腹部手術(shù)后淋巴漏的研究進(jìn)展

李翀，孫雄，張鵬，陶凱雄

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022

淋巴漏是淋巴管道阻塞甚至破裂，以致淋巴液漏入并大量積聚于腔隙的一種臨床疾病。淋巴液的性狀為漿液性或淡黃色液體，其三酰甘油含量與血清幾乎一致[1]。文獻(xiàn)報(bào)道腹部腫瘤根治術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率約為7.4%[2]。胃癌D1、D2根治術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率為1.99%，而胃癌D2以上術(shù)式發(fā)生率為5.7%～11.8%[3]。盧星榕等[4]報(bào)道結(jié)直腸癌根治術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率為3.6%。腹部手術(shù)后淋巴漏可導(dǎo)致病人大量電解質(zhì)、蛋白質(zhì)及淋巴細(xì)胞丟失，從而引起機(jī)體的水電解質(zhì)紊亂，使血容量減少，發(fā)生低蛋白血癥，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損，嚴(yán)重者可危及生命[5-6]。本文從腹部手術(shù)后淋巴漏的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診治進(jìn)展等方面進(jìn)行探討。

一、腹部手術(shù)后淋巴漏的發(fā)生原因

(一)腹部手術(shù)后淋巴漏發(fā)生的必備條件

淋巴漏的發(fā)生需同時(shí)具備兩個(gè)條件：(1)淋巴循環(huán)途徑中斷；(2)術(shù)中損傷部位的淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓[5]。后腹膜淋巴管、淋巴結(jié)主要分布在腹主動(dòng)脈周圍，乳糜池位于腹主動(dòng)脈右后方，即主動(dòng)脈旁第14、16組淋巴結(jié)周圍。在腹部手術(shù)清除周圍淋巴結(jié)過程中，可致使腹腔淋巴管及其分支受壓、阻塞或破裂，導(dǎo)致淋巴液進(jìn)入腹腔，形成術(shù)后淋巴漏。腹腔鏡手術(shù)中單極、雙極或超聲刀電凝僅暫時(shí)關(guān)閉淋巴管的破損處。當(dāng)術(shù)后氣腹去除、腹壓降低，淋巴管內(nèi)壓力增高，淋巴液可突破電凝端的焦痂漏入腹腔而更易形成淋巴漏。

(二)腹部手術(shù)后淋巴漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素

(1)解剖學(xué)原因：腹腔淋巴管網(wǎng)主要聚結(jié)于乳糜池區(qū)域，而部分腹部手術(shù)淋巴清掃范圍包括該區(qū)域，破壞淋巴管網(wǎng)而導(dǎo)致的淋巴漏；(2)淋巴結(jié)清掃范圍：腹部手術(shù)過程中淋巴結(jié)清掃范圍越大，對(duì)淋巴管網(wǎng)的破壞越大，遺漏結(jié)扎肉眼難以辨別的淋巴管的可能性增高，術(shù)后并發(fā)淋巴漏的概率也隨之增加[6]；(3)貧血及低蛋白血癥：淋巴清掃術(shù)后，如病人的術(shù)前貧血、低蛋白血癥及營養(yǎng)狀況不能及時(shí)糾正，外加術(shù)后出現(xiàn)的負(fù)氮平衡均會(huì)導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面不易愈合，增加術(shù)后淋巴漏的發(fā)生概率；(4)早期腸內(nèi)營養(yǎng)：術(shù)后過早的腸內(nèi)營養(yǎng)可導(dǎo)致淋巴管中淋巴液的流量和壓力明顯升高，使之前已閉合的淋巴管網(wǎng)重新開放，導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后淋巴漏[5]。

二、腹部手術(shù)后淋巴漏的臨床表現(xiàn)及診斷

(一)臨床表現(xiàn)

淋巴漏的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)疼痛、腹脹、惡心嘔吐等[6-8]。在診斷腹部手術(shù)后淋巴漏之前，還需與其他情況相鑒別，如胃腸道漏、膽胰漏、膀胱損傷性尿腹水、體腔炎性滲出物、膿性滲出物等。典型的腹部手術(shù)后淋巴漏表現(xiàn)為：與飲食有關(guān)的術(shù)后腹腔引流量增加，引流液顏色為淡黃色或乳白色，染色可見大量脂肪微球[9-10]。

