胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南（２００８）精編

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組

胺碘酮是目前最常用的抗心律失常藥物之一。自2004年制定《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》以來，又有不少新的相關(guān)指南和新的循證依據(jù)公布，且國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)也日益豐富，為此必須對原指南加以修訂，以便與當(dāng)前的共識相一致。

使用方法與劑量的建議

由于胺碘酮的藥效學(xué)、電藥理學(xué)及藥代動力學(xué)有諸多復(fù)雜的特性，針對不同的心律失常，其用藥途徑、方法和劑量均有不同的要求，國內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，這是因?yàn)樵撍幍膫€(gè)體反應(yīng)差異很大。年齡(老年用量小)、性別(女性用量小)、體重(體重輕用量小)，疾病(重癥心衰耐量小)、心律失常類型(室上速、房顫用量小)及個(gè)體(相同條件的個(gè)體反應(yīng)不同)均有差異，反映在使用劑量上也有差別。過去曾經(jīng)使用較大口服劑量(維持量400～600mg／日)，現(xiàn)在多偏向小劑量，以100～300mg／日維持，但在具體患者的治療中仍可調(diào)整。維持治療中沒有特殊的原因不要過于頻繁地調(diào)整劑量，每次調(diào)整需要較長(甚至達(dá)數(shù)月)的觀察時(shí)間才能確定療效和安全性。靜脈胺碘酮的使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差別，應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天，應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持對應(yīng)立刻給予靜滴。單純使用小劑量靜滴不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用。

大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小。鑒于靜脈使用胺碘酮的時(shí)間不宜太長，可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服，從常規(guī)負(fù)荷量起始。如果患者的情況不允許(如氣管插管、意識不清等)，可以延長靜脈的使用時(shí)間直至具備口服的條件。

以下根據(jù)現(xiàn)有的國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，提出不同的心律失常中胺碘酮口服和靜脈的用法和用量范圍，供臨床應(yīng)用參考。

室顫或無脈室速的搶救在心肺復(fù)蘇中，如2～3次電除顫和血管加壓藥物無效時(shí)，立即用胺碘酮300mg(或5mg／kg)靜脈注射，以5％葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫。如仍然無效，可于10～15分鐘，重復(fù)追加胺碘酮15mg(或2.5mg／kg)，用法同前。注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電除顫。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜滴維持量。在初始6小時(shí)內(nèi)以1mg／分速度給藥，隨后18小時(shí)以0.5mg／分速度給藥，第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥總量(包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥)一般控制在2.0～2.2g以內(nèi)。第2個(gè)24小時(shí)及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。

持續(xù)性室速對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速和未明確診斷的寬QRS心動過速，首劑靜脈用藥150mg，用5％葡萄糖稀釋后推注10分鐘。首劑用藥10～15分鐘后如仍不見轉(zhuǎn)復(fù)，可重復(fù)追加靜脈150mg再負(fù)荷，用法同前。若使用了胺碘酮數(shù)次負(fù)荷后室速未能很快轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)考慮電復(fù)律。此種持續(xù)室速有反復(fù)發(fā)作的可能，一般需要靜脈維持用藥，方法同前述室顫或無脈性室速。

惡性室性心律失常的預(yù)防用于無可逆原因引起的室顫或室速，在復(fù)律后、β受體阻滯劑無效的非持續(xù)性室速、置入ICD后均需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。起始負(fù)荷量800～1600mg／日，分次服用，共2～3周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用，也可參考房顫的治療用量。維持量一般≤400mg／日，女性或低體重者可減至200～300=g／日維持。有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)小劑量。對已置入ICD者，合并應(yīng)用小劑量胺碘酮(200mg／日)可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速的頻率，使發(fā)作時(shí)的血流動力學(xué)變化易于耐受。

房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2～1.8g/日分次口服，直至總量達(dá)10g。靜脈用量5～7mg／kg靜脈注射30—60分鐘，然后以1.2～1.8g／日持續(xù)靜滴或分次口服，直至總量達(dá)10g。

