腸鏡下硬化劑注射治療內(nèi)痔后局部穿孔二例報(bào)道

賈凌威，樊強(qiáng)，陳禮升，曹志新，胡俊波，黃丹

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430030；2.武漢市第八醫(yī)院肛腸科， 湖北 武漢 430010

內(nèi)痔硬化劑注射治療歷史悠久，國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為該方法簡(jiǎn)單、安全、有效。國(guó)內(nèi)常見(jiàn)硬化劑包括5%魚(yú)肝油酸鈉、5%石碳酸植物油、消痔靈、聚桂醇等[1]。硬化劑注射早期多用于門脈高壓胃底-食管靜脈曲張的內(nèi)鏡治療，近5年來(lái)，腸鏡下硬化劑注射治療內(nèi)痔逐漸在內(nèi)鏡領(lǐng)域興起，文獻(xiàn)報(bào)道可見(jiàn)肛門出血、疼痛、組織水腫等并發(fā)癥，但注射部位腸壁穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥較罕見(jiàn)。我們報(bào)道了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院近期連續(xù)收治的2例腸鏡下硬化劑注射治療后局部腸壁穿孔并導(dǎo)致嚴(yán)重感染的病例，希望通過(guò)個(gè)案分析，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，探討硬化劑注射治療適應(yīng)證，分享注射經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范診療行為。

病 例 資 料

病例1：病人男性，56歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉1月余”于2019年6月9日收入華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科。平素偶有便血，量少。腸鏡結(jié)論：結(jié)腸多發(fā)息肉，痔瘡。病人在靜脈麻醉下行無(wú)痛腸鏡下硬化劑注射治療，配合良好：于痔核表面分6點(diǎn)注射聚桂醇18 mL，每點(diǎn)3 mL(圖1)。病人于術(shù)后第6天出現(xiàn)肛門疼痛，并逐漸加重，常規(guī)鎮(zhèn)痛無(wú)法緩解，并因疼痛出現(xiàn)排便困難，予以潤(rùn)腸通便、加強(qiáng)鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療效果不佳。2019年7月3日體檢：膝胸臥位10點(diǎn)距肛緣約3 cm處皮膚可見(jiàn)一瘺口，約0.3 cm×0.3 cm，有糞便溢出，局部皮膚紅腫，疼痛明顯，肛門直腸檢查因疼痛無(wú)法進(jìn)行。2019年7月3日盆腔CT平掃：直腸左側(cè)及肛周脂肪間隙模糊伴少許氣體影，考慮肛周膿腫，不除外肛瘺。2019年7月7日MRI：肛管截石位11點(diǎn)鐘方向肛周膿腫形成，肛管截石位2點(diǎn)鐘方向肛瘺(括約肌上型)形成，肛管及直腸下段黏膜片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，考慮術(shù)后改變(圖2)。臨床診斷：腸鏡下痔硬化劑注射后直腸肛管周圍膿腫、直腸穿孔。病人于2019年7月9日轉(zhuǎn)入胃腸外科并在全身麻醉下行腹腔鏡輔助下乙狀結(jié)腸雙腔造瘺+坐骨直腸窩膿腫切開(kāi)引流清創(chuàng)+掛線引流術(shù)。術(shù)中：截石位2點(diǎn)鐘方向距肛緣約4 cm處可見(jiàn)直腸黏膜潰瘍、水腫，潰瘍面中央可見(jiàn)直腸壁結(jié)構(gòu)缺損，大小約0.5 cm×0.3 cm，術(shù)后發(fā)現(xiàn)肛管瘢痕狹窄，后期依次行肛管狹窄切開(kāi)術(shù)和乙狀結(jié)腸造瘺還納術(shù)，隨訪10個(gè)月，病人肛周創(chuàng)面愈合良好，肛門排便控便功能尚可。

