單側(cè)后路腰椎間植骨融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的近期隨訪

董健文 戎利民 劉斌 馮豐 謝沛根 徐義春 王其友 蔡道章

臨床研究

單側(cè)后路腰椎間植骨融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的近期隨訪

董健文 戎利民 劉斌 馮豐 謝沛根 徐義春 王其友 蔡道章

目的分析單側(cè)后路腰椎間植骨融合術(shù)（PLIF）治療腰椎退行性疾病的可行性、適應(yīng)證以及近期臨床療效。方法9例表現(xiàn)為單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀的腰椎退行性病變患者于2008年11月～2009年6月期間在我科接受單側(cè)PLIF手術(shù)治療，男1例，女8例，年齡42～81歲，平均55歲，病程6個(gè)月～10年。采用單側(cè)PLIF，選擇下肢神經(jīng)根癥狀側(cè)入路，不剝離、顯露對(duì)側(cè)，患側(cè)減壓后行單側(cè)椎弓根釘固定，椎間斜行置入單枚Cage。7例為單節(jié)段單側(cè)固定，2例為雙節(jié)段單側(cè)固定；6例常規(guī)開放入路，3例單節(jié)段病變經(jīng)擴(kuò)張管微創(chuàng)入路。結(jié)果手術(shù)時(shí)間80～180 min，平均137 min。術(shù)中出血100～800 ml，平均450 ml。9例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～9個(gè)月，平均4.5個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2個(gè)月平均JOA評(píng)分依次為16.7、25.7、27.8；術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2個(gè)月平均VAS評(píng)分依次為8.5、2.4、1。隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)Cage移位、下沉或椎弓根螺釘松動(dòng)斷裂。末次隨訪CT顯示完全骨性融合2例、部分融合5例、無融合征象2例，動(dòng)力位X線片未發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)。結(jié)論對(duì)表現(xiàn)為單側(cè)神經(jīng)根癥狀的腰椎退行性病變合并輕度不穩(wěn)或預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)源性不穩(wěn)的患者，采用單側(cè)椎弓根釘加單枚Cage固定行單側(cè)PLIF是一種有效的治療方法。

脊柱疾??；腰椎；脊柱融合術(shù)

后路腰椎間植骨融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）術(shù)后是否融合是下腰椎退行性疾病合并失穩(wěn)療效判斷的金標(biāo)準(zhǔn)，盡管雙側(cè)椎弓根釘與雙枚椎間融合器（Cage）固定目前被廣泛應(yīng)用于PLIF中，椎間融合率已接近98%[1-3]，但卻未能提高其總體療效，部分發(fā)生腰椎手術(shù)失敗綜合征，療效不滿意率甚至高達(dá)35%[4,5]。本組自2008年11月～2009年6月采用單側(cè)椎弓根釘加單枚Cage固定（簡(jiǎn)稱單側(cè)固定）對(duì)表現(xiàn)為單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀的9例腰椎退行性變合并失穩(wěn)患者行單側(cè)PLIF治療，并進(jìn)行近期隨訪，旨在分析其可行性、適應(yīng)證及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例患者，男1例，女8例，年齡42～81歲，平均55歲，病程6個(gè)月～10年，癥狀加重2個(gè)月～1年。腰椎退行性不穩(wěn)并椎管狹窄癥6例，單純腰椎失穩(wěn)癥1例，極外側(cè)椎間盤突出癥2例。病變累及L4～L5節(jié)段6例，L5～S1節(jié)段1例，L4～L5與L5～S1雙節(jié)段2例，雙節(jié)段病變均為退行性不穩(wěn)并椎管狹窄癥。9例患者均有不同程度的腰痛，其中間歇性跛行6例，單側(cè)下肢放射痛8例，單側(cè)下肢麻木7例，伴右側(cè)神經(jīng)根癥狀者7例，伴左側(cè)神經(jīng)根癥狀者2例。背伸肌肌力減弱6例，踝反射消失3例，直腿抬高試驗(yàn)陽性4例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)包括腰痛伴單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀、術(shù)前影像學(xué)提示節(jié)段輕度不穩(wěn)或預(yù)計(jì)術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)源性不穩(wěn)者，均為經(jīng)3個(gè)月以上嚴(yán)格保守治療效果差或反復(fù)發(fā)作的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括雙下肢同時(shí)存在神經(jīng)根癥狀、Ⅱ°以上腰椎退行性滑脫、腰椎峽部裂合并滑脫以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。

1.3 術(shù)前影像學(xué)檢查

均行正側(cè)位及動(dòng)力位X線片、椎管造影、CT或MRI檢查，椎管造影結(jié)果不典型者行CTM檢查，不穩(wěn)診斷依據(jù)為動(dòng)力位X線片提示椎間角變化超過10°或椎間移位超過3 mm[6]。