口服預(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作或進(jìn)行電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備，可用較慢的負(fù)荷方法，如600～800mg／日分次服用，共7天，400mg分次服用，共7天，必要時(shí)增加劑量或延長負(fù)荷時(shí)間。電復(fù)律可在口服1周左右進(jìn)行?？诜S持量一般為200mg，可根據(jù)病情減至100mg／日或200mg/日，每周服藥5天。

胺碘酮控制房顫心室率時(shí)的靜脈用量方法與上述相似。

藥物不良反應(yīng)

胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣，故可引起多種不良反應(yīng)(表1)。由于半衰期長，胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴(yán)重，也更難處理。大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴(yán)密隨訪觀察即可。而重要臟器的毒性可能是嚴(yán)重的，需要更積極地處理。

胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最短見于用藥后1周，多在連續(xù)應(yīng)用胺碘酮3～12個(gè)月出現(xiàn)。最早表現(xiàn)為咳嗽，但病情發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難，X線胸片或高分辨肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化，一氧化碳彌散功能較用藥前降低>15％，診斷可確定。支氣管鏡檢查有助于除外結(jié)核、腫瘤播散等其他疾病。一旦出現(xiàn)肺部不良反應(yīng)。應(yīng)予停藥，糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的早期肺毒性可能有效。肺毒性的早期表現(xiàn)可以類似于慢性心衰，因此高度警惕這一毒性作用是必要的。未能早期診斷肺毒性反應(yīng)可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。目前臨床實(shí)踐中主張使用小劑量維持，肺毒性的發(fā)生率大大降低。

消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如惡心、食欲下降和便秘很常見，特別是在開始服用負(fù)荷量時(shí)容易出現(xiàn)，減量后服用維持量時(shí)癥狀通常可以緩解。最嚴(yán)重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化。靜脈應(yīng)用發(fā)生肝臟損害較口服多見。如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高達(dá)2倍以上，應(yīng)考慮肝炎的可能。診斷胺碘酮的肝臟毒性時(shí)應(yīng)除外其他原因所致的肝功能異常，如其他藥物、病毒、酒精等。如果確診發(fā)生了胺碘酮肝臟毒性反應(yīng)，應(yīng)該停藥。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。

甲狀腺功能異常較常見。若僅有化驗(yàn)異常，如T₄、反T₃、促甲狀腺激素(TSH)輕度升高、T₃水平輕度降低而無臨床表現(xiàn)的患者，可加強(qiáng)監(jiān)測而不需要特殊處理。甲狀腺機(jī)能減退(甲減)的發(fā)生可能比較隱匿，其癥狀和體征易被誤診為其他原因所致，如心動過緩常歸因于胺碘酮本身或其他藥物。隨訪中監(jiān)測TSH很重要，T₃降低、TSH

升高>5μ／ml，應(yīng)考慮為甲減；T₃升高、TSH下降<0.1μU／ml，應(yīng)考慮為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(甲亢)，但不同的化驗(yàn)室采用不同的免疫化學(xué)發(fā)光設(shè)備，會有不同的結(jié)果。甲減用左旋甲狀腺素易于治療，使TSH正常化。而甲亢比較難處理。甲亢可加重房顫或出現(xiàn)快速室性心律失常，故應(yīng)停用胺碘酮。由于腆化鈉的吸收被胺碘酮分子中的碘化物抑制，所以不能進(jìn)行₁₃₁I放射治療。胺碘酮所致的甲亢一般是甲狀腺炎，所以糖皮質(zhì)激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作為間歇治療措施。如果無法停用胺碘酮，可以考慮甲狀腺次全切除術(shù)，以逆轉(zhuǎn)甲亢。

皮膚藍(lán)灰色改變是長期服用胺碘酮的特征，通常在面部和眼睛周圍最明顯。這只表明有藥物的吸收，日曬可使之加重。如有日光過敏，要告訴患者避免日曬，使用防曬用品。

