青年人結(jié)直腸癌１６０例診治分析

王　罡　張俊華

[摘要] 目的：探討青年人結(jié)直腸癌的診斷與治療，以期提高5年生存率。方法：回顧我院2003年1月～2008年11月對(duì)青年人結(jié)直腸癌160例的手術(shù)治療，分析癥狀、病程、病理類型、分期及隨訪情況。結(jié)果：我國(guó)青年人結(jié)直腸癌的發(fā)病率高于國(guó)外，男性大于女性；以黏液腺癌為主要病理類型（35%），腫瘤浸潤(rùn)較深；與老年人結(jié)直腸癌相比，惡性程度高、切除率低、5年存活率低（11.5%）；誤診率高達(dá)60%。結(jié)論：對(duì)不明原因的便血、腹瀉或進(jìn)行性貧血、有家族遺傳史等高?；颊撸瑧?yīng)盡早腸鏡檢查，以提高早期診斷率，避免誤診。

[關(guān)鍵詞] 青年人；結(jié)直腸癌；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R735.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]Ａ [文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（a）-035－03

Analysis of diagnosis and treatment of 160 cases young patients with colorectal carcinoma.

WANG Gang, ZHANG Jun-hua

(The Second Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University,Jinzhou121001,China)

[Abstract] Objective: To discuss the diagnosis and treatment of young patients with colorectal cancer. Methods: Data of 160 young patients with colorectal cancer of in our hospital from 2003 to 2008 were studied retrospectively. Results: The incidence rate of colorectal cancer in young people of our country was higher than that of other countries. The incidence rate of colorectal cancer in male was higher than female; the mucinous adenocarcinoma was main pathology type(35%),the tumor infiltrated more deeper; compared with old people, colorectal cancer in young patients showed poor histological stages and pathological types, poor prognosis(11.5%); misdiagnosis rate was higher than 60%. Conclusion: Young patients with symptoms of high risks should be suggested to have enteroscope examination,so as to improve early diagnosis rate,radical resection rate,and to improve 5-year survival rate.

[Key words] Young people; Colorectal cancer; Prognosis

結(jié)直腸癌是常見惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率上升很快。20世紀(jì)90年代初占惡性腫瘤的第六位，目前為第三位。作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化領(lǐng)域中堅(jiān)的青年人，他們所患結(jié)直腸癌已受到人們?cè)絹碓蕉嗟年P(guān)注，其臨床生物學(xué)特點(diǎn)與中老年人結(jié)直腸癌差異很大，由于目前對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致漏診、誤診較多；同時(shí)青年人結(jié)直腸癌進(jìn)展快，早期又缺乏癥狀，往往診斷時(shí)已屬中晚期，失去根治機(jī)會(huì)，5年生存率低。因此對(duì)青年人結(jié)直腸癌應(yīng)予以重視，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以提高手術(shù)切除率和5年生存率。現(xiàn)將我院2003年1月～2008年11月年青年人結(jié)直腸癌160例患者治療情況報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組共160例，男96例，女64例。男∶女=1.5∶1，年齡15～35歲，其中，≤20歲者22例，21～30歲72例，31～35歲66例。其中，直腸癌100例，結(jié)腸癌60例。

1.2臨床癥狀、體征及確診病程

黏液血便/血便82例（51.25%），排便性質(zhì)改變136例（85%），腹痛120例（75%），里急后重60例（37.5%），體重減輕98例（61.25%），腹部包塊36例（22.5%），貧血40例（25%），腹腔積液16例（10%），發(fā)熱10例（6.25%）。從出現(xiàn)癥狀到確診病程為7 d～2年，≤1個(gè)月16例，1～3個(gè)月58例，3.1～6個(gè)月20例，6.1～9個(gè)月38例，＞9個(gè)月28例。9個(gè)月以下病程占82.5%（132/160）。

1.3發(fā)生部位

結(jié)腸鏡及手術(shù)所見，腫瘤位于直腸100例（62.5%），乙狀結(jié)腸32例（20%），橫結(jié)腸、升結(jié)腸各8例，降結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、結(jié)腸脾曲各4例。

1.4病理類型

本組黏液腺癌56例（35%），管狀腺癌38例（23.75%），乳頭狀腺癌28例（17.5%），印戒細(xì)胞癌16例（10%）；高分化腺癌10例（6.25%），中分化腺癌6例（3.75%），低分化癌6例（3.75%）。

