單側唇裂繼發(fā)畸形的整復

李大君 高學宏 張林 寧金龍 李小靜

單側唇裂繼發(fā)畸形的整復

李大君 高學宏 張林 寧金龍 李小靜

目的探討單側唇裂術后繼發(fā)畸形的整復方法。方法充分游離口輪匝肌；行鼻小柱皮瓣切口，充分游離兩側鼻翼軟骨，將患側鼻翼軟骨內(nèi)腳切斷上提與健側等高后懸吊固定；菱形去除患側鼻底部分皮膚表皮，沿創(chuàng)緣向下垂直切開達骨膜面，形成菱形組織瓣，襯墊于鼻底深部組織充分松解后腔隙，結合鼻翼腳處V-Y或Y-V成形矯正鼻底過寬和鼻翼腳外展。結果術后外形改善明顯，效果穩(wěn)定。結論口輪匝肌的完全復位與功能重建在畸形修復中有著重要作用。傳統(tǒng)方法整復加自體或人工材料充填能有效改善畸形，效果滿意。

單側唇裂繼發(fā)畸形修復

單側唇裂由于修復時手術方式本身的不足、術者操作及局部組織異常等因素的影響，繼發(fā)畸形的發(fā)生是很難避免的。不僅嚴重影響患者的外表美觀，而且還嚴重影響患者的心理健康，這也是患者多次就醫(yī)的主要原因。我們自2005年至2008年，共收治29例單側唇裂繼發(fā)畸形患者，整復效果滿意。

1 臨床資料

本組共29例，男17例，女12例；年齡5～40歲，平均年齡16歲。臨床表現(xiàn)均有唇鼻復合畸形。以鼻部畸形為主的占多數(shù)，表現(xiàn)有鼻小柱短小偏斜、鼻尖扁平、患側鼻翼塌陷失去正常拱形、鼻孔扁寬而鼻底低于健側、患側鼻翼腳（鼻翼基底部）外展下移；唇部畸形表現(xiàn)有上唇瘢痕嚴重及繼發(fā)患側唇高不足，紅唇薄弱、切跡或凹陷，人中形態(tài)差等。

2 麻醉及手術方法

2.1 麻醉方法

除年齡較小不能配合外，余均在雙側眶下孔神經(jīng)阻滯麻醉加局部浸潤麻醉下進行。全麻插管的患者，將管子固定在下唇口內(nèi)黏膜處，以避免因氣管導管的牽拉導致上唇及鼻部的變形而影響手術效果。

2.2 唇部畸形修復

2.2.1 患側上唇過短、過長

用M illard方法或按原切口全層切開，將口輪匝肌充分分離，尤其是患側須分離到鼻唇溝一線，健側分離達人中嵴，徹底打斷口輪匝在鼻翼腳和鼻小柱處肌肉異位附著點，使肌層松弛延長，必要時將肌層橫切1～2個切口使之延長，多能增加唇高，糾正患側上唇過短情況。仍不理想的才將患側鼻底切口或唇峰點適當向外延長，但要使兩側唇峰與口角距離的差別控制在3 mm以內(nèi)，即不致出現(xiàn)和健側明顯的不對稱[1]。有時也在患側唇峰點上方作一個小的“Z”成形術使唇峰點下降。

患側上唇過長較上唇過緊更難糾正，可在患側鼻底切除部分皮膚，或修剪原三角瓣、矩形瓣的角度，使瓣的寬度變窄從而縮短上唇，但常感到糾正不理想。我們在結合適度切除下垂的紅唇同時，進行廣泛的患側肌層分離并向鼻底懸吊于梨狀孔邊緣的骨膜[2]，亦可將原“B瓣”肌肉向鼻棘部懸吊，近期效果較好。

2.2.2 紅唇切跡或凹陷

紅唇切跡可在唇紅黏膜上或口腔側黏膜上行“Z”改形來糾正，以切跡最明顯處瘢痕作縱軸切開，“Z”大小視切跡程度決定。紅唇凹陷較重，角度較大，可在一側形成三角形紅唇瓣，向另一側嵌插解決。必要時，可松解口腔側黏膜，行黏膜、黏膜下組織向前推進；遇有上唇紅唇較厚，兩側不對稱時，可根據(jù)實際情況作紅唇條形切除使之對稱。

2.2.3 患側人中嵴不顯畸形

該畸形的修復，需沿手術切口充分從皮下和黏膜下分離輪匝肌，尤其是裂隙外側分離要寬，然后將切口兩側肌瓣保持一定緊張度外翻縫合，人中嵴處皮下與深部組織固定而表面皮膚亦用水平褥式縫合，使切口輕度外翻，且要較肌層保持相對松弛，常能使人中嵴顯現(xiàn)，有時將切口兩側肌瓣相互重疊縫合也使人中嵴突出。

