經(jīng)骨折椎單節(jié)段復(fù)位固定治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的臨床療效

魏富鑫 劉少喻 梁春祥 于濱生 龍厚清 李浩淼 韓國(guó)偉 陳克冰 黃陽(yáng)亮

臨床研究

經(jīng)骨折椎單節(jié)段復(fù)位固定治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的臨床療效

魏富鑫 劉少喻 梁春祥 于濱生 龍厚清 李浩淼 韓國(guó)偉 陳克冰 黃陽(yáng)亮

目的評(píng)價(jià)經(jīng)骨折椎單節(jié)段椎弓根螺釘復(fù)位固定治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的臨床療效。方法采用單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折132例。按AO分型，A型117例，B型8例，C型7例。通過(guò)測(cè)量骨折椎楔變指數(shù)(WI)、骨折節(jié)段矢狀指數(shù)(SI)評(píng)價(jià)影像學(xué)效果，并通過(guò)Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果所有患者手術(shù)順利，手術(shù)用時(shí)平均87 min，術(shù)中出血量平均136 ml。隨訪128例，平均隨訪時(shí)間30.4個(gè)月(11～54個(gè)月)，全部骨性融合，除1例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)外，無(wú)內(nèi)固定失敗。術(shù)前骨折椎WI和SI分別為（42.96±11.51）%和13.06°±4.13°，術(shù)后WI和SI分別為（21.78±7.66）%和4.47°±2.28°，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。除2例外，最后一次隨訪時(shí)未見(jiàn)明顯矯正丟失（P＜0.05）。Oswestry功能障礙指數(shù)較術(shù)前獲得明顯改善（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)骨折椎單節(jié)段椎弓根螺釘復(fù)位固定融合術(shù)具有創(chuàng)傷小、用時(shí)短、出血少、脊椎運(yùn)動(dòng)功能單位丟失減少等優(yōu)點(diǎn)，可用于治療部分創(chuàng)傷性胸腰椎骨折。

脊柱骨折；胸椎；腰椎；骨折固定術(shù)，內(nèi)

胸腰段骨折約占脊柱骨折的50%，相當(dāng)一部分患者需手術(shù)治療。后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是將螺釘擰入與骨折椎相鄰的上下正常脊椎中以達(dá)到三維矯正和復(fù)位固定的目的，是目前治療胸腰段骨折常用的手術(shù)方式之一。為減小手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后運(yùn)動(dòng)節(jié)段丟失，近年來(lái)有學(xué)者提出采用單節(jié)段復(fù)位固定治療部分壓縮型及屈曲牽張型胸腰椎骨折，即將螺釘固定于骨折椎及與之相鄰的正常脊椎中，效果較為顯著[1-5]。我科自2003年10月～2009年8月采用該術(shù)式復(fù)位固定治療胸腰椎骨折132例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組132例患者，男82例，女50例。年齡18～62歲，平均年齡40.5±19.3歲。均有腰部外傷史。致傷原因：跌傷57例，墜落傷43例，交通傷25例，重物砸壓傷7例。1例為多發(fā)性椎體骨折，余均為單個(gè)椎體骨折。損傷節(jié)段T1126例，T1228例，L163例，L212例，L33例。骨折按AO分類法[6]：A1.1型9例，A1.2型8例，A2.1型10例，A3.1型56例，A3.2型34例，B1.1型5例，B1.2型3例，C1.1型7例。術(shù)前骨折載荷-分擔(dān)法評(píng)分（load sharing classification,LSC）[7]為6.5±1.0；神經(jīng)功能損傷按Frankel分級(jí)，C級(jí)10例，D級(jí)86例，E級(jí)36例；Oswestry功能障礙指數(shù)為（85.3±4.4）%。外傷至手術(shù)時(shí)間1～7 d，平均3.4±2.1 d。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管吸入麻醉或硬膜外麻醉，俯臥位，骨折椎對(duì)準(zhǔn)腰橋，墊高胸部與雙髂前上棘，懸空腹部，用緩力于患者背部椎體骨折處垂直施壓，行手法復(fù)位，床邊側(cè)位透視，進(jìn)一步了解術(shù)椎的形態(tài)及明確進(jìn)釘?shù)慕嵌?。后正中入路，按常?guī)進(jìn)釘點(diǎn)將螺釘擰入傷椎及與其損傷終板相鄰的正常椎中。進(jìn)釘方向：冠狀位外偏15°～20°（具體角度根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量而定）；矢狀位進(jìn)釘時(shí)使正常椎與椎體平行，傷椎螺釘擰入向正常終板方向傾斜5°～10°。擰入螺釘后，先體位復(fù)位，后撐開(kāi)復(fù)位。伴有神經(jīng)損傷癥狀時(shí)，行椎板間開(kāi)窗探查減壓，明確有突入骨塊時(shí)，將神經(jīng)根和硬膜囊輕柔向?qū)?cè)牽開(kāi)，用骨沖將骨塊擊打復(fù)位。最后切除椎間關(guān)節(jié)軟骨，制成一約0.5 cm（寬）×1.0 cm（深）的骨槽，于鄰近椎板和棘突切取少許骨片植入椎間關(guān)節(jié)內(nèi)，行關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)融合。常規(guī)放置1條傷口引流管，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、應(yīng)用止血藥物，對(duì)伴有脊髓神經(jīng)損傷的患者給予脫水及激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物治療。24～48 h后拔除引流管，12 d后拆線，3周后佩戴支具下地行走直至術(shù)后滿3個(gè)月，期間避免過(guò)度彎腰。