1.5誤診情況及誤診率

本組誤診為結(jié)腸炎26例，腸梗阻20例，痔出血16例，痢疾8例，闌尾炎10例，結(jié)腸息肉6例，腹膜炎4例，肝硬化腹腔積液6例，共誤診96例，誤診率為60%。

1.6 Dukes分期

根據(jù)結(jié)直腸癌Dukes分期標(biāo)準(zhǔn)，以及患者的體征和手術(shù)所見，A期10例，B期28例，C期80例，D期42例。

1.7治療方法及結(jié)果

行直腸癌根治術(shù)78例，結(jié)腸癌切除術(shù)38例，剖腹探查4例，造瘺術(shù)32例，未手術(shù)8例。伴肝轉(zhuǎn)移性腫瘤切除、活檢術(shù)6例；子宮次全切4例；藥物流產(chǎn)2例；闌尾切除2例。術(shù)后化療30例。圍術(shù)期因右半結(jié)腸壞死、卵巢壞死而死亡1例。吻合口瘺4例。切口感染延期愈合9例。隨訪結(jié)果：1年生存率為62.5%；3年生存率為28.8%；5年生存率為11.5%。

2討論

2.1青年人結(jié)直腸癌的特點(diǎn)

2.1.1發(fā)生率，結(jié)直腸癌為較常見的惡性腫瘤之一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道青年人結(jié)直腸癌的發(fā)生率為1%～4%。我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率低于歐美國(guó)家，而青年人結(jié)直腸癌較國(guó)外為高，國(guó)內(nèi)青年人結(jié)直腸癌發(fā)病率占結(jié)直腸癌總發(fā)病率的9.9%～15.3%。本組青年人結(jié)直腸癌占本院同期結(jié)直腸癌的10.7%（160/1498），顯著高于國(guó)外報(bào)道，略低于國(guó)內(nèi)資料。男性多于女性。由于人們的生活方式的變化，尤其是膳食結(jié)構(gòu)的變化，預(yù)測(cè)發(fā)生率可能繼續(xù)上升。

2.1.2好發(fā)部位，青年人結(jié)直腸癌可發(fā)生于結(jié)直腸各段，但本組直腸發(fā)生率明顯高于其他部位，這與相關(guān)報(bào)道結(jié)直腸癌高發(fā)地區(qū)解剖部位分布相似[1]。

2.1.3本組以黏液腺癌為主要病理類型，占35%（56/160）。黏液腺癌病理特點(diǎn)是其向腔內(nèi)發(fā)展前，就已存在于腸壁內(nèi)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。這是青年組進(jìn)展快、愈后差的主要病理學(xué)依據(jù)。惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)一方面是不受控制地?zé)o節(jié)律的無限制生長(zhǎng)；另一方面是癌細(xì)胞離開原發(fā)灶到其他部位，可繼續(xù)增殖為新的病灶。腫瘤侵犯直腸黏膜下層，轉(zhuǎn)移率為10%～15%。腫瘤侵犯直腸肌層，轉(zhuǎn)移率可達(dá)20%～30%。腫瘤侵犯直腸肌層以外，轉(zhuǎn)移率可達(dá)40%以上[3]。因此，如果在腫瘤轉(zhuǎn)移之前，通過手術(shù)將原發(fā)病灶徹底根除，方可爭(zhēng)取完全治愈。因此，將腫瘤的手術(shù)與闌尾炎、腸梗阻等相比，應(yīng)看作是亞急癥手術(shù)，應(yīng)早期診斷，盡快手術(shù)治療。

2.1.4本組Dukes分期中，C期和D期共122例，占的比例較大（76.3%）。5年生存率只有11.5%。有報(bào)道全國(guó)直腸癌術(shù)后5年生存率：Dukes A期為83%，Dukes D期僅為6%。說明早期診斷是提高結(jié)直腸癌的效果和預(yù)后的關(guān)鍵[4]。在治療方面，本組術(shù)中合并化療14例，術(shù)后化療30例。一般看來，盡管有70%～80%的結(jié)直腸癌在診斷時(shí)局部可以切除，但總的治愈率僅為半數(shù)左右，其失敗的原因在于腫瘤的殘存，或存在隱性或微小病變。故化療成為結(jié)直腸癌綜合治療的重要手段之一。過去一直認(rèn)為化療對(duì)結(jié)直腸癌的效果很差，近年來隨著許多新一代腫瘤藥物的出現(xiàn)，結(jié)直腸癌化療療效較前有明顯的提高[1]?，F(xiàn)在結(jié)直腸癌綜合治療已在臨床較廣泛應(yīng)用。