病例2：病人男性，59歲，因“腸鏡下聚桂醇注射治療內(nèi)痔后1 d，下腹疼痛6 h”于2019年12月14日急診收入華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科。病人1 d前于外院在靜脈麻醉下行腸鏡下內(nèi)痔硬化劑注射治療，過(guò)程順利。入院時(shí)病人高熱，臨床表現(xiàn)符合急性彌漫性腹膜炎，感染性休克。腹部CT提示肛管直腸周圍脂肪組織間隙模糊伴氣體樣低密度影，盆腔積液。病人于2019年12月15日在全身麻醉下行剖腹探查+經(jīng)肛門探查術(shù)，術(shù)中：截石位距齒狀線約2 cm的2～3點(diǎn)鐘方向腸壁缺損，大小約0.3 cm×0.3 cm，出血溢膿，證實(shí)為腸壁穿孔，腹膜后組織呈充氣、蜂窩織炎感染性病變，予以多點(diǎn)切開(kāi)，清除膿腫，以活力碘、稀釋雙氧水、甲硝唑、生理鹽水反復(fù)沖洗腹膜后膿腔后，行乙狀結(jié)腸雙腔造瘺。經(jīng)肛管缺損處置入引流管引流沖洗。經(jīng)術(shù)后抗感染等對(duì)癥支持治療，病人出院，隨訪8個(gè)月，病人肛門排便控便功能可。

討 論

內(nèi)鏡下內(nèi)痔硬化劑注射技術(shù)(以下簡(jiǎn)稱內(nèi)鏡下硬化術(shù))是傳統(tǒng)注射技術(shù)的衍生，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其治療效果滿意，近期治愈率為89.6%～95.8%，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。但是，各文獻(xiàn)報(bào)道納入研究對(duì)象缺乏一致性，討論得出的適應(yīng)證不同：沈峰等[3]觀察不同劑型硬化劑腸鏡下注射治療效果，研究中均納入Ⅰ期出血性內(nèi)痔病人；劉先秒等[4]研究結(jié)腸鏡聚桂醇注射治療的效果，其對(duì)象為Ⅱ、Ⅲ期出血性內(nèi)痔病人；而張艷等[5]的研究中則納入Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)痔、混合痔的病人為研究對(duì)象。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南推薦也存在爭(zhēng)議：微創(chuàng)硬化治療技術(shù)指南(2012版)[6]推薦Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)痔首選內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療，而痔套扎治療中國(guó)專家共識(shí)(2015版)[7]建議Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)痔行膠圈套扎治療；美國(guó)的痔相關(guān)臨床指南[8]認(rèn)為，內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)治療的有效性證據(jù)有限。在國(guó)外，膠圈套扎治療被認(rèn)為是痔治療最有效的方法，而非內(nèi)鏡下硬化術(shù)[9]。以上事實(shí)表明：就內(nèi)鏡治療內(nèi)痔的合理適應(yīng)證而言，學(xué)術(shù)界暫未達(dá)成共識(shí)；因此，臨床醫(yī)生對(duì)內(nèi)鏡下硬化術(shù)適應(yīng)證的把握易出現(xiàn)偏差。

缺乏對(duì)痔病的理解，也是導(dǎo)致適應(yīng)證偏差的重要原因之一。目前認(rèn)為，內(nèi)痔的發(fā)病機(jī)制，主要有“靜脈曲張”學(xué)說(shuō)[10]和“肛墊下移”學(xué)說(shuō)[11]，后者得到普遍認(rèn)可。根據(jù)該理論，“肛墊”(肛管血管墊)是直腸肛管正常解剖的一部分，而非疾病狀態(tài)。因此，只有當(dāng)它發(fā)生了病理性改變并伴有出血、脫垂、血栓、疼痛、嵌頓等癥狀導(dǎo)致“痔病”時(shí)，才需要進(jìn)一步處理。

