股骨粗隆間骨折分型及治療進(jìn)展

陳　登　李學(xué)良

摘 要:對股骨粗隆間骨折的分型及治療進(jìn)展情況作一綜述。

關(guān)鍵詞:股骨粗隆間骨折;分型;治療;綜述

中圖分類號:R683.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0148-03

隨著社會的老齡化,人均壽命的延長,骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加,老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢。采取保守治療時患者須臥床,而臥床所帶來的并發(fā)癥對有基礎(chǔ)疾病的老年人來說是致命的。因此目前大多數(shù)學(xué)者主張采取手術(shù)治療。仔細(xì)研究股骨粗隆間骨折的分型有利于對骨折程度作出更準(zhǔn)確的評價,以選擇更加適合的治療方法和更準(zhǔn)確地判斷預(yù)后。

1 臨床分型

股骨粗隆間骨折的分型很多,目前為大家熟知并廣泛應(yīng)用的有以下5種:Evans分型(1949),Boyd-Griffin分型(1949),Jensen分型(1975),Kyle分型(1979),AO分型(1981)。任何骨折分型都必須應(yīng)用簡便,并能指導(dǎo)治療,同時提示預(yù)后,才能具有臨床意義。現(xiàn)將5種分型分別介紹如下。

1.1 AO分型[1]

AO將股骨粗隆間骨折納入其整體骨折分型系統(tǒng)中,歸為A類骨折。

A1型:經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡單骨折,內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐,外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。

①骨折線延伸至粗隆間線;②骨折線通過大粗隆;③骨折線位于小粗隆下部。

A2型:經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折,內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個平面上破裂,但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。

①有一內(nèi)側(cè)骨折塊;②有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊;③向小粗隆下延伸超過1cm。

A3型:反粗隆間骨折,骨折線通過骨外側(cè)骨皮質(zhì)。

①近端、斜形;②簡單、橫形;③粉碎。

1.2 Evans分型[2]

Evans根據(jù)骨折線方向分為2種主要類型。其中I型又進(jìn)一步分4個亞型。

I型:骨折線從小粗隆向外、向上延伸。

Ia型:骨折無移位,小粗隆無骨折,骨折穩(wěn)定;

Ib型:骨折有移位,小粗隆有骨折,復(fù)位后內(nèi)存皮質(zhì)能附著,骨折穩(wěn)定;

Ic型:骨折有移位,小粗隆有骨折,復(fù)位后內(nèi)存骨皮質(zhì)不能附著,骨折不穩(wěn)定;

Id型:粉碎骨折,至少包括大小粗隆4部分骨折塊,骨折不穩(wěn)定。

Ⅱ型:骨折線自小粗隆斜向外下方,骨折不穩(wěn)定。

1.3 Jensen分型[2-4]

Jensen對于Evans分型進(jìn)行了改進(jìn),該分類系統(tǒng)隨著小粗隆和大粗隆骨折數(shù)量的增加,骨折穩(wěn)定性下降。

I型:單純2部分骨折,為穩(wěn)定骨折。

Ia型:沒有移位的骨折;

Ib型:有移位的骨折。

Ⅱ型:為3部分骨折,骨折有移位。

Ⅱa型:有大粗隆分離骨折的3部分骨折,因為移位的大粗隆片段而缺乏后外側(cè)支持;

Ⅱb型:有小粗隆分離骨折的3部分骨折,因小粗隆或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。

Ⅲ型:為合并有大粗隆和小粗隆骨折的4部分骨折,缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持,穩(wěn)定性最差。

1.4 Kyle分型[5]

Kyle提出改良Evans分類法,按解剖部位分為頸基部、粗隆間、粗隆下3類。粗隆間骨折又分作4型。

Ⅰ型:粗隆間骨折,無移位,骨折穩(wěn)定。

Ⅱ型:粗隆間骨折伴小粗隆撕脫骨折,有移位,骨折較穩(wěn)定。

Ⅲ型:骨折呈粉碎伴大、小粗隆撕脫骨折,有移位,骨折不穩(wěn)定。

Ⅳ型:Ⅲ型加骨折線延及粗隆下部,骨折最不穩(wěn)定。

1.5 Boyd—Griffin分型[6]

1949年Boyd和Griffin將股骨粗隆間骨折分為4型,包括了從股骨頸的關(guān)節(jié)囊以外部分至小粗隆下方5cm的所有骨折。

I型:沿著大小粗隆間線所發(fā)生的骨折,穩(wěn)定無移位,復(fù)位簡單。

Ⅱ型:粉碎性骨折,主要骨折沿著粗隆間線。骨皮質(zhì)可有多處骨折,伴有移位,復(fù)位困難。有一種特殊骨折——粗隆間前后線型骨折,只能在側(cè)位片上看到。