(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前腹部手術(shù)后淋巴漏的診斷尚無統(tǒng)一的定論，現(xiàn)認(rèn)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[8, 11-12]：(1)術(shù)后腹腔非血性乳白色引流液體；(2)引流液為非血性且淀粉酶和膽紅素測(cè)定值正常，同時(shí)排除出血、膽漏、腸漏、胰漏等其他并發(fā)癥；(3)引流液經(jīng)乳糜定性或三酰甘油測(cè)定確定為淋巴液。同時(shí)符合以上3條即可診斷為淋巴漏。

(三)診斷方法

1.診斷穿刺術(shù)及實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷穿刺術(shù)及實(shí)驗(yàn)室檢查可用于診斷淋巴漏。引流液實(shí)驗(yàn)室分析結(jié)果通常為：滲液呈乳白色或透明色、無臭、堿性無菌液；三酰甘油≥1.1 g/L；淋巴細(xì)胞含量偏高，蛋白測(cè)定≥32 g/L；含有少量的膽固醇等。

2.淋巴管造影術(shù) 淋巴管造影術(shù)和淋巴造影術(shù)可以發(fā)現(xiàn)異常的腹膜后淋巴結(jié)、瘺管或滲漏的淋巴通道，是安全有效的診斷方法[13]。通過注射碘油進(jìn)入淋巴管可實(shí)時(shí)顯示淋巴液的流動(dòng)及淋巴管的交叉通路。不僅能夠診斷和定位淋巴漏的位置，還可明確淋巴漏漏道的大小及數(shù)量，識(shí)別斷裂的淋巴管。

三、腹部手術(shù)后淋巴漏的并發(fā)癥

淋巴漏可導(dǎo)致病人液體、三酰甘油、淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白丟失，引起脫水、營養(yǎng)缺乏和免疫功能障礙。同時(shí)，即使微生物檢驗(yàn)結(jié)果為陰性，術(shù)后淋巴漏也可增加病人的感染率，嚴(yán)重時(shí)引起膿毒血癥。另外，乳糜腹水、淋巴囊腫?？蓧浩戎匾Y(jié)構(gòu)，導(dǎo)致壓迫癥狀。從理論上講，腹部手術(shù)后淋巴漏并發(fā)癥均持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致大量淋巴液流失、破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

四、腹部手術(shù)后淋巴漏的預(yù)防

研究表明，正常飲食可使淋巴液流量在200 mL/min以上，術(shù)前禁食淋巴液流量可明顯減少(至1 mL/min以下)[14]。因此，手術(shù)前嚴(yán)格禁食可在一定程度上避免術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。貧血及低蛋白血癥常會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延遲，增加術(shù)后淋巴漏的發(fā)生概率。晚期腫瘤病人術(shù)前應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥，積極改善術(shù)前病人的全身狀況,可促進(jìn)術(shù)后受損淋巴管早期閉合。

術(shù)中行淋巴結(jié)清掃時(shí)操作細(xì)致，對(duì)切斷組織逐一結(jié)扎，最好予以絲線結(jié)扎[10]。賁門部與胸導(dǎo)管毗鄰，此處淋巴循環(huán)豐富且常存在變異通路，故清掃賁門部周圍淋巴結(jié)或切除食管、迷走神經(jīng)干時(shí)，應(yīng)注意避免損傷淋巴管、干。術(shù)后對(duì)于術(shù)中清掃范圍較大、可能會(huì)發(fā)生淋巴漏的病人不宜早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，以避免淋巴漏的發(fā)生。

五、腹部手術(shù)后淋巴漏的治療

(一)保守治療

目前腹腔淋巴漏的治療尚無統(tǒng)一的指南和標(biāo)準(zhǔn)[15]。一般認(rèn)為根據(jù)術(shù)后引流液的量來指導(dǎo)治療方案。如果淋巴引流低于500 mL/d，首選保守治療[16]。保守治療包括控制飲食、全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)、藥物治療等，必要時(shí)補(bǔ)充血漿，保持引流管通暢，給予生長(zhǎng)抑素、抗感染治療，經(jīng)皮放置引流管[17]。約60%的病人可經(jīng)保守治療得到治愈。

1.禁食 在禁食狀態(tài)下，淋巴液的流速僅為1～1.5 mL/min，而食用含脂肪的食物可刺激機(jī)體胃腸道產(chǎn)生大量淋巴液，淋巴液流速大大增加。因此，術(shù)后嚴(yán)格禁食可大大減少病人的淋巴液滲漏量。淋巴液的漏出可導(dǎo)致大量脂肪、蛋白質(zhì)、水電解質(zhì)及維生素的丟失，因此禁食的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足夠的熱量及蛋白質(zhì)，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，糾正水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)漏口愈合。