神經(jīng)系統(tǒng)異常有小腦性共濟(jì)失調(diào)、感覺異常(末梢神經(jīng)炎)、睡眠障礙，偶爾有記憶力下降。往往與藥量有關(guān)，減量即可減輕或消除癥狀。

裂隙燈檢查可見角膜沉著，但僅反映藥物吸收。光暈也很常見，一般不影響視力，應(yīng)向患者解釋，使之免除顧慮。最嚴(yán)重但很少見的并發(fā)癥是視神經(jīng)炎，一旦發(fā)生，必須停藥。

心臟的不良反應(yīng)比較少見。服藥期間QT間期均有不同程度的延長，且可出現(xiàn)T波切跡、振幅下降，一般不是停藥的指征。胺碘酮引起的QT間期延長是藥物與組織結(jié)合的表現(xiàn)，不屬藥物不良反應(yīng)，單純由胺碘酮引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速不常見。如有扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生，多有誘因，如低血鉀、心動過緩或與其他可延長QT間期的藥物合用等，因此必須注意消除誘因。

心動過緩是藥物作用。對老年人或竇房結(jié)功能低下者，胺碘酮進(jìn)一步抑制竇房結(jié)，竇性心率<50次／分者，宜減量或暫停用藥。偶爾需要永久心臟起搏。心室收縮功能不受影響。

胺碘酮常用于起搏器以及ICD置入術(shù)后的患者，以幫助控制房性和室性快速心律失常。服用胺碘酮不改變起搏閾值，但可使室速的心率減慢至ICD診斷的頻率閾值以下，并能提高除顫閾值。因此已經(jīng)置入ICD的患者服用胺碘酮時(shí)，完成負(fù)荷量之后應(yīng)進(jìn)行必要的檢測，明確有無胺碘酮的不良影響，并及時(shí)調(diào)整ICD的相關(guān)參數(shù)。

靜脈使用胺碘酮的主要不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩。減慢靜脈推注速度、補(bǔ)充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥物可以預(yù)防，必要時(shí)采用臨時(shí)性起搏。少數(shù)患者可出現(xiàn)明顯的肝功能異常，需要停藥并給予保肝治療。靜脈推注可誘發(fā)靜脈炎，因此應(yīng)選用大靜脈，稀釋后緩慢注射。

用藥隨訪

靜脈使用胺碘酮時(shí)，應(yīng)注意觀察療效和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并做好詳細(xì)的使用記錄，內(nèi)容包括當(dāng)日靜脈劑量、口服劑量、當(dāng)日總劑量、累計(jì)劑量(從使用胺碘酮第1天開始累加的劑量)、血壓、心率、心電圖的重要指標(biāo)(PR、QRS、QT、QTc間期等)以及一些重要的病情和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。定期進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢查，特別注意復(fù)查肝功能。

對于服用胺碘酮的患者，應(yīng)進(jìn)行合理的長期隨訪，進(jìn)行效益一風(fēng)險(xiǎn)比的評價(jià)。注意發(fā)現(xiàn)和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)后要積極處理并加強(qiáng)隨訪。藥物的不良反應(yīng)有一定程度的劑量相關(guān)性，且隨用藥時(shí)間的延長而增加。由于胺碘酮清除很慢，長期口服胺碘酮后若出現(xiàn)不良反應(yīng)，消失的時(shí)間也比較長。服藥第1年應(yīng)3個(gè)月隨訪1次，評價(jià)心律失常的控制是否穩(wěn)定、有無不良反應(yīng)發(fā)生；此后每6個(gè)月就診1次。

經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者介紹藥物的作用特點(diǎn)、相互作用、潛在毒性和隨訪計(jì)劃，特別要介紹正確的服藥方法，以使患者更好地配合。隨訪內(nèi)容如下。