2.1.5早期診斷率低，誤診率高。O'Connell綜述了近40年間世界各重要結(jié)直腸癌研究中心關(guān)于青年人結(jié)直腸癌的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有15％～50％的患者因各種原因延誤診斷，甚至誤診，延誤時(shí)間從數(shù)天至9年不等，平均延誤時(shí)間為6個(gè)月以上[5]。但由于患者首發(fā)癥狀、體征、結(jié)腸鏡表現(xiàn)不典型，?？蓪?dǎo)致誤診[6]。本組曾經(jīng)發(fā)生誤診有96例，誤診率達(dá)60%，其中主要誤診為結(jié)腸炎、腸梗阻。

2.2誤診原因分析

2.2.1早期癥狀無特異性，陽性體征少：青年人結(jié)直腸癌的早期癥狀無特異性。本組首發(fā)癥狀為排便習(xí)慣改變，黏液血便，腹痛，里急后重等，缺乏特異性。易與其他消化道疾病相混淆。另陽性體征少，易誤診為良性疾病。再者，合并患有良性疾病，易把腸癌掩蓋。本組有10例合并有痔瘡、息肉等。

2.2.2對(duì)青年人結(jié)直腸癌的認(rèn)識(shí)不足：患者年輕體健，無特異性癥狀及體征，不易引起醫(yī)師、患者的注意。沒有仔細(xì)詢問病史（包括家族遺傳史）。早期缺乏進(jìn)一步深入了解病情的意愿，常當(dāng)作一般常見病和多發(fā)病而未做進(jìn)一步的檢查，或因經(jīng)濟(jì)等原因，患者不配合檢查。

2.2.3基層醫(yī)院由于受條件限制，有些沒有腸鏡、病理等設(shè)備，不能進(jìn)行腸鏡和活檢組織學(xué)檢查，診斷困難時(shí)實(shí)行診斷性治療，使患者得不到正確的治療，影響預(yù)后。即使有結(jié)腸鏡，仍有一定漏診和誤診，這與以下幾方面因素有關(guān)：①結(jié)腸鏡操作者操作是否熟練，腸道準(zhǔn)備是否充分等情況；②結(jié)直腸的解剖特點(diǎn)使得直腸乙狀結(jié)腸交接處、結(jié)腸脾曲、結(jié)腸肝曲等所謂盲點(diǎn)在結(jié)腸鏡操作時(shí)如不仔細(xì)檢查容易漏診；③某些腫瘤生長(zhǎng)方式奇特與所常見的息肉型、潰瘍型、彌漫進(jìn)展型不同，故容易造成漏診。因此，在結(jié)腸鏡操作過程中對(duì)任何可疑的結(jié)直腸黏膜異常改變應(yīng)常規(guī)取活檢作病理檢查。

2.2.4醫(yī)師未能及時(shí)認(rèn)真地為患者體檢，特別是直腸指檢，在本地直腸癌占比例最多的情況下尤為必要。直腸是指骶岬到齒狀線的一段腸管，長(zhǎng)15～18 cm。70%以上的直腸癌病例在直腸指檢時(shí)，手指可及的范圍之內(nèi)[7]。只要醫(yī)生能常規(guī)指檢，即使捫摸不到腫塊，若發(fā)現(xiàn)指套有血跡，再做進(jìn)一步的內(nèi)窺鏡的檢查，便不會(huì)再有誤診的病例[8]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)大便帶血、黏液血便、大便次數(shù)增多時(shí)，不應(yīng)以經(jīng)驗(yàn)來判斷為腸炎、痢疾。而應(yīng)考慮到腫瘤的可能性，常規(guī)作直腸指檢。雖然細(xì)菌性痢疾、腸炎也會(huì)出現(xiàn)以上癥狀，其里急后重及腹瀉等癥狀較明顯，大便細(xì)菌培養(yǎng)陽性。且根椐藥敏試驗(yàn)抗感染治療有效。如果效果不佳，應(yīng)當(dāng)做結(jié)腸鏡檢查后會(huì)明確診斷。本組有34例誤診為腸炎、痢疾患者。

