剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除１４例分析

安雪梅

[摘要] 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)時子宮切除的原因及指征。方法：對我院2002年1月～2007年12月發(fā)生的剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除14例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：胎盤因素致子宮切除占64.3%，是造成難以控制的產(chǎn)科出血的主要原因。結(jié)論：產(chǎn)科急癥子宮切除是一種臨床用于嚴(yán)重出血經(jīng)其他方法治療無效，危及孕產(chǎn)婦生命時，阻斷大出血的有效措施。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；大出血；子宮切除術(shù)

[中圖分類號]R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）03（a）-145-02

剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，常危及產(chǎn)婦生命，需分析原因，迅速采取有效的止血方法，而子宮切除術(shù)是保守治療無效情況下采取的一種搶救措施。筆者對我院2002年1月～2007年12月發(fā)生的剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除14例進(jìn)行分析，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)時子宮切除的原因及指征。

1臨床資料

我院2002年1月～2007年12月共發(fā)生在剖宮產(chǎn)手術(shù)同時行子宮切除術(shù)14例。中央性前置胎盤5例，產(chǎn)婦既往均有流產(chǎn)、刮宮史，術(shù)中胎盤剝離面發(fā)生難以控制的大量出血，保守治療無效后行子宮次全切除術(shù)，新生兒均無窒息。胎盤早剝3例，2例為經(jīng)產(chǎn)婦，均胎死宮內(nèi)，1例為雙胎妊娠，一胎兒死于宮內(nèi)，另一胎兒經(jīng)搶救存活，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)存在大面積子宮胎盤卒中，經(jīng)按摩子宮及熱鹽水紗墊濕熱敷子宮后，子宮顏色不恢復(fù)，收縮不佳，遂行子宮次全切除術(shù)。胎盤植入1例，為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入，產(chǎn)婦年齡36歲，既往有2次剖宮產(chǎn)史，此次術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤部分植入，大量出血難以控制，經(jīng)綠色通道轉(zhuǎn)入我院后行子宮次全切除術(shù)。子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血2例，1例為特大兒合并羊水過多，1例陰道分娩失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)合并子宮腺肌病，術(shù)中出血2 000～2 500 ml，保守治療無效后行子宮次全切除術(shù)。羊水栓塞2例，術(shù)中胎盤娩出后子宮不收縮，大量陰道流血，切口滲血，其中1例產(chǎn)婦行子宮切除后搶救無效死亡。破水時間長致感染1例，初產(chǎn)婦于妊娠近28周自然破膜，因胎兒珍貴，患者及家屬切盼活嬰，行期待治療1個月，B超提示羊水過少，胎心監(jiān)護(hù)示頻發(fā)胎心減速，急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒輕度窒息，術(shù)中出血2 500 ml，保守治療無效后行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后病理診斷急性絨毛膜羊膜炎。

2討論

2.1前置胎盤及植入性胎盤

目前剖宮產(chǎn)已成為前置胎盤終止妊娠的主要手段，它能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到立即止血的效果，對母兒相對安全。但在手術(shù)中亦可能發(fā)生大量出血，其主要原因：①前置胎盤覆蓋在子宮前壁下段，在此處切開子宮時易損傷胎盤；②胎盤娩出后，由于胎盤種植部位血管豐富，而子宮下段肌組織菲薄，子宮缺乏有力的收縮；③羊水通過創(chuàng)面進(jìn)入子宮血竇，發(fā)生急性DIC，造成凝血功能障礙。因此手術(shù)切口原則上應(yīng)盡量避免切斷胎盤，否則增加孕婦和胎兒失血。胎兒娩出后，立即注射縮宮藥物，迅速徒手剝離胎盤。如發(fā)現(xiàn)合并植入性胎盤，不可強(qiáng)行剝離，根據(jù)植入面積大小分別處理，縫扎局部病灶促其壞死，或梭形切除部分子宮肌壁，或行子宮全切術(shù)。

2.2胎盤早剝

嚴(yán)重胎盤早剝可誘發(fā)DIC，因此迅速終止妊娠，阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)是預(yù)防DIC的關(guān)鍵。剖宮產(chǎn)取出胎兒及胎盤后，立即注射宮縮劑并按摩子宮，如有子宮胎盤卒中，配以熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，若子宮色澤不變，收縮不佳，發(fā)生難以控制的大出血，可在輸新鮮血、新鮮冰凍血漿及血小板的同時行子宮次全切除術(shù)。

2.3羊水栓塞

羊水栓塞是由于羊水中有形物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán)而引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征，臨床表現(xiàn)有很大差異，也有僅以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)者[1]。搶救成功的關(guān)鍵為早期癥狀的識別，如有難以控制的產(chǎn)后大出血且血液不凝者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)，使病情加重。

2.4子宮收縮乏力

對產(chǎn)程過長、雙胎、巨大兒、羊水過多等易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦，術(shù)中胎兒娩出、吸盡羊水后應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮，以預(yù)防和減少出血，如出血較多，應(yīng)立即按摩子宮，同時給予縮宮藥物，出血控制不理想時可行宮腔紗布填塞術(shù)，為產(chǎn)婦的進(jìn)一步搶救贏得時間。如上述方法無效，可酌情選擇子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，重者立即行子宮切除術(shù)。近年有報道，應(yīng)用改良B-lynch子宮捆綁術(shù)處理剖宮產(chǎn)術(shù)中因?qū)m縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血獲得成功。此法縫線象兩條背帶一樣將子宮縛捆，使子宮縮小變硬，出血減少，值得探討使用。

2.5未足月胎膜早破

胎膜早破后一旦感染，羊水中的細(xì)菌迅速大量繁殖，經(jīng)大量臨床病例統(tǒng)計，胎膜早破者產(chǎn)前感染發(fā)生率是未破膜者10倍，其產(chǎn)后感染可高達(dá)100倍，通過胎膜早破者胎盤胎膜的病理檢查，證實(shí)絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率高達(dá)67.9%～86.6%[2]。胎膜早破距臨產(chǎn)或胎兒娩出時間越長，產(chǎn)婦感染機(jī)會越大，并與產(chǎn)科處理是否及時有關(guān)。胎膜早破使陰道正常菌群上行宮腔異位生長成致病菌而發(fā)生感染，從而導(dǎo)致切口感染、子宮內(nèi)膜炎甚至盆腔腹膜炎及敗血癥等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，危及孕產(chǎn)婦生命。胎膜早破后，亦使產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增高，為3.1%～8.9%，約為對照組的3倍。

產(chǎn)科急癥子宮切除是一種臨床用于嚴(yán)重出血經(jīng)其他方法治療無效，危及孕產(chǎn)婦生命時阻斷大出血的有效措施。及時準(zhǔn)確地作出決定，適時行子宮切除術(shù)是搶救患者生命的關(guān)鍵。同時，加強(qiáng)孕期保健及計劃生育，積極治療妊娠并發(fā)癥，更好地掌握手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，是減少剖宮產(chǎn)時急癥子宮切除的有效辦法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃醒華,李云志.羊水栓塞與猝死[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(5):260.

[2]王兆莉,郭曉玲.胎膜早破導(dǎo)致母嬰感染的相關(guān)因素分析[J].中國感染控制雜志,2005,4(1):33-35.

(收稿日期：2008-11-17)