1.3 療效評(píng)估

于術(shù)前、術(shù)后1周及最后一次隨訪攝胸腰椎正側(cè)位X線片，了解術(shù)后骨折復(fù)位情況、骨折復(fù)位丟失情況以及有無(wú)內(nèi)固定失敗等。椎體壓縮程度以楔變指數(shù)（wedge index,WI）[8]作為評(píng)定指標(biāo)，后凸角度以矢狀位指數(shù)（sagittal index,SI）[9]作為評(píng)定指標(biāo)，其中WI=（傷椎椎體后緣高度－椎體前緣高度）×100%/傷椎椎體后緣高度；SI=傷椎節(jié)段后凸角度－正常同一節(jié)段的生理角度。對(duì)所有患者術(shù)前、術(shù)后1周及最后一次隨訪采用Oswestry功能障礙指數(shù)及脊髓損傷Frankel分級(jí)進(jìn)行臨床效果評(píng)估[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，術(shù)前、術(shù)后1周及最后一次隨訪的影像學(xué)評(píng)估比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組內(nèi)比較運(yùn)用LSD-t檢驗(yàn)；神經(jīng)功能改善情況采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；手術(shù)前后Oswestry功能障礙指數(shù)比較運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中無(wú)椎弓根釘置入位置錯(cuò)誤及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間為77～143 min，平均87 min。術(shù)中出血量92～545 ml，平均136 ml。切口長(zhǎng)度7～10 cm。128例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間11～54個(gè)月，平均30.4個(gè)月。術(shù)后1周及最后一次隨訪時(shí)傷椎的WI和SI與術(shù)前比較均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；最后一次隨訪與術(shù)后1周相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。術(shù)后76例（79.2%）脊髓神經(jīng)功能獲得明顯改善（Z=－3.224，P= 0.026），6例未獲得改善（6.3%），無(wú)1例出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，最后一次隨訪時(shí)C級(jí)4例（3.1%），D級(jí)2例（1.6%），E級(jí)122例(95.3%)。隨訪Oswestry功能障礙指數(shù)為（33.3±5.1）%，較術(shù)前明顯下降（t= 1.523，P=0.021）。術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染5例，肺部感染2例，均治愈。隨訪發(fā)現(xiàn)，本組中有2例患者術(shù)后矯正丟失＞10°，其中1例于術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)螺釘松動(dòng)伴腰背部疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)骨折段已骨性融合，手術(shù)拆除內(nèi)固定，并給予胸腰椎支具外固定1個(gè)月，癥狀消失。另1例無(wú)訴不適，隨訪未再出現(xiàn)矯正丟失，故未做特殊處理。典型病例見(jiàn)圖1，2。

表1 單節(jié)段復(fù)位固定術(shù)前、術(shù)后及最后一次隨訪的楔變指數(shù)、矢狀位指數(shù)結(jié)果(n=128)

圖1 患者，男性，35歲，墜落傷致L1椎體A3.1型爆裂性骨折 1A 術(shù)前X線片，L1椎體高度丟失55%，局部后凸畸形，矢狀位指數(shù)為15.2°1B術(shù)前CT，椎體后緣連續(xù)性破壞，骨折塊向后突入椎管，壓迫硬膜囊 1C 術(shù)后1周X線片，骨折椎體高度恢復(fù)至96%,矢狀位指數(shù)為4.5°1D 術(shù)后14個(gè)月拆釘后X線片，骨折愈合滿意，椎體高度及后凸畸形矯正未見(jiàn)明顯丟失 1E內(nèi)固定拆除后復(fù)查MRI，相鄰節(jié)段椎間盤未見(jiàn)明顯退變 1F冠狀位MRI示固定節(jié)段椎間盤未見(jiàn)明顯退變