2.營養(yǎng)支持 通常，食用油中所含的長(zhǎng)鏈脂肪酸會(huì)被人體吸收并通過淋巴管和靜脈運(yùn)輸，儲(chǔ)存在脂肪和肌肉等組織中。相反，中鏈脂肪酸無需通過淋巴管，而是直接進(jìn)入門靜脈輸送至肝臟分解產(chǎn)能，在那里被消化和吸收的速度是長(zhǎng)鏈脂肪酸的4倍。因此，中鏈脂肪酸不僅可以提供機(jī)體所需的營養(yǎng)，而且可以減少淋巴的滲漏[18]。在飲食方面，可以為病人提供中鏈脂肪酸、高蛋白質(zhì)飲食，補(bǔ)充多種維生素和微量元素，并減少長(zhǎng)鏈脂肪酸的攝入。

3.TPN 對(duì)于符合術(shù)后淋巴漏診斷標(biāo)準(zhǔn)、引流量大于500 mL/d的病人，若提供標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)(非長(zhǎng)鏈脂肪酸)，淋巴液量7～10 d內(nèi)沒有明顯減少，需考慮予以TPN[19]。TPN可為機(jī)體提供充足的營養(yǎng)，改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況，為淋巴漏的閉合提供有利條件，脂肪乳劑直接進(jìn)入靜脈血，不再由淋巴轉(zhuǎn)運(yùn)，可減少乳糜微粒的生成。為使術(shù)后淋巴漏病人達(dá)到臨床改善，應(yīng)用TPN至少持續(xù)3周。有研究表明TPN在60%～100%的術(shù)后淋巴漏病例中有效[8]。

4.藥物治療 (1)生長(zhǎng)抑素：生長(zhǎng)抑素可用于對(duì)TPN等治療無效的病人。由于其可抑制腸源性血管舒張素如血管活性腸肽、物質(zhì)P、降鈣素基因相關(guān)肽，尤其是胰高血糖素等，因此可減少淋巴液的生成[8]。(2)生長(zhǎng)抑素類似物：奧曲肽是治療淋巴漏的有效藥物，不僅可以抑制體內(nèi)生長(zhǎng)激素分泌，也可以抑制腸液、胰液的分泌，從而促進(jìn)水電解質(zhì)吸收，抑制淋巴分泌，減少淋巴漏的發(fā)生。在應(yīng)用奧曲肽24～72 h后，淋巴液漏出量會(huì)顯著下降。對(duì)于引流液大于500 mL/d的病人，在禁食、予以腸外營養(yǎng)、抗感染等治療基礎(chǔ)上，應(yīng)同時(shí)給予醋酸奧曲肽注射液皮下注射，劑量范圍為100～200 μg/8～12 h，皮下注射，持續(xù)1～2周，直至引流液少于100 mL/d[20]。(3)胰脂肪酶抑制劑：奧利司他可影響十二指腸中的脂質(zhì)代謝，減少脂質(zhì)吸收，是降低淋巴液產(chǎn)生的輔助用藥[21]。(4)螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯是一種人工合成的利尿劑，其結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，在遠(yuǎn)曲小管和集合管的皮質(zhì)段上皮細(xì)胞內(nèi)與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合醛固酮受體，從而抑制醛固酮促進(jìn)K+-Na+交換的作用。使Na+和Cl-排出增多，起到利尿作用，而K+則被保留。螺內(nèi)酯利尿作用可減少淋巴管內(nèi)壓力從而減少淋巴液量，避免進(jìn)一步加重病人淋巴液丟失后出現(xiàn)的低鉀血癥。

5.淋巴管造影術(shù) 淋巴管造影術(shù)不僅是有效的診斷工具，也可用于治療術(shù)后淋巴漏[22-24]。根據(jù)文獻(xiàn)[25]報(bào)道，碘油淋巴管造影治療術(shù)后淋巴漏的有效率為46%～89%。Matsumoto等[23]對(duì)9例不同類型的淋巴漏病人進(jìn)行了研究，有8例(89%)在行淋巴管造影術(shù)后淋巴漏被治愈，從采取淋巴管造影術(shù)至淋巴漏消失的平均時(shí)間為17 d。Alejandre-Lafont等[24]認(rèn)為淋巴管造影術(shù)注入的碘油造影劑，能夠使病灶周圍脂肪組織發(fā)生水解皂化反應(yīng)，在淋巴漏位置處引起炎性反應(yīng)，從而封閉淋巴漏口；同時(shí)，碘油流經(jīng)漏口也可延遲淋巴液外漏。在淋巴結(jié)切除術(shù)或主動(dòng)脈根部置換術(shù)后，淋巴管造影術(shù)對(duì)術(shù)后淋巴漏或乳糜漏的治療效果已有報(bào)道[25]。此外淋巴管造影術(shù)聯(lián)合胸導(dǎo)管栓塞還可治療難治性淋巴漏[26]。但淋巴管造影術(shù)可能并發(fā)碘油栓塞和超敏反應(yīng)，因此需特別注意。