1.4 手術(shù)方法

采用單側(cè)PLIF，保留棘突和棘上、棘間韌帶，選擇下肢神經(jīng)根癥狀側(cè)入路，不剝離與顯露對(duì)側(cè)。6例常規(guī)開放手術(shù)入路，3例經(jīng)擴(kuò)張管微創(chuàng)入路。先置入椎弓根釘，單節(jié)段病變置入2枚螺釘，雙節(jié)段病變置入3枚螺釘，置釘時(shí)盡可能保持內(nèi)聚角度；行同側(cè)椎板減壓，咬除上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分超過2/3，行硬膜囊與神經(jīng)根減壓，切除椎間盤，處理終板床。將咬除的椎板關(guān)節(jié)突松質(zhì)骨粒植入椎間隙前方空隙，斜行置入1枚填充好自體骨的Cage于椎間隙中部，再將剩余的松質(zhì)骨粒植于Cage側(cè)方，置入預(yù)彎好的單棒對(duì)椎間隙適度加壓固定，最后確認(rèn)硬膜囊與神經(jīng)根徹底減壓。9例患者中，7例為單節(jié)段單側(cè)固定，2例為雙節(jié)段單側(cè)固定。3例經(jīng)擴(kuò)張管微創(chuàng)手術(shù)均為單節(jié)段固定，其中2例采用Medtronic Sofamor Danek公司的MAST QUADRANT擴(kuò)張管，1例采用Depuy公司的Pipeline擴(kuò)張管。內(nèi)固定器械中3例采用鈦合金Cage，6例采用PEEK椎間融合器。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后第2天拔除引流管，常規(guī)使用160 mg甲基強(qiáng)的松龍3～5 d，臥床1周后即可佩戴預(yù)先定制的腰部支具下地行走，術(shù)后戴支具3個(gè)月，半年內(nèi)禁止過度腰部運(yùn)動(dòng)。

1.6 隨訪與評(píng)價(jià)指標(biāo)

常規(guī)術(shù)后1周、2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月復(fù)查X線片，運(yùn)用我院Toshiba 320排超薄螺旋CT（1～2 mm薄層掃描）采集的矢狀位與冠狀位圖像判斷椎體間融合情況，采用下腰痛JOA評(píng)分法[7]和視覺模擬評(píng)分法（VAS）[8]評(píng)價(jià)臨床療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間80～180 min，平均137 min，其中開放入路手術(shù)時(shí)間80～165 min，平均123 min；經(jīng)擴(kuò)張管入路手術(shù)時(shí)間130～180 min，平均163 min。術(shù)中出血100～800 ml，平均450 ml，其中開放入路的手術(shù)出血量100～800 ml，平均508 ml；經(jīng)擴(kuò)張管入路的出血時(shí)間100～400 ml，平均300 ml。1例發(fā)生硬脊膜撕裂，術(shù)后無腦脊液漏。除1例經(jīng)擴(kuò)張管手術(shù)者切口延遲愈合，余8例均愈合良好。所有患者術(shù)后下腰痛基本消失，下肢放射痛消失，麻木癥狀逐漸減輕，無術(shù)后麻木加重，未出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀。9例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～9個(gè)月，平均4.5個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2個(gè)月平均JOA評(píng)分依次為16.7（13～20）、25.7（23～29）、27.8（26～29）；術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2個(gè)月平均VAS評(píng)分依次為8.5（7～10）、2.4（1～3）、1（0～2）。隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)Cage移位、下沉或椎弓根螺釘松動(dòng)斷裂。復(fù)查CT顯示2例隨訪9個(gè)月者獲得完全骨性融合，2例隨訪2個(gè)月者未見明顯融合征象，余5例顯示部分融合，動(dòng)力位X線片未發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)。典型病例見圖1～3。

圖1 患者，女性，58歲，L4～L5椎管狹窄并不穩(wěn) 1A術(shù)前過伸位X線片 1B術(shù)前過屈位X線片 1C 術(shù)前MRI1D術(shù)前正、側(cè)位椎管造影 1E術(shù)中透視 1F術(shù)中經(jīng)擴(kuò)張管單側(cè)固定 1G、1H 術(shù)后正、側(cè)位X線片 1I、1J術(shù)后3個(gè)月正、側(cè)位X線片

3 討論

3.1 單側(cè)固定應(yīng)用于PLIF的必要性與優(yōu)越性

圖2 患者，女性，53歲，L4～L5椎管狹窄并不穩(wěn) 2A 術(shù)前過屈位X線片 2B術(shù)前過伸位X線片 2C、2D術(shù)后正、側(cè)位X線片 2E、2F術(shù)后9個(gè)月正、側(cè)位X線片2G 術(shù)后9個(gè)月CT矢狀位顯示骨性融合 2H 術(shù)后9個(gè)月CT冠狀位顯示骨性融合