3 討論

經(jīng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)通過(guò)后縱韌帶+纖維環(huán)+骨折塊復(fù)合體的復(fù)位原理，使突入椎管的骨塊復(fù)位[11]，恢復(fù)脊柱的正常排列。目前常用的術(shù)式為后路短節(jié)段椎弓根釘固定，其手術(shù)適應(yīng)癥為不穩(wěn)定型胸腰椎骨折（如后凸畸形≥15°或椎體高度壓縮≥50%，椎管占位≥50%[12,13]等），伴或不伴有神經(jīng)損傷癥狀。為減小手術(shù)創(chuàng)傷，近年來(lái)有學(xué)者采用單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(monosegmental pedicle screw instrumentation,MPSI)治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折，取得了滿意的臨床效果[1-3,5,14]。其特點(diǎn)在于只需固定融合一個(gè)節(jié)段，最大限度地減少了脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的丟失[3]，且多數(shù)情況下不需髂骨取骨，避免了供區(qū)疼痛的發(fā)生。

生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，椎弓根是椎骨前后方重要而堅(jiān)韌的骨性連接結(jié)構(gòu)，椎體皮質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于椎弓根基底部[15]。Weinstein等[16]報(bào)道，椎弓根提供了至少60%的拔出力強(qiáng)度及80%的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供15%～20%的拔出力強(qiáng)度，可見(jiàn)椎弓根對(duì)螺釘把持力的重要作用。此外，我們的生物力學(xué)研究結(jié)果還表明，在重建脊柱爆裂性骨折即刻穩(wěn)定性方面，單節(jié)段固定與傳統(tǒng)的短節(jié)段固定相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而驗(yàn)證了其可行性[17]。

圖2 患者，男性，37歲，墜落傷致L1椎體A3.2型爆裂性骨折 2A術(shù)前X線片，L1椎體高度丟失31%，局部后凸畸形，矢狀位指數(shù)為15.0°2B術(shù)前CT，椎體后緣連續(xù)性破壞，骨折塊向后突入椎管，壓迫硬膜囊 2C 術(shù)后1周X線片，骨折椎體高度恢復(fù)至95%，矢狀位指數(shù)為5.0°2D 術(shù)后1周CT示骨折塊復(fù)位，椎管容積恢復(fù) 2E 術(shù)后21個(gè)月拆釘后X線片示骨折愈合滿意，椎體高度丟失3%，矢狀位指數(shù)丟失4°

以往國(guó)內(nèi)外關(guān)于單節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的報(bào)道，大都局限于骨折脫位型（B型）[4,18,19]。植田等[18]認(rèn)為，對(duì)于脫位型骨折，原則上可采用后方椎弓根螺釘單椎間固定復(fù)位，而爆裂型骨折則應(yīng)采用后方椎弓根螺釘兩椎間固定復(fù)位。王歡等[19]采用后路單椎間加壓融合治療17例胸腰椎骨折脫位，效果滿意。但該術(shù)式用于治療A3.1、A3.2型胸腰椎不完全爆裂型骨折則鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。

筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)椎體壓縮性骨折及爆裂型骨折僅一側(cè)終板損傷，且雙側(cè)椎弓根通常保持完好。因此，我們嘗試采用單節(jié)段固定治療胸腰椎不完全爆裂型骨折，行常規(guī)X線片和三維CT檢查以明確骨折的類型、終板和椎弓根狀態(tài)。本組67例骨折患者均滿足以下篩選條件：（1）雙側(cè)椎弓根完整；（2）椎體無(wú)全爆裂；（3）僅一側(cè)終板受到破壞，另一側(cè)終板基本完好；（4）骨質(zhì)密度基本正常。均采用MSPI結(jié)合關(guān)節(jié)突間植骨進(jìn)行骨折復(fù)位，后凸畸形及神經(jīng)功能均較術(shù)前明顯改善，且隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯矯正丟失。

對(duì)于LSC評(píng)分≥8.0的A3.2型胸腰椎骨折，筆者不建議采用經(jīng)骨折椎單節(jié)段復(fù)位固定，本組有2例患者出現(xiàn)矯正失敗，均屬上述類型骨折。既往認(rèn)為，LSC評(píng)分＞7.0的胸腰椎骨折不適宜行后路手術(shù)。但是本組資料顯示，采用MSPI治療LSC評(píng)分為7.0的胸腰椎骨折亦可獲得滿意療效。分析認(rèn)為，單節(jié)段固定時(shí)將螺釘擰入傷椎，在間接增加椎體內(nèi)壓力的情況下，即時(shí)撐開(kāi)骨折椎體，改善了椎體壓縮畸形狀態(tài)，提高了椎體軸向載荷能力，且由于固定節(jié)段減少，縱向連接桿縮短，力矩減小，因此降低了連接桿折損的概率。

