尿蛋白與其同類，皆為水谷所化生之精微物質(zhì)，當(dāng)封藏于內(nèi)，上升輸布以充養(yǎng)全身。今不升而反泄，當(dāng)然亦與升清及封藏的失常有關(guān)。所以，古來已有發(fā)汗、利小便及其余諸法，只能是治療腎炎水腫的一個方面。而在消除水腫的同時恢復(fù)脾腎升清和封藏的正常，從而使蛋白物質(zhì)不再外泄，才是治愈本病的標(biāo)本兼顧之法。

在臨床中余對慢性腎炎有一定診療經(jīng)驗。對水腫明顯者多采用仲景所創(chuàng)越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯、五苓散三方相合，或三方齊下，或以某方為首，以祛泛溢停積之水。方中麻黃、桂枝、防己、石膏宣上，所謂治肺；黃芪、白術(shù)、茯苓等補中，所謂運脾；茯苓、豬苓、澤瀉之屬利下，可謂治腎也。此固為守經(jīng)方以上中下三焦同治之法。因肺為水之上源，具通調(diào)之功，宣肺即所謂開上，開上方可有益于中。脾主運化水濕，水濕充溢，則脾氣困乏，運化呆滯，助脾即所謂補土，方可有益于下。腎為主水之臟，主氣化，司開合，氣化不行，開合無度，必有清濁不分之患，必助陽化氣，方可有益于上。

補腎藥物甚繁，要在補與收兩方面，可適當(dāng)選用如菟絲子、車前子、益智仁、覆盆子、山藥、金櫻子、五味子等之二、三種以應(yīng)之。為助脾之升清之功，黃芪一味，用量常在100克以上。張錫純謂其“能鼓胃中津液上行，又能統(tǒng)攝下焦氣化，不使小便頻散”。當(dāng)年北京名醫(yī)陸仲安先生黃芪每用四兩，有“陸黃芪”之美譽，值得效法。余亦常取補中益氣意加用升麻、柴胡、葛根等以輔芪、術(shù)之功。

病有標(biāo)本輕重，癥有主次從輔。其余伴隨諸證亦當(dāng)選針對性強、有特異療效的藥物以應(yīng)對。如腰中空痛者，選加川斷、桑寄生等；腰中痹痛者，選加萆薢、薏苡仁、木瓜、茵陳、羌活、防風(fēng)等；血尿者選白茅根、蒲黃、阿膠、鳳尾草等；小便混濁者取萆薢分清意以增減之；中焦?jié)褡枵哌x蒼術(shù)、厚樸、白豆蔻等；血分熱者擇桅子、丹皮、連翹等。用上法利水，一俟腫去八九，即可易以參芪地黃湯加減而善后。即便臨床慢性腎炎無癥狀患者，其蛋白尿不斷，也可以參芪地黃湯用之，久則可獲效。

典型案例

案1

趙某，男，30歲，西關(guān)配件廠職工，2001年8月22日就診。言其半年前身重、發(fā)寒熱，他醫(yī)以感冒治之，五六日后全身皆腫，先后轉(zhuǎn)治多處，屢用中西藥罔效?？滔缕涿娓∪鐫M月，身重肢腫，按之凹陷不起，納差，身極疲，腰中空痛，小便短澀。舌淡苔白而水滑，脈沉緩。尿檢示：顆粒管型（++）、蛋白（++++）、紅細(xì)胞（+）。遂與越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯、五苓散加川斷、桑寄生、菟絲子、車前子、益智仁、白茅根等。2周后浮腫盡消，尿檢各項指標(biāo)轉(zhuǎn)陰。此后未遵醫(yī)囑，停藥半月后因感冒浮腫又發(fā)。再診時復(fù)與原方，2周后盡瘥。囑其靜休2月，每周查尿常規(guī)一次，未見異常。追訪至今逾7年未發(fā)。

案2

王某，男，32歲，國稅局干部，2003年3月13日來診。罹患慢性腎炎8年，近因勞累后極度疲倦，面浮身腫，下肢尤甚，動則氣喘，小便澀少。舌淡苔白，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：紅細(xì)胞（+）、顆粒管型（++）、蛋白（+++）。首予越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯、五苓散合方，1周而腫消。后改用參芪地黃湯加減如法投之而善后，先后20余劑而愈。堅持查尿常規(guī)2月，始終未見異常。停藥至今5年未再復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 趙玉敏，蔣玉萍.慢性腎炎蛋白尿中醫(yī)治療概況［J］.安徽中醫(yī)臨床雜志，2002（4）：225-226.

［2］ 季泰祥.慢性腎炎蛋白尿證治［J］.天津中醫(yī)，1993（3）：9-10.

［3］ 楊韶華，滑寶榮.腎炎蛋白尿證治探討［J］.四川中醫(yī)，1999（6）：8-9.

（責(zé)任編輯：曾楚華）