Ⅲ型:基本屬于粗隆下骨折,至少有一骨折線橫過近端股骨干小粗隆或緊靠小粗隆的下端部位,可有不同程度的粉碎,不穩(wěn)定,常常很難復(fù)位,并發(fā)癥較多。

Ⅳ型:粗隆部和近端股骨干至少2個平面出現(xiàn)骨折,股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折,骨折包括粗隆下部分,不穩(wěn)定。

股骨粗隆間骨折穩(wěn)定與否取決于兩個因素:①內(nèi)側(cè)弓的完整性(小粗隆是否累及,股骨矩是否完整);②后側(cè)皮質(zhì)的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。逆粗隆間骨折非常不穩(wěn)定,骨折常發(fā)生骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位。骨折的不穩(wěn)定是內(nèi)固定失效(彎曲、斷裂、切割)的因素之一。Jin[7]等讓5位有經(jīng)驗的醫(yī)生分別用AO、Evans、Kyle和Boyd分型對40例粗隆間骨折進(jìn)行分類,并用Kappa值來評估比較他們的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)用AO分型的平均Kappa值為0.82,高于其它任何一種分型,建議應(yīng)用AO分型來指導(dǎo)診斷和治療。然而沒有哪種分型是非?？煽康?。

2 治療方法

老年股骨粗隆間骨折的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療,前者住院時間長,并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高,愈合后較多發(fā)生髖內(nèi)翻、髖外旋及短縮畸形或膝關(guān)節(jié)僵硬。近年來,更多醫(yī)生主張早期內(nèi)固定治療,非手術(shù)治療已很少應(yīng)用。內(nèi)固定治療主要有髓外固定和髓內(nèi)固定。

穩(wěn)定或不穩(wěn)定性骨折,無明顯手術(shù)禁忌證者,采用切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療。手術(shù)目的是盡可能達(dá)到解剖復(fù)位,恢復(fù)股骨矩的連續(xù)性,增加骨折穩(wěn)定性,矯正髖內(nèi)翻畸形,堅強(qiáng)內(nèi)固定,早日活動,避免并發(fā)癥。近年來用于治療股骨粗隆間骨折的方法、器械很多,均取得了滿意的療效。

2.1 外固定架

外固定架是一種介于手術(shù)與非手術(shù)之間的半侵入式穿針固定方法。外固定架治療老年股骨粗隆間骨折,具有手術(shù)和麻醉風(fēng)險低、創(chuàng)傷小、可早期活動等優(yōu)點;其缺點是鋼針外露,體外攜帶不便及有發(fā)生固定針?biāo)蓜?、退出、針道感染、患膝屈曲受限等并發(fā)癥的可能。

2.2 側(cè)方釘板類

2.2.1 Richard釘

又稱滑動髖螺釘(DHS),最初用于治療股骨頸骨折。1964年美國Calwson首先報道用于治療股骨粗隆間骨折。Jacobs[8]等通過生物力學(xué)研究與臨床應(yīng)用,證實DHS具有靜力加壓與動力加壓的雙重功效,能保持良好的頸干角,允許早期部分或完全負(fù)重。該固定方法主要優(yōu)點為:內(nèi)固定作用強(qiáng),即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定,套筒內(nèi)的滑動機(jī)制可避免釘?shù)来┩腹晒穷^或髖臼,負(fù)重的壓力直接傳導(dǎo)至全骨,保持骨折部位嵌緊,減少不愈合,術(shù)后可早期下床活動,減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量,是目前治療粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。Richard釘最大的缺點是無有效抗旋轉(zhuǎn)能力,范衛(wèi)民等[9]通過實驗證實DHS抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度僅3.3kg?m。患者的年齡、骨折類型、Singh指數(shù)、Garden復(fù)位指數(shù)、手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定材料強(qiáng)度、手術(shù)適應(yīng)證的選擇等是失敗的主要原因[10]。

2.2.2 角鋼板

角鋼板其角度與正常頸干角一致,結(jié)構(gòu)為一整體,無靜力性與動力性加壓作用,固定不牢靠,不能早期下床活動,易發(fā)生鋼板彎曲、髖內(nèi)翻等,從而影響患者的功能鍛煉。胥少汀等[11]通過生物力學(xué)實驗,證實角鋼板一次性載負(fù)僅40kg,股骨上端連續(xù)切片示角鋼板在股骨外側(cè)骨小梁破壞最重。目前已較少應(yīng)用。

2.2.3 動力髁鋼板(DCS)

AO初始的設(shè)計是將95DCS螺釘用于股骨遠(yuǎn)端的髁間骨折,近年來已擴(kuò)大到股骨粗隆周圍骨折的應(yīng)用。DCS類似懸臂梁系統(tǒng),符合髖部的生物力學(xué)要求。有學(xué)者[12]認(rèn)為,DCS適用于所有不穩(wěn)定骨折,尤其適用于股骨近端的粗隆下骨折,對術(shù)中內(nèi)固定造成大粗隆游離時,可改用DCS固定補(bǔ)救,對首次行DHS螺釘內(nèi)固定失效、骨折不愈合的患者,DCS可為其翻修術(shù)的一種方法被應(yīng)用。