2.2.5結(jié)直腸癌臨床上常與痔相混淆。本組有16例誤診斷為痔。結(jié)直腸癌是長(zhǎng)在腸腔內(nèi)的，當(dāng)癌腫高出黏膜面時(shí)，常受到糞便磨擦而出血。大便出血是結(jié)直腸癌的常見癥狀。早期結(jié)直腸癌除大便帶血外，往往無其他癥狀?；颊叱Ｒ詾槭侵坛鲅弥寡幓?qū)ΠY治療。有些病例可以暫時(shí)止血，但已延誤病情，使病情進(jìn)一步發(fā)展。其實(shí)痔出血是糞便被運(yùn)送到肛管時(shí)，因發(fā)炎、充血、腫脹的黏膜下痔靜脈被擠破而出血，覆蓋在大便表面的血多為新鮮的，而結(jié)直腸癌的出血是在腸腔內(nèi)。由于腫塊的增大和表面的壞死感染，形成潰瘍，即使沒有大便的摩擦也會(huì)出血。當(dāng)大便積聚在腸腔中，沒有達(dá)到一定的壓力導(dǎo)致反射性排便時(shí)，大便已與血混在一起。所以結(jié)直腸癌的出血為深色。如有這些鑒別知識(shí)，及時(shí)到醫(yī)院檢查，會(huì)及早發(fā)現(xiàn)，不會(huì)被誤診。

2.2.6本組有6例誤診為結(jié)腸息肉。息肉、腸道慢性炎癥、腺瘤、慢性潰瘍性結(jié)腸炎超過10年者，發(fā)生結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性較一般人群高數(shù)倍。雖然大多數(shù)的腺瘤不惡變，但腺瘤患者結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性增大。因此對(duì)于結(jié)直腸腺瘤、長(zhǎng)期慢性潰瘍型結(jié)腸炎、結(jié)直腸血吸蟲肉芽腫等結(jié)直腸良性疾病，以及有結(jié)直腸癌家族史和結(jié)直腸癌手術(shù)史，均屬高危人群。平時(shí)出現(xiàn)不適多給予關(guān)注，即使息肉已切除，也要定期復(fù)查。

2.2.7患者在較長(zhǎng)時(shí)間受大便次數(shù)增多、腹痛、肛門墜脹感、排便不盡感折磨后，害怕診斷為“癌癥”，而抱“聽天由命”的想法。直到腹痛明顯不能緩解，或出現(xiàn)腸梗阻后才到醫(yī)院就診。本組有20例出現(xiàn)腸梗阻，延長(zhǎng)就診時(shí)間，確診時(shí)已屬晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后差。因此如果發(fā)現(xiàn)排便習(xí)慣與糞便性質(zhì)改變時(shí)，及早作腸鏡檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)病變。對(duì)可疑部位應(yīng)注意取組織送病理檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌及癌前病變，有助于提高患者的治愈率及生存率。

2.2.8有些患者害怕做檢查因而誤診。大多數(shù)青年患者中，尤其是女青年患者出現(xiàn)便血、腹脹痛、消瘦，因害羞等原因不愿做肛檢，到病重不能工作和影響日常生活時(shí)，才去醫(yī)院診治。本組有8例女患者因此原因而誤診在9個(gè)月以上。