腰椎退行性疾病是引起腰腿痛的常見原因，PLIF是治療該病的主要手術(shù)方式。為保證充分減壓后節(jié)段融合，PLIF常規(guī)采用雙側(cè)椎弓根釘與椎間雙枚Cage堅(jiān)強(qiáng)固定，但總體療效并未提高[4,5]。其原因與雙側(cè)PLIF椎管內(nèi)操作對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉刺激過多、雙側(cè)堅(jiān)強(qiáng)固定后融合節(jié)段剛度過高導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變而產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀有關(guān)[9,10]。表現(xiàn)為單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀的腰椎退行性變合并不穩(wěn)患者臨床多見，對(duì)此類患者只需對(duì)單側(cè)即患側(cè)減壓即可達(dá)到臨床減壓效果[11]，減壓后椎間隙內(nèi)置入1枚Cage就足以恢復(fù)其高度[12,13]，僅需采用單側(cè)固定即可達(dá)到并恢復(fù)一定的穩(wěn)定性以保證手術(shù)節(jié)段的融合，無需僅僅為了雙側(cè)置釘固定而剝離對(duì)側(cè)甚至減壓，因此，與常規(guī)PLIF相比，單側(cè)PLIF具有減少椎管內(nèi)操作、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)。此外，造成腰椎手術(shù)失敗綜合征的常見原因是常規(guī)后路開放手術(shù)所造成的肌肉廣泛剝離損傷，而通過各種微創(chuàng)入路經(jīng)管狀擴(kuò)張系統(tǒng)直視下或輔助內(nèi)鏡下行單側(cè)固定與減壓融合，學(xué)習(xí)曲線短，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短。本組病例中不論是開放入路還是經(jīng)擴(kuò)張管微創(chuàng)入路，與同期的相同入路雙側(cè)固定病例相比，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及醫(yī)療費(fèi)用均明顯減少。

圖3 患者女性，42歲，L4～S1椎管狹窄并不穩(wěn) 3A術(shù)前過伸位X線片 3B術(shù)前過屈位X線片 3C 術(shù)前MRI 3D 術(shù)前椎管造影左右斜位 3E術(shù)中造影 3F、3G 術(shù)后正、側(cè)位X線片 3H 術(shù)后3個(gè)月過伸位X線片 3I術(shù)后3個(gè)月過屈位X線片 3J術(shù)后3個(gè)月正位X線片 3K術(shù)后3個(gè)月CT冠狀位 3L術(shù)后3個(gè)月CT矢狀位

3.2 單側(cè)固定應(yīng)用于PLIF的可行性

既往的生物力學(xué)研究結(jié)果證實(shí)單側(cè)固定具有一定的生物力學(xué)穩(wěn)定性[14-16]，其中最具代表性的是Chen等[14]采用豬腰椎標(biāo)本測(cè)試比較了多種椎弓根釘與Cage的固定組合，發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎弓根釘加單枚Cage固定在大部分脊柱三維運(yùn)動(dòng)方向上可獲得即刻穩(wěn)定性。Kabins等[17]于1992年首先進(jìn)行了單側(cè)固定融合治療L4～L5單節(jié)段病變患者的臨床研究，取得良好療效。2000年Suk等[18]將其擴(kuò)展應(yīng)用于雙節(jié)段病變，并將患者分為單側(cè)固定組和雙側(cè)固定組，結(jié)果表明：兩組間在出血量、臨床滿意率、融合率、并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)周躍等[19]報(bào)道了X-Tube內(nèi)鏡下單側(cè)PLIF手術(shù)，結(jié)果提示，單側(cè)固定能獲得與雙側(cè)固定相似的臨床療效。盡管如此，單側(cè)固定仍然不為多數(shù)學(xué)者接受，其主要質(zhì)疑包括單側(cè)固定能否提供固定節(jié)段融合所需的穩(wěn)定性，減壓是否有效，內(nèi)固定是否易發(fā)生失??？本組嚴(yán)格控制適應(yīng)證，短期隨訪研究的結(jié)果顯示，對(duì)于僅有單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀的退行性腰椎病變合并不穩(wěn)或預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)源性不穩(wěn)者，即便是雙節(jié)段病變者，亦未出現(xiàn)與單側(cè)內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥，無內(nèi)固定失敗發(fā)生；隨訪3～9個(gè)月的超薄螺旋CT矢狀位與冠狀位圖像均提示骨性融合跡象或完全融合；術(shù)后JOA、VAS評(píng)分的明顯改善也證實(shí)其減壓固定獲得滿意療效。