2.3 髓內(nèi)釘系統(tǒng)

2.3.1 Gamma釘

Gamma釘更具有靜力加壓作用,其髓內(nèi)釘上下兩端分別有斜向、橫向螺絲釘鎖在股骨頸及其骨股干上,可以防止骨折端的移位和髓內(nèi)釘?shù)男D(zhuǎn)下沉。Rosenblum等[13]通過生物力學(xué)實驗認(rèn)為,Gamma釘符合股骨上端力學(xué)特點,能將股骨頭頸部與股骨干牢固固定,允許骨折部嵌插,從而增加穩(wěn)定,有效克服了由于大粗隆部骨質(zhì)粉碎局部無支撐點這一力學(xué)缺陷。通過髓腔固定,縮短了力臂,減少了彎距,抗彎應(yīng)力強(qiáng)。需要注意的是,Gamma釘釘尖部易形成應(yīng)力集中,有導(dǎo)致應(yīng)力骨折的危險,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)股骨干骨折的發(fā)生率較高,且股骨頭頸內(nèi)為單根拉力螺釘,抗旋轉(zhuǎn)作用不足,拉力螺釘可穿出股骨頭或拉力螺釘位置不佳,造成髖內(nèi)翻畸形,導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

2.3.2 股骨近端髓內(nèi)針(PNF)

股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)與Gamma釘相比,其最重要的改進(jìn)是在股骨近端的拉力增加了1枚螺釘,使股骨頸內(nèi)雙釘承載,加強(qiáng)了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力;遠(yuǎn)端鎖釘與遠(yuǎn)端釘尾距離較遠(yuǎn),使股骨干應(yīng)力集中有效減小,降低了股骨干骨折的發(fā)生率;對不穩(wěn)定骨折能提供堅強(qiáng)固定[14]。PFN的主要并發(fā)癥為拉力螺釘切割股骨頸、拉力螺釘或防旋螺釘退出的“z”效等。Tylliankis等[15]用PFN治療股骨粗隆間骨折,認(rèn)為術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥主要與骨折類型有關(guān),術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥則與手術(shù)技巧及負(fù)重過早有關(guān),而并非PFN內(nèi)固定本身的問題。

2.3.3 股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)

與PFN相比,PFNA最大的改進(jìn)即1枚螺旋刀片取代2枚螺釘,無需事先擴(kuò)髓,減少骨質(zhì)丟失,且可對周圍骨質(zhì)進(jìn)行壓縮,可較好地防止旋轉(zhuǎn)和塌陷,主釘頂端有6°的外翻弧度,能使其主釘順利地插入,髓腔較寬者可直接插入主釘,減少對骨髓腔內(nèi)血運的破壞,此外減少了1枚防旋釘,可有效防止術(shù)后“z”效應(yīng)的發(fā)生。其缺點是術(shù)前需良好復(fù)位,否則打入螺旋刀片時易導(dǎo)致骨折部位的分離[16]。Simmernacher等[17]認(rèn)為PFNA是目前治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折較理想的固定材料,特別是對于骨質(zhì)疏松的老年患者。目前臨床應(yīng)用得到一致認(rèn)同,但尚無長期隨訪報告[16]。

2.4 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年骨質(zhì)疏松患者中,內(nèi)固定有時不能取得良好效果。有文獻(xiàn)表明,在不穩(wěn)定的粗隆間骨折中,內(nèi)固定的失敗率在8%~16%[7,18]。運用人工關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折國外已開始嘗試和探索,并取得良好療效,多數(shù)報道認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換適應(yīng)于股骨粗隆間骨折晚期出現(xiàn)骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的病例,或有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的新鮮骨折病例[19]。盡管人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折存在一定的價值,但粗隆間骨折是否Ⅰ期行人工髖關(guān)節(jié)置換目前尚存在著爭議。Hayrettin等認(rèn)為與其它內(nèi)固定相比,在術(shù)后并發(fā)癥、生活質(zhì)量、關(guān)節(jié)功能等方面并不存在顯著差異,但患者可以早期扶雙拐下地,也可早期完全負(fù)重,作者認(rèn)為內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折應(yīng)為首選。

總之,隨著人口老齡化的到來,高齡患者股骨粗隆間骨折的病例在增加,因此對該病的治療日益受到關(guān)注。股骨粗隆間血運豐富,骨不連機(jī)會很少,目前手術(shù)內(nèi)固定能明顯減輕骨折引起的疼痛,可早期起床活動,避免與減少長期臥床的并發(fā)癥,為恢復(fù)生活自理能力創(chuàng)造良好條件,肢體功能恢復(fù)較好,能有效提高患者生活質(zhì)量。

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(責(zé)任編輯:曾楚華)