依據(jù)胸腰椎骨折的生物力學(xué)機(jī)制，筆者擴(kuò)大了后路MSPI術(shù)式的適應(yīng)證范圍，對(duì)于A型中的A1、A2、A3.1和A3.2型骨折，只要椎體壓縮＜3/5，一側(cè)終板和雙側(cè)椎弓根及其與中柱連接處完好，即可采用該方法。對(duì)于A2型骨折，即使椎體縱向劈裂明顯，只要符合本組入選條件，同樣可以使用MSPI，必要時(shí)可附加采用橫連桿固定。單純的B型屈曲牽張型骨折通常僅椎間盤和后柱韌帶有牽張性損傷，而椎體骨質(zhì)無(wú)或輕微受傷，將螺釘擰入骨折椎不會(huì)降低螺釘把持力，因此采用該法治療效果佳。對(duì)于C型骨折，只要椎體不伴有完全壓縮或爆裂，且符合入選條件，也可使用該術(shù)式，但對(duì)于旋轉(zhuǎn)移位明顯且伴有韌帶損傷的患者，不建議采用MSPI治療。對(duì)于椎體完全爆裂型骨折（A3.3），考慮到傷椎螺釘把持力明顯減低，生物力學(xué)強(qiáng)度明顯下降，因此不具備MSPI手術(shù)指征。

有報(bào)道指出，胸腰椎骨折術(shù)后螺釘?shù)拿摮龃蠖嗍怯捎诩怪倪^(guò)度活動(dòng)所致[20]，因此在骨折椎未恢復(fù)穩(wěn)定之前，需對(duì)患者活動(dòng)進(jìn)行足夠地限制。本組患者術(shù)后均絕對(duì)臥床1個(gè)月，隨訪僅1例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，效果滿意，但有關(guān)該術(shù)式的生物力學(xué)、遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥等問(wèn)題尚有待進(jìn)一步深入研究。

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（本文編輯 白朝暉）

The efficacy of monosegmental pedicle screw instrumentation for traumatic thoracolumbar fractures

WEIFu-xin,LIU Shao-yu,LIANG Chun-xiang,YU Bin-sheng,LONG Hou-qing,LI Hao-miao,HAN Guo-wei,CHEN Ke-bing,HUANG Yang-liang.Department of Spinal Surgery,Huangpu Division of First Affiliated Hospital, Sun-Yat Sen University,Guangzhou 510700,China

LIU Shao-yu,E-mail:gzsyliu@tom.com

Objective To evaluate the clinical efficacy of monosegmental pedicle screw instrumentation(MPSI) in management of traumatic thoracolumbar fractures.Methods One hundred and thirty-two patients with traumatic thoracolumbar fractures were treated by MPSI in our department.According to AO classification,117 cases were type A,8 were type B and 7 were type C.Radiologic(wedge index and sagittal index)and clinical (Oswestry dysfunction index)outcomes were analyzed.Results All of the operations were performed safely.The average operative time was 87 minutes,with average estimate blood loss of 136 ml.One hundred and twenty-eight patients were followed up successfully for 11-54 months(average 30.4 months).All the patients achieved bone fusion without implant failure except one with screw dislodgement.The preoperative wedge index and sagittal index were（42.96±11.51）%and 13.06°±4.13°respectively.The postoperative results were（21.78 ±7.66）%and 4.47°±2.28°respectively,which improved significantly(P＜0.01).No significant correction loss occurred during the follow-up period except in 2 patients.The Oswestry dysfunction index of all the patients during follow-up improved significantly(P＜0.05).Conclusions MPSI is an effective and reliable operative technique for selected traumatic thoracolumbar fractures with advantages of minimal invasion,shorter operative duration,less blood loss and decreased vertebral motion segment loss.

Spinal fractures;Cervical vertebrae;Lumbar vertebrae;Fracture fixation,internal

R683.2,R687.32

A

1674-666X(2009)02-0088-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2009.02.003

廣州市科委科技攻關(guān)項(xiàng)目（2005Z3-E0401）

510700廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)脊柱外科

劉少喻，E-mail：gzsyliu@tom.com