3.3 單側(cè)PLIF的適應(yīng)證以及手術(shù)需要注意的問題

Fernandez-Fairen等[20]采用單側(cè)固定后外側(cè)融合治療退行性腰椎滑脫，其中17例為雙節(jié)段固定，平均隨訪3年未見內(nèi)固定失敗，獲得了肯定的臨床療效，但本組并未將此類病例納入，我們將手術(shù)適應(yīng)證限定于那些腰痛伴單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀，術(shù)前影像學(xué)提示輕度節(jié)段不穩(wěn)，或因狹窄嚴(yán)重需要術(shù)中切除患側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)絕大部分而預(yù)計(jì)術(shù)后可能出現(xiàn)醫(yī)源性不穩(wěn)者。由于病例數(shù)較少，隨訪期短，盡管初步研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)了單側(cè)固定的可行性及有效性，但尚需大宗病例及長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果方能對(duì)這一技術(shù)作出正確的評(píng)價(jià)，尤其是對(duì)于雙節(jié)段單側(cè)固定病例而言。此外，單側(cè)減壓固定后需避免出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)根癥狀，在手術(shù)過程中應(yīng)選擇合適型號(hào)的Cage，植骨粒需主要植入椎間隙前方以避免被Cage擠壓至對(duì)側(cè)后方而壓迫對(duì)側(cè)神經(jīng)根，單側(cè)釘棒加壓需適度以避免造成側(cè)凸，術(shù)中應(yīng)通過透視確認(rèn)植入物位置，必要時(shí)需行術(shù)中椎管造影以觀察對(duì)側(cè)神經(jīng)根是否受壓。經(jīng)擴(kuò)張管微創(chuàng)入路具有切口小、組織損傷小、恢復(fù)快、術(shù)野清晰、術(shù)后并發(fā)癥少、可獲得與常規(guī)開放手術(shù)同等療效的優(yōu)點(diǎn)，但仍存在學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放入路等問題。僅行單側(cè)固定顯然更易于被接納及掌握，但需要注意的是術(shù)中減壓需充分。

本組病例的近期隨訪結(jié)果表明：?jiǎn)蝹?cè)PLIF具有減少術(shù)中出血量、減輕手術(shù)操作損傷、降低手術(shù)費(fèi)用、易于進(jìn)行擴(kuò)張管下微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)表現(xiàn)為單側(cè)神經(jīng)根癥狀的腰椎退行性病變合并輕度不穩(wěn)或預(yù)計(jì)出現(xiàn)手術(shù)醫(yī)源性不穩(wěn)的患者，應(yīng)用單側(cè)椎弓根釘加單枚Cage固定行單側(cè)PLIF是一種有效的治療方法。

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（本文編輯 白朝暉）

Preliminary finding of unilateral PLIF for degenerative lumbar diseases

DONG Jian-wen,RONG Li-min,LIU Bin,FENG Feng,XIE Pei-gen,XU Yi-chun,WANG Qi-you,CAI Dao-zhang.Department of Orthopaedic, The Third Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,GuangZhou 510630,China

RONG Li-min,E-mail:ronglimin@21cn.com

Objective To analyze the feasibility of,indications for,and short-term clinical results of unilateral posterior lumbar interbody fusion(PLIF)for degenerative lumbar diseases.Methods From November 2008 to June 2009,9 cases of degenerative lumbar diseases with unilateral lower extremity radiculopathy were treated by unilateral PLIF in our department.Subjects included 1 male and 8 female.The mean age was 52 years(from 42 to 81).Duration of disease ranged from 6 months to 10 years.The unilateral PLIF were performed for all patients by ipsilateral approach without contralateral exposure and dissection,unilateral pedicle screws and one cage oblique insection were performed afteripsilateralspinalcanaldecompression.Unilateralpedicle instrumentation included single-segment in 7 and double-segment in 2.Six of the nine subjects were treated via conventional open approaches,and other single-segment diseases were treated via minimal invasive approaches. Results The mean operation time was 137 min(from 80 to 180 min)and the mean estimated blood loss volume was 450 ml(from 100 to 800 ml).All patients were followed up for an average of 4.5 months(2 months to 9 months).The mean JOA scores at preoperative,postoperative and 2 months follow-up were 16.7,25.7 and 27.8 respectively.The mean VAS scores at preoperative,postoperative and 2 months follow-up were 8.5,2.4 and 1 respectively.No cage translation or subsidence and no pedicle screw breakage occurred during follow-up. According to sagittal and coronal CT images taken at the latest follow-up,complete bony fusion was shown in 2patients,incomplete bony fusion was shown in 5 patients and no sign of bony fusion was shown in 2.There was no instability sign on dynamic radiographic images.Conclusion It is effective to perform unilateral PLIF by using unilateral pedicle screw instrumentation with single cage for degenerative lumbar diseases,which accompanied with mild instability preoperatively or predicted iatrogenic instability.

Spinal diseases;Lumbar vertebrae;Spinal fusion

R681.5,R687.34

A

1674-666X(2009)02-0093-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2009.02.004

510630廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科

戎利民，E-mail：ronglimin@21cn.com