6.經(jīng)皮穿刺引流及聯(lián)合使用硬化劑 經(jīng)皮穿刺引流可以減少淋巴液的積聚，是治療淋巴漏的一種安全方法，常用于大多數(shù)淋巴漏并發(fā)癥，如淋巴性腹水、淋巴囊腫、乳糜性腹水，對(duì)于漏出量較少的淋巴漏，往往單純引流即可治愈。引流量也是評(píng)價(jià)病情和制定病人下一步治療方案的重要指標(biāo)。經(jīng)皮引流術(shù)是治療淋巴漏的安全方法，但復(fù)發(fā)率高，聯(lián)合強(qiáng)力霉素、四環(huán)素、博萊霉素、聚維酮碘、碘油、乙醇等硬化劑可顯著降低淋巴漏的復(fù)發(fā)，成功率為88%～100%[27-28]。

(二)手術(shù)治療

手術(shù)治療淋巴漏目前還沒有統(tǒng)一的適應(yīng)證，通常在保守治療失敗后進(jìn)行，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在手術(shù)探查前需觀察4～8周[29]。但也有部分研究者認(rèn)為，對(duì)于淋巴漏應(yīng)首先進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，早期結(jié)扎或縫合淋巴漏部位有助于避免代謝并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間。

目前選擇手術(shù)對(duì)象多數(shù)為長(zhǎng)時(shí)程引流量>1 000 mL/d或保守治療無效的淋巴漏病人(治療后淋巴引流量較大，持續(xù)4～8周以上)[30]。在發(fā)生嚴(yán)重營養(yǎng)或代謝并發(fā)癥的臨床情況下，也可以考慮手術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確找到并關(guān)閉淋巴管漏口。手術(shù)治療包括淋巴管結(jié)扎、分流器植入等[31-32]。術(shù)中淋巴漏定位可用淋巴管造影術(shù)或術(shù)中放置鼻腸管灌注全脂牛奶或美藍(lán)染色的牛奶等方法。對(duì)于術(shù)中無法確定的淋巴漏口，不必苛求找到漏口，以免盲目分離再次損傷細(xì)小淋巴管而加重病情，可在靠近腹主動(dòng)脈和髂血管周圍的創(chuàng)面進(jìn)行選擇性縫扎，創(chuàng)面噴涂醫(yī)用蛋白膠，再用腸管和腸系膜妥善覆蓋，或改行腹腔-靜脈分流術(shù)等。腹腔-靜脈分流術(shù)是腹部手術(shù)后淋巴漏最常見的外科治療方法。同時(shí)聯(lián)合纖維蛋白膠、氰基丙烯酸正丁酯栓塞進(jìn)行手術(shù)，可用于難治性淋巴漏[33-34]。但需指出，手術(shù)治療淋巴漏挑戰(zhàn)性大、耗時(shí)久、昂貴且可能臨床無效，相關(guān)并發(fā)癥和死亡率分別為38%和25%[8, 23,35-39]。因此對(duì)二次手術(shù)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，且不可盲目實(shí)施。

六、小結(jié)

腹部手術(shù)后并發(fā)淋巴漏可由術(shù)中清掃淋巴結(jié)引起，手術(shù)方式、腫瘤大小、術(shù)后營養(yǎng)支持治療以及病人營養(yǎng)狀況等相關(guān)因素可導(dǎo)致淋巴漏發(fā)生。術(shù)后通過乳糜實(shí)驗(yàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查確診淋巴漏。目前臨床上主要以通暢引流和腸外營養(yǎng)的方式進(jìn)行保守治療。深入了解淋巴漏的發(fā)生機(jī)制及治療方法，積極進(jìn)行早期干預(yù)，可避免病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加，對(duì)提高腹部手術(shù)后病人生活質(zhì)量有重要的臨床意義。