觀察病情有無乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困難、心悸、暈厥、視覺變化、皮膚、體重變化、感覺異?；驘o力。要詢問用藥后的改變。特別是加用其他抗心律失常藥、華法林、β受體阻滯劑和地高辛?xí)r注意藥物相互作用，見表2。注意是否新置入起搏器、ICD等。

體格檢查記錄生命體征、皮膚顏色及其變化、脈搏節(jié)律性、甲狀腺有無腫大、肺啰音、肺動脈高壓和左心功能不全的體征、肝臟大小、有無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(震顫、書寫困難或異常步態(tài))。如有視覺變化，應(yīng)請眼科醫(yī)生進(jìn)行包括裂隙燈在內(nèi)的全面檢查。

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查用藥前要進(jìn)行基線檢查，并在以后的隨訪中定期復(fù)查?；镜膶?shí)驗(yàn)室檢查包括血清電解質(zhì)、肝功能、甲狀腺功能，必要時(shí)加肺功能檢查。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括心電圖，至少每半年攝1次X線胸片、查1次甲狀腺功能和肝功能。

非常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查如果出現(xiàn)提示某器官系統(tǒng)毒性作用的癥狀，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。發(fā)生新的心律失常時(shí)，進(jìn)行遠(yuǎn)程心電圖或Holier監(jiān)測。如果臨床情況有變化，需測試ICD或起搏器的閾值有無變化。服用胺碘酮的患者出現(xiàn)如腹瀉、嘔吐、大量利尿、飲食減少等情況，應(yīng)及時(shí)檢查電解質(zhì)，以免發(fā)生低血鉀促發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生在心律失常得以穩(wěn)定控制之前，可能需要?？漆t(yī)生進(jìn)行監(jiān)護(hù)和電生理檢查、行消融治療、置入ICD或起搏器、進(jìn)行程控等。如果經(jīng)治醫(yī)生掌握胺碘酮的用量、不良反應(yīng)和隨訪的專門知識，并不一定需要心律失常?？漆t(yī)生隨訪。隨訪中將患者轉(zhuǎn)診給心律失常專科醫(yī)生的主要的指征是心律失常惡化，其次是出現(xiàn)胺碘酮的毒性作用、需要調(diào)整劑量或停藥。

結(jié)語

胺碘酮是目前應(yīng)用最廣泛的一個(gè)抗心律失常藥物，它屬Ⅲ類作用為主的多通道阻滯劑，能終止各種室上性和室性快速心律失常，無論對自律性增加、觸發(fā)活性或折返激動都有效。因其促心律失常作用小、不影響室內(nèi)傳導(dǎo)、無負(fù)性肌力反應(yīng)、不增加起搏閾值、有良好的抗顫作用，所以主要用于各種器質(zhì)性心臟病，急性冠狀動脈綜合征、心肌肥厚、左室功能不全、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯中抗快速的心律失常。胺碘酮可作為有癥狀性房顫伴左室功能不全或慢性心衰的一線治療，可用于導(dǎo)致心臟驟停的惡性心律失常及血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速，此外也可作為ICD的輔助用藥，減少放電次數(shù)。心臟外科圍手術(shù)期可預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮合用β受體阻滯劑可控制電風(fēng)暴。

胺碘酮是呋喃類結(jié)構(gòu)含碘化合物，因此慢性應(yīng)用可誘發(fā)甲減或甲亢，也能引起肺纖維化等心外不良反應(yīng)，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并在應(yīng)用中加強(qiáng)隨訪。急性靜脈應(yīng)用中可出現(xiàn)低血壓、心動過緩、靜脈炎，因此需有心電和血壓監(jiān)護(hù)，并選用大靜滴。

胺碘酮治療反應(yīng)個(gè)體差異甚大。本指南的編寫根據(jù)國內(nèi)外有關(guān)臨床應(yīng)用指南，循證資料、臨床報(bào)告和薈萃分析，提出了不同心律失常中應(yīng)如何使用胺碘酮。在臨床實(shí)踐中提倡既有證可循，又個(gè)體化地治療患者。