顯微鏡下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療伴腰椎不穩(wěn)的椎間盤突出癥

王建華 夏虹 尹慶水 李樹林 林山

臨床研究

顯微鏡下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療伴腰椎不穩(wěn)的椎間盤突出癥

王建華 夏虹 尹慶水 李樹林 林山

目的探討顯微鏡下經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（TLIF）治療伴腰椎失穩(wěn)的椎間盤突出癥的手術(shù)方法。方法18例患者在顯微鏡輔助下實(shí)施微創(chuàng)TLIF手術(shù)，手術(shù)中各植入融合器1枚。觀察隨訪12～15個(gè)月，平均13.6個(gè)月。采用JOA評(píng)分對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并記錄手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量，觀察術(shù)后有無(wú)融合器松動(dòng)、下沉以及椎間隙感染等情況。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間158±45 min，手術(shù)出血量123±65 ml。術(shù)前JOA評(píng)分11.5±2.2，術(shù)后JOA評(píng)分22.5±3.5，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.221，P=0.006），手術(shù)改善率88.9%。未出現(xiàn)融合器移位、下沉以及椎間隙感染等并發(fā)癥。結(jié)論與傳統(tǒng)的切開減壓內(nèi)固定手術(shù)比較，顯微鏡下微創(chuàng)TLIF手術(shù)具有手術(shù)切口小、手術(shù)減壓徹底、術(shù)后恢復(fù)快、療效好等特點(diǎn)，是治療椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)的有效方法。

椎間盤移位；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性；脊柱融合術(shù)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；顯微鏡檢查

伴有腰椎失穩(wěn)的椎間盤突出癥在實(shí)施椎間盤摘除的同時(shí)，常常需要進(jìn)行腰椎節(jié)段固定與椎間植骨融合。傳統(tǒng)的手術(shù)方法需要對(duì)椎旁肌肉等軟組織進(jìn)行大范圍的剝離，手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多。我院自引入美國(guó)樞法模X-tube系統(tǒng)以來(lái)，結(jié)合顯微鏡技術(shù)開展了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合手術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF），取得了令人滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者18例，男11例，女7例；年齡41.5～68.8歲，平均55.2歲；L4/5病變10例，L5～S1病變8例。所有患者均表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰腿痛，影響日常工作和生活，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格保守治療6個(gè)月無(wú)效。X線片檢查均提示有腰椎失穩(wěn)表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

所有病例采用氣管插管麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空。透視下對(duì)施術(shù)節(jié)段進(jìn)行初步定位，確定上位和下位椎弓根投影的位置，并以此連線作為手術(shù)切口線的參考。消毒鋪單后，沿設(shè)計(jì)的切口線切開皮膚和皮下組織，顯露腰背筋膜，將其縱行切開后插入導(dǎo)針，透視下將導(dǎo)針定位在上下關(guān)節(jié)突表面，然后依次放入擴(kuò)張?zhí)坠?，逐?jí)擴(kuò)開軟組織，放入X-tube工作管道。將其撐開后獲得一個(gè)口小底大的微創(chuàng)手術(shù)野，仔細(xì)清除管道內(nèi)的部分軟組織，顯露上下小關(guān)節(jié)突及上位腰椎的人字溝。在透視輔助下，確定上下椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，建立釘?shù)篮髠溆?。用骨刀將上位椎體的下關(guān)節(jié)突及下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突鑿除，切除深面的黃韌帶，進(jìn)入椎間孔區(qū)域。在手術(shù)顯微鏡下完成椎間盤切除、神經(jīng)減壓等操作。處理好軟骨終板后，用試模測(cè)試椎間隙高度及可放入的融合器長(zhǎng)度。選擇適當(dāng)尺寸的融合器1枚斜向放入椎間隙。最后擰入螺釘，安裝鈦棒。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后縫合切口，放置引流管，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第二天拔出引流管，并指導(dǎo)患者行腰背肌鍛煉，術(shù)后1周佩戴腰圍下地行走。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期隨訪復(fù)查。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)及功能評(píng)分

