老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)５８例報(bào)告

宋維民

[摘要] 目的：探討老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的特點(diǎn)。方法：回顧性分析2002年1月～2008年1月我院收治的58例老年患者LC的臨床資料。結(jié)果：56例順利施行LC，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)2例，其中，1例為膽囊管開口于膽總管下端，另一例膽總管損傷。LC手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均50 min。術(shù)后均恢復(fù)順利。術(shù)后住院3～7 d，平均4.5 d。1例膽總管損傷術(shù)后隨訪８?jìng)€(gè)月，有短暫的腹痛和發(fā)熱，應(yīng)用抗生素2～5 d后癥狀消失，無膽道狹窄和膽道結(jié)石。余57例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均10.5個(gè)月，無腹痛、發(fā)熱、黃疸等并發(fā)癥。結(jié)論：老年人可耐受LC，且安全可靠，充分的圍術(shù)期處理、仔細(xì)的手術(shù)操作是成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；老年人

[中圖分類號(hào)] R657.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]Ａ [文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（a）-053－02

老年人膽囊炎、膽囊結(jié)石常合并冠心病、高血壓病、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病。正確處理合并癥，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的順利進(jìn)行及患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。2002年1月～2008年1月，我科為58例老年患者行LC，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組58例，男19例，女39例。年齡60～76歲，平均65歲。合并高血壓病5例，血壓140～200/90～120 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)；冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ü谛牟。?6例，5例既往有心肌梗死，超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)為52.3%～62.8%，1例為冠狀動(dòng)脈造影聯(lián)合支架置入術(shù)后。心電圖示：S-T段改變8例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，房性早搏3例，室性早搏2例，心房纖顫1例，竇性心動(dòng)過緩置心臟起搏器術(shù)后1例。2型糖尿病3例，慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫18例，同時(shí)合并2種或2種以上疾病10例。

1.2術(shù)前患者的處理

1.2.1合并高血壓病者入院后每天檢測(cè)血壓，血壓120～130/80～90 mm Hg者繼續(xù)服用以前的藥物；血壓180/110 mm Hg以上者，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，調(diào)整用藥，使術(shù)前血壓穩(wěn)定在150～160/90～100 mm Hg后即可手術(shù)。術(shù)前2～3 d加用鎮(zhèn)靜藥保證睡眠。

1.2.2合并冠心病者術(shù)前2～3 d停用影響凝血機(jī)制的藥物，如阿司匹林等；有心肌梗死病史者術(shù)前須超聲心動(dòng)圖檢查以了解心臟的功能情況，如射血分?jǐn)?shù)、各心室及瓣膜的運(yùn)動(dòng)情況等。

1.2.3合并呼吸系統(tǒng)疾病者術(shù)前須行肺功能檢查；吸煙者術(shù)前禁煙，行深呼吸增強(qiáng)通氣功能。對(duì)輕、中度阻塞性肺功能障礙者術(shù)前給予抗炎、祛痰、止咳、支氣管擴(kuò)張劑等治療，使呼吸道保持通暢。

1.2.4合并糖尿病者術(shù)前常規(guī)皮下注射普通胰島素，使空腹血糖控制在10 mmol/L、尿糖（+）以下，無酮癥酸中毒時(shí)行LC，術(shù)后根據(jù)血糖、尿糖情況使用胰島素和降糖類藥物。

1.3手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)。采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。于臍部定A孔，切開皮膚，氣腹針穿刺注入CO2，建立氣腹，腹內(nèi)壓1.33～1.87 kPa。粗trocar穿刺入腹腔，拔除針芯，置入鏡頭。直視下分別于劍突下及右肋緣下定B、C點(diǎn)或B、C、D點(diǎn)并穿刺置入trocar及手術(shù)器械[1，2]。頭高腳低10°～15°，左側(cè)傾斜10°。

1.4術(shù)后處理

患者術(shù)后送入ICU病房，清醒后拔除氣管插管，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度等。合并冠心病者術(shù)后連續(xù)靜脈滴注硝酸甘油以預(yù)防心絞痛、心肌梗死及致命性心律失常的發(fā)生，待患者進(jìn)食后再逐步過渡到術(shù)前治療冠心病的口服藥。對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病合并者術(shù)后常規(guī)霧化吸入，以預(yù)防肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)并存有心肺疾病的患者，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)至各項(xiàng)指標(biāo)正常后送回病房。術(shù)后2～4 d拔除腹腔引流管。

2結(jié)果

56例成功施行LC，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)2例，其中，１例因膽囊管開口于膽總管下端；另1例因但總管前壁熱灼傷，部分?jǐn)嗔言斐赡懝鼙诟骨荤R缺損修補(bǔ)困難而行膽總管空腸Roux-en-Y吻合，2例均痊愈出院。LC手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均50 min。術(shù)中放置引流管10例。引流量20～80 ml/d，平均40.5 ml/d；無膽漏、胃腸道損傷、腹腔內(nèi)出血等手術(shù)并發(fā)癥，無合并癥加重。1例膽總管損傷術(shù)后隨訪8個(gè)月，有短暫的腹痛和發(fā)熱，應(yīng)用抗生素2～5 d后癥狀消失，無膽道狹窄和膽道結(jié)石。余57例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均10.5個(gè)月，無腹痛、發(fā)熱、黃疸等并發(fā)癥。