更重要的是，相對(duì)于消除痔，解除痔相關(guān)臨床癥狀才是痔病診療的基本原則，也是內(nèi)痔分期的意義所在[11]。正確評(píng)估痔的分期，明確病人就診原因，是選擇內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療的前提。反思病例1：該病人診斷為Ⅰ期內(nèi)痔，偶有便血，原則上選擇改善生活飲食習(xí)慣即可，無(wú)需有創(chuàng)治療，且該病例痔核數(shù)少，腸鏡下予以6點(diǎn)多點(diǎn)注射，臨床依據(jù)不足。病人因體檢入院，并無(wú)痔相關(guān)主訴，預(yù)防性內(nèi)鏡硬化注射直接導(dǎo)致治療過(guò)度，并帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡普及后，無(wú)癥狀痔個(gè)體檢出比例勢(shì)必增加，但不意味著都需要有創(chuàng)治療，而預(yù)防性治療的理念顯然更是不合適的。

不容忽視的是，硬化劑注射對(duì)于進(jìn)針的角度、深度有較為嚴(yán)格的要求。只有當(dāng)硬化劑進(jìn)入黏膜下軟組織并產(chǎn)生無(wú)菌、可控性炎性并粘連、瘢痕形成后，“肛墊”下移的狀態(tài)才得以改善；同時(shí)藥物必須準(zhǔn)確進(jìn)入痔小血管內(nèi)產(chǎn)生栓塞作用，阻斷痔核血供，才能逐漸使其萎縮，達(dá)到治療目的。礙于腸鏡下操作缺乏觸感和視野景深，有時(shí)候容易出現(xiàn)針尖定位不準(zhǔn)、注射精度差等情況。術(shù)中操作不規(guī)范，就可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。病例1中，內(nèi)痔較輕，痔靜脈叢單薄，在缺乏豐富經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)的情況下，針尖極易誤入過(guò)深而導(dǎo)致腸壁肌層壞死、穿孔。病例2中外院診療過(guò)程無(wú)法客觀評(píng)價(jià)，但結(jié)合腸壁穿孔等表現(xiàn)，推測(cè)極有可能同樣出現(xiàn)了硬化劑注射層次的錯(cuò)誤。此外，硬化劑作為藥物，其劑型和成分對(duì)安全性也有影響。文獻(xiàn)報(bào)道，采用泡沫硬化劑，可以顯著減少注射后出血的發(fā)生率[12]，但推注時(shí)阻力明顯，延長(zhǎng)了操作時(shí)間[13]。不同于國(guó)內(nèi)硬化劑種類繁多，在德國(guó)，聚卡多醇是唯一被批準(zhǔn)的清潔劑類硬化劑[14]。

本文2例病人平素體健，無(wú)重大身心疾病，無(wú)痛腸鏡術(shù)中并無(wú)病人耐受差、不配合的情形，因此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與適應(yīng)證選擇失誤、術(shù)中操作欠缺規(guī)范密切相關(guān)。目前，內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療內(nèi)痔的適應(yīng)證缺乏大樣本RCT等高級(jí)別證據(jù)的規(guī)范與支持，基于有限的文獻(xiàn)報(bào)道和專家經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，內(nèi)鏡下硬化術(shù)對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期出血性、脫垂性內(nèi)痔有較好的療效，且腸鏡下高清放大視野對(duì)痔出血部位的甄別較肉眼更有優(yōu)勢(shì)；對(duì)比Ⅰ期內(nèi)痔，Ⅱ期內(nèi)痔體積較大，曲張靜脈叢較豐富，臨床醫(yī)生更易把握注射層次，規(guī)范操作后推測(cè)安全性有保障，因此，建議首先對(duì)Ⅱ期內(nèi)痔合并出血、脫垂的病人，在經(jīng)驗(yàn)豐富的大型內(nèi)鏡中心以RCT形式試探性開(kāi)展內(nèi)鏡硬化注射術(shù)，各中心動(dòng)態(tài)審視適應(yīng)證的合理性，重視并發(fā)癥的反思處理，分享經(jīng)驗(yàn)成果。