采用JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者手術(shù)前后的腰椎功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：滿分29分，臨床癥狀改善率=（術(shù)后JOA評(píng)分－術(shù)前JOA評(píng)分）/（29－術(shù)前JOA評(píng)分）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)術(shù)前和術(shù)后JOA評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.01認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例隨訪12～15個(gè)月，平均13.6個(gè)月，其中3例失訪。術(shù)后隨訪的X線片顯示，融合器和內(nèi)固定位置良好，無(wú)一例出現(xiàn)融合器移位、沉降及斷釘、斷棒和松動(dòng)現(xiàn)象。本組平均手術(shù)時(shí)間158± 45 min，手術(shù)出血量123±65 ml。術(shù)前JOA評(píng)分為11.5±2.2，術(shù)后恢復(fù)到22.5±3.5，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.221，P=0.006），臨床癥狀改善率為88.9%。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

伴有腰椎失穩(wěn)的椎間盤突出癥常常需要實(shí)施后路的腰椎減壓內(nèi)固定手術(shù)。開放手術(shù)一般采用中線切口，需要對(duì)椎旁肌肉作較大范圍的剝離和顯露，才能實(shí)施減壓和固定，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易引起腰椎肌肉失神經(jīng)支配以及頑固性后腰痛等并發(fā)癥。1982年Harms等[1]發(fā)明了經(jīng)椎間孔入路實(shí)施椎間盤切除減壓固定的新術(shù)式。該術(shù)式從椎旁肌肉間隙顯露小關(guān)節(jié)，將小關(guān)節(jié)切除后進(jìn)入椎間孔區(qū)域，在該區(qū)域完成椎間盤切除減壓等操作。隨著微創(chuàng)顯露工具的出現(xiàn)以及手術(shù)顯微鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，該手術(shù)方法逐漸發(fā)展成為一種新的微創(chuàng)術(shù)式，即經(jīng)椎間孔微創(chuàng)減壓融合技術(shù)（微創(chuàng)TLIF技術(shù)）。此后，Yan等[2-6]采用椎間盤內(nèi)鏡輔助的方法實(shí)施該手術(shù)，無(wú)需咬開椎板，甚至不需要顯露并牽拉硬脊膜囊和神經(jīng)根，僅從一側(cè)的小關(guān)節(jié)突進(jìn)入，直接顯露椎間孔及下方的椎間盤，與傳統(tǒng)的后路腰椎椎體間融合技術(shù)相比，安全簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、出血少、療效好。Zhou等[7]較早在國(guó)內(nèi)開展了該項(xiàng)技術(shù)，主要在椎間盤內(nèi)鏡的輔助下完成。他認(rèn)為，內(nèi)鏡下手術(shù)具有放大倍率高、視野寬闊、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)。我們?cè)谥暗氖中g(shù)中體會(huì)到，使用內(nèi)鏡輔助時(shí)，由于內(nèi)鏡放置在特制的支架上，且在手術(shù)野中占據(jù)一定的位置，因此存在操作盲區(qū)和死角。而采用手術(shù)顯微鏡輔助手術(shù)時(shí)，投射光源可直接進(jìn)入手術(shù)管道，充滿手術(shù)視野；放大倍率可以任意調(diào)節(jié)，圖像極為清晰，并具有很好的操作縱深感，與內(nèi)鏡TLIF技術(shù)相比具有更大的優(yōu)勢(shì)。

圖1 患者，男性，53歲，腰椎管狹窄伴椎間盤突出癥（L4/5）伴腰椎退行性滑脫 1A 術(shù)前側(cè)位X線片 1B 術(shù)前MRI矢狀位片 1C 術(shù)前MRI橫斷面 1D術(shù)后側(cè)位X片提示椎間隙高度恢復(fù)，內(nèi)固定及融合器位置良好 1E術(shù)后正位X片提示內(nèi)固定及融合器位置良好