3討論

老年人由于機(jī)體主要臟器功能呈生理性減退，且多伴有冠心病、高血壓病、慢性肺部疾病、糖尿病等慢性疾病，對(duì)手術(shù)耐受能力降低，且隨著年齡的增長(zhǎng)，手術(shù)危險(xiǎn)性也增大。LC因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為老年人膽囊結(jié)石的手術(shù)治療提供新方法[3]。本組結(jié)果表明，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，有效地控制并存疾病，加強(qiáng)圍術(shù)期的處理，老年人進(jìn)行LC是安全可行的。

3.1術(shù)中監(jiān)護(hù)處理和手術(shù)操作

3.1.1呼吸循環(huán)功能監(jiān)測(cè)建立氣腹使膈肌上移，肺通氣功能下降，回心血量減少，導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能紊亂；由于CO2吸收造成PaCO2升高和pH值下降引起酸堿平衡紊亂[4]。術(shù)中血?dú)夥治鋈舭l(fā)現(xiàn)PaCO2升高，pH值下降，心電監(jiān)測(cè)示血壓、心率顯著增高、增快，則提示出現(xiàn)了內(nèi)環(huán)境紊亂，此時(shí)要停止充氣，放出腹內(nèi)CO2，加大肺通氣，排出蓄積在體內(nèi)的CO2。

3.1.2有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)能更及時(shí)和準(zhǔn)確地反映血壓波動(dòng)的變化，對(duì)術(shù)中監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性很有幫助[5]。本組合并有高血壓病和冠心病的患者均行橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，術(shù)中血壓波動(dòng)時(shí)能準(zhǔn)確地反映并能得到有效地控制。

3.1.3合并冠心病患者的處理冠心病患者的處理應(yīng)遵循氧供/氧需平衡原則，既要增加冠脈血流，又要降低心肌需氧量。硝酸甘油可降低前后負(fù)荷及擴(kuò)張冠脈血管，有助于心肌氧供/氧需平衡。本組6例進(jìn)入手術(shù)室即開始連續(xù)靜脈滴注硝酸甘油0.5～2 μg/(kg·min)以保護(hù)心臟。在輸注過程中如果血壓低于原有血壓的70%，即用多巴胺3～7.5 μg/(kg·min)靜脈滴注以維持血壓。

3.1.4置心臟起搏器患者的處理術(shù)中禁用電凝、電鉤等器械，以避免影響心臟起搏器的功能，需要時(shí)用超聲刀切除膽囊。本組2例用超聲刀均順利完成手術(shù)。

3.1.5手術(shù)操作老年患者因結(jié)石嵌頓膽囊管引起膽囊壁明顯充血、水腫、膽囊積膿，膽囊張力高，鉗夾膽囊困難，可先行膽囊底穿刺減壓。然后再解剖Calot三角，將膽囊頸管交界處解剖清楚，辨清膽囊管-肝總管-膽總管關(guān)系后，鈦夾夾閉膽囊管，若膽囊管管壁粗，用可吸收夾較安全[6，7]。部分老年患者膽囊炎病程長(zhǎng)，腹腔廣泛粘連或膽囊三角廣泛粘連，Calot三角結(jié)構(gòu)不清，粘連纖維化，失去正常的疏松組織，無解剖分離間隙，或呈“冰凍樣”無法分離，可先分離膽囊周圍粘連，盡量顯露膽囊前壁和Calot三角，采取順逆結(jié)合切除膽囊。若仍無法實(shí)施，則行膽囊大部切除術(shù)。腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)可有效地避免醫(yī)原性膽管損傷的發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低LC的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率[8]。

3.2術(shù)后處理

LC結(jié)束后患者送入ICU病房，患者清醒后拔除氣管插管，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度等。合并冠心病患者術(shù)后應(yīng)連續(xù)靜脈滴注硝酸甘油以預(yù)防心絞痛、心肌梗死及致命性心律失常的發(fā)生，待患者進(jìn)食后再逐步過渡刀患者術(shù)前治療冠心病的口服藥。本組6例均給予硝酸甘油靜滴并平穩(wěn)過渡到口服用藥，未出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。呼吸系統(tǒng)疾病合并者術(shù)后常規(guī)霧化吸入，霧化吸入既可治療呼吸道的炎癥，又可稀釋痰液，有利于痰的排出。我們術(shù)后常規(guī)用含有沐舒坦的液體霧化吸入，效果較好，無肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。合并心肺疾病的患者，須術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)，待各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常后方可送回病房。

總之，有合并癥的老年人行LC須謹(jǐn)慎對(duì)待。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，加強(qiáng)圍術(shù)期的處理，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，老年人行LC是安全、可靠的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]杜立學(xué),王漢寧,胡海田,等．老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)84例臨床分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2001,18(5):297-298．

[2]張震波,馮偉,武海風(fēng),等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)三孔法操作1000例報(bào)告[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2003,5(10):1388．

[3]Uecker J, Adams M, Skipper K, et al． Cholecystitis in the octogenarian：is laparoscopic cholecystectomy the best approach[J].Am Surg,2001,67:637-640．

[4]范秋維,姬梅,陳蕾,等．老年人腹腔鏡和剖腹膽囊切除術(shù)對(duì)圍手術(shù)期肺功能影響的比較[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2000,19(1):32-35．

[5]孟凌新,張秉鈞．心血管患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(4):205-207．

[6]韓朝陽(yáng),王紅軍,楊毅軍,等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)復(fù)雜情況的處理－附228例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2003,3(2):168．

[7]張景華,曹月敏,譚文科,等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治[J].中華外科雜志,2003,41(10):724-725．

[8]宋鴻安,范志寧,張榮榮,等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中防止膽管損傷的體會(huì)[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志,2003,20(1):60-61．

（收稿日期：2008-11-10）