2.3治療與預(yù)后

國(guó)內(nèi)報(bào)道，青年人結(jié)直腸癌如能在淋巴結(jié)尚未轉(zhuǎn)移時(shí)得到診治，則術(shù)后5年生存率為81.9%，但如果已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則5年生存率僅有21.8％[9]，Miehael也指出，青年結(jié)直腸癌有67%可望行根治性切除術(shù)[10]。故早期診斷，及時(shí)行根治術(shù)，是提高5年生存率的關(guān)鍵。由于青年人結(jié)直腸癌發(fā)現(xiàn)時(shí)往往病期較晚，故手術(shù)根治率低，預(yù)后較差，Cusack等[11]發(fā)現(xiàn)65.6％的青年人結(jié)直腸癌在第1次檢查時(shí)即有區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，說明青年人結(jié)直腸癌比中老年組更具組織學(xué)侵襲性。本組5年生存率僅為11.5%。所以為提高根治率，除要強(qiáng)調(diào)提高早期診斷外，合理的手術(shù)方式的選擇顯得尤為重要，本組有1例低位直腸癌因患者強(qiáng)烈要求保肛而行Dixon術(shù)后5月復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為對(duì)低位直腸癌保肛除考慮腫瘤離肛緣距離外，更應(yīng)注重腫瘤占據(jù)腸腔周徑、病理分化程度、直腸周圍有無浸潤(rùn)、與盆壁有無固定等因素，嚴(yán)格掌握指證，不能因患者年輕而放寬保肛指征，以免手術(shù)不徹底或術(shù)后復(fù)發(fā)。考慮到青年人結(jié)直腸癌惡性程度高、易轉(zhuǎn)移，保肛指征應(yīng)從嚴(yán)。同時(shí)，根據(jù)2008年美國(guó)NCCN（national comprehensive cancer network）最新結(jié)直腸癌診治指南，對(duì)于結(jié)直腸癌青年患者，更應(yīng)重視加強(qiáng)綜合治療措施，以改進(jìn)治療效果。術(shù)前化療可視患者耐受情況決定是否采用，而術(shù)后化療多為常規(guī)，青年人結(jié)直腸癌對(duì)放化療多較敏感。對(duì)于腫瘤較大者，多可輔以術(shù)前放療，以提高手術(shù)切除率。對(duì)于腫瘤分期為T4的患者，多建議術(shù)中放療。而介入化療栓塞不應(yīng)常規(guī)列入治療方案，除非有肝臟轉(zhuǎn)移。加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后的綜合治療對(duì)患者預(yù)后亦有重要作用。但部分學(xué)者認(rèn)為目前針對(duì)結(jié)直腸癌的診療模式對(duì)于結(jié)直腸癌青年患者可能并非最好選擇[12]，青年患者需要更有針對(duì)性的有效治療方案。

總的來說結(jié)直腸癌青年患者的預(yù)后因素主要有：年齡，手術(shù)方式，是否行根治術(shù)，病理類型，腫瘤周徑，浸潤(rùn)深度，淋巴轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及TNM分期。其中淋巴轉(zhuǎn)移為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。

2.4提高早期診斷率

青年人結(jié)直腸癌的預(yù)后可能受家族遺傳背景的影響[14]，本組有6例有家族胃腸腫瘤史。因此，臨床醫(yī)生要仔細(xì)詢問病史（尤其結(jié)直腸癌家族史），并進(jìn)行常規(guī)肛門指檢，全結(jié)腸鏡檢查對(duì)診斷結(jié)直腸癌具有重要的臨床意義。對(duì)有腫瘤或息肉家屬史、大便變稀或便中伴有黏液和鮮血者，近期出現(xiàn)持續(xù)性腹部脹氣、隱痛或不適者，原因不明的進(jìn)行性貧血、乏力伴體重減輕者，便血或慢性腹瀉經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀仍無改善者，應(yīng)予以重視，行常規(guī)檢查。動(dòng)員高危人群定期隨訪，如1～2年做一次腸鏡檢查，以求提高早期診斷率，減少誤診。對(duì)無法根治者力爭(zhēng)切除腫瘤，再配以化療、免疫治療，從而提高5年生存率。

青年人結(jié)直腸癌的腫瘤進(jìn)展期細(xì)胞生長(zhǎng)機(jī)制與中老年有所不同。在Liu等[15]的研究中，58％的結(jié)直腸癌青年患者表現(xiàn)出明顯的基因不穩(wěn)定性，而中老年患者中僅12％。Lukish等[16]亦發(fā)現(xiàn)在結(jié)直腸癌青年患者中，47%的患者檢測(cè)出DNA復(fù)制錯(cuò)誤(RER陽性)，RER陽性的結(jié)直腸癌青年患者有較好的預(yù)后。Gryfe等[17]的研究證明，腫瘤高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（high frequency microsatellite instability）在青年人結(jié)直腸癌的診斷預(yù)后中有一定意義，高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性陽性的患者有較好預(yù)后。由于青年人結(jié)直腸癌的特殊腫瘤生物學(xué)特征，已經(jīng)有研究者將基因檢測(cè)技術(shù)用于青年人結(jié)直腸癌早期診斷以及判斷預(yù)后[18]，但目前僅處于實(shí)驗(yàn)階段，尚難廣泛應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2008-12-02）