本組病例是在X-tube視野下借助萊卡高倍手術(shù)顯微鏡完成操作的。實(shí)施微創(chuàng)TLIF手術(shù)，應(yīng)該注意把握以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：（1）切口的設(shè)計(jì)和定位；（2）X通道的精確放置；（3）手術(shù)顯微鏡下的精確減壓；（4）椎弓根釘?shù)赖臏?zhǔn)備和螺釘植入。手術(shù)切口一般旁開中線2～3 cm，切口長(zhǎng)約4 cm左右，其中點(diǎn)位于小關(guān)節(jié)突的投影點(diǎn)。作皮膚切口后，縱向切開腰背筋膜，在椎旁的多裂肌和最長(zhǎng)肌之間的間隙可以觸及小關(guān)節(jié)突，將通道擴(kuò)張器順小關(guān)節(jié)突置入后逐步擴(kuò)張，最后放入X-tube管道。一般在透視下觀察通道管的位置，如果其上下邊緣恰好覆蓋上下椎弓根則為最佳位置。手術(shù)減壓等關(guān)鍵步驟均在手術(shù)顯微鏡下完成，由于通道管的操作空間有限，因此需要術(shù)者具有較高的單手操作技巧方能較好地完成手術(shù)：一手執(zhí)吸引器，一手持椎板咬骨鉗，完成減壓操作。為避免對(duì)操作空間的影響，椎弓根螺釘?shù)闹踩牒外伆艄潭ㄒ话闶窃跍p壓完成后進(jìn)行的，這與開放手術(shù)有所不同。由于TLIF手術(shù)需要將一側(cè)的小關(guān)節(jié)突切除，獲得的骨粒可以填充融合器，所以一般只需少量取骨就可以滿足手術(shù)植骨要求，我們通常采用微型取骨器在髂骨取松質(zhì)骨泥作為植骨材料。本組病例平均手術(shù)時(shí)間158±45 min，手術(shù)出血量123±65 ml，術(shù)后腰腿疼痛癥狀均獲得明顯改善，隨訪1年療效滿意。我們的臨床研究表明：采用顯微鏡下微創(chuàng)TLIF手術(shù)治療伴腰椎失穩(wěn)的椎間盤突出癥，具有視野清晰、對(duì)神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)損傷概率小、手術(shù)減壓徹底、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，是一項(xiàng)值得推廣的微創(chuàng)新技術(shù)。

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（本文編輯 白朝暉）

Treatment for lumbar disk herniation accompanied by instability with transforaminal lumbar interbody fusion method under microscope

WANG Jian-hua,XIA Hong,YIN Qing-shui,LI Shu-lin,LIN Shan.The First Department of Spinal Surgery,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangzhou 510010,China

Objective To investigate a method for treatment of lumbar disk herniation accompanied by instability with minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)under microscope.Methods Eighteen patients who received TLIF under microscope had been implanted with the new designed cage.The mean follow-up period was 13.6 months(range 12-15 months).The clinical functional results were evaluated according to JOA scores,and the mean operation time and the mean blood lose volume were measured.The loosening or subsidence for cage and gap infection were also observed.Results The mean operation time was 158±45 min,the mean blood lose volume was 123±65 ml,the preoperative JOA scores were 11.5±2.2 and postoperative JOA scores were 22.5±3.5 respectively,which improved significantly（t=3.221，P=0.006）.The improvement rate was 88.9%.There were no patients with loosening,subsidence for cage and gap infection. Conclusion Minimally invasive TLIF under microscope is an effective method for lumbar disk herniation with the advantage of invasive incision,thorough decompression,quick rehabilation and good result which is superior to traditional open surgery.

Intervertebral disk displacement;Joint instability;Spinal fusion；Surgical procedures,minimally invasive;Microscopy

R681.5,R687.34

A

1674-666X(2009)02-0098-03

10.3969/j.issn.1674-666X.2009.02.005

中國(guó)博士后基金項(xiàng)目(20070410832)，廣州市科技攻關(guān)項(xiàng)目（2004Z3-E0211）

510010廣州，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院脊柱一科

E-mail：jianhuawangddrr@163.com