2.3 鼻部畸形修復

2.3.1 鼻翼腳外展和鼻底過寬的修復

設計鼻底菱形切口，使兩側切緣最寬處拉攏縫合后能與健側鼻底相等，去除多余皮膚的表皮，沿創(chuàng)面邊緣向下垂直切開達骨膜，形成橫截面為菱形組織瓣備用。經(jīng)此切口向兩側，在骨膜面上鈍性分離松解，特別是患側，需達鼻翼腳外側，健側不要過度分離，達鼻小柱下方即可。把菱形組織瓣襯墊于患側骨膜面上方的腔隙中，直接拉攏縫合鼻底組織瓣缺損，使皮膚能自然靠攏，調整形成一定張力，這樣即可改善鼻底低凹，又可在深部組織產(chǎn)生將鼻翼腳內(nèi)收的拉力。同時設計鼻翼腳處V-Y或Y-V成形，內(nèi)外結合以糾正外展的鼻翼腳。

2.3.2 鼻尖低平、鼻小柱短小及鼻翼塌陷的修復

行鼻小柱皮瓣切口，遠端呈“V”形切開，附帶一定長度的人中處皮膚，以延長鼻小柱皮膚的長度。掀起鼻小柱皮瓣，向兩側鼻前庭方向，充分分離兩側鼻翼軟骨，切斷患側鼻翼軟骨的內(nèi)側腳，抬高至與健側一致后，用3-0可吸收線將患側的鼻翼軟骨與健側鼻翼軟骨縫扎固定，同時將塌陷的鼻翼軟骨懸吊在健側側鼻軟骨和同側側鼻翼軟骨上，這樣既抬高了鼻尖，又改善了鼻翼塌陷。但對鼻尖過低者，修復后效果不理想。為此，我們采用了耳甲軟骨游離移植放置于鼻翼軟骨內(nèi)側腳之間，縫扎固定以墊高鼻尖；不愿取耳軟骨者也可取肋軟骨；還可采用“L”型硅膠支架隆鼻術，在抬高鼻尖的同時也改善了鼻部的整體外形[3]。亦可取片狀耳甲軟骨“拱橋式”移植充填塌陷鼻翼使之飽滿與健側對稱[4]。

3 結果

本組患者，術后均抗感染治療3～5 d，1周后拆線。切口無一例感染，皮瓣無一例壞死。硅膠管支撐雙側鼻孔3～6個月，每日清洗，隨訪3個月至1年，均獲得穩(wěn)定效果，外形改善明顯。

4 典型病例

男，16歲，右側唇裂術后繼發(fā)畸形15年。查體：鼻小柱短小且基底偏向健側，鼻尖低平，患側鼻孔大，鼻翼塌陷，鼻翼腳外展，上唇瘢痕明顯，紅唇切跡，紅唇緣不齊。術后效果顯著，患者滿意（圖1）。

圖1 典型病例術前術后對照

5 討論

單側唇裂繼發(fā)畸形原因有手術方式本身存在的不足；術者對術式的理解及技術的差別；一期修復時患兒年齡較小，修復時不可能達到精確的解剖復位；術后瘢痕增生牽拉等。在修復過程中，口輪匝肌的復位起著十分重要的作用。上唇肌纖維有3束，分別是骨組織的肌纖維、從外側頰肌起源的肌纖維和提上唇肌的肌纖維[5]。部分肌纖維相互交叉后止于對側人中嵴處皮下?？谳喸鸭》謨蓪?，深層在中線交叉止于對側，淺層在人中皮膚的深面交叉后附著在對側人中嵴皮下[6]。

人中嵴和人中凹不顯，均與口輪匝肌附著點異位有關；鼻畸形的原因除局部解剖結構異常、組織發(fā)育不良外，異位口輪匝肌的間斷牽拉亦是原因之一。在一期唇裂修復時口輪匝肌沒能完全復位，仍有部分肌肉附著點在患側鼻底下方兩側，肌肉收縮時把患側鼻底向兩側牽拉，導致畸形加重（圖2）。

圖2 異位口輪匝肌的間斷牽拉是鼻畸形的原因之一

因此，在糾正上唇過短時，須充分分離肌層，尤其患側要分離到鼻唇溝一線，徹底打斷異位附著的輪匝肌（鼻嵴處和患側鼻翼腳處），重建其功能，可以去除導致鼻部畸形的外力，又可使肌肉能有一定程度延長。必要時，可再在肌肉切緣作1～2個小的橫切口，使之延長，上唇過短情況基本都能矯正。較大的紅唇凹陷，往往是肌層和口腔側黏膜牽拉而導致的唇紅緣過度上提，通過口腔側黏膜肌層松解向前推進就能使紅唇凹陷得到較好的矯正。紅唇切跡多因一期修復時，直接直線縫合，術后瘢痕形成所致，行縱行切開后，去除瘢痕，行“Z”成形，多能有效糾正。

上世紀60年代前，多數(shù)學者認為唇裂鼻畸形患者，鼻翼軟骨組織量正常，但位置和形態(tài)異常。隨著臨床和解剖學研究不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)鼻翼軟骨既有位置結構異常，又存在著組織量的不足[1]。我們發(fā)現(xiàn)，患側鼻翼軟骨較健側明顯薄弱，雖然進行了鼻翼軟骨表面的廣泛分離，調整了軟骨和皮膚間不協(xié)調關系，并進行了鼻翼軟骨懸吊復位等，但鼻的畸形糾正并不完美，顯得患側鼻小柱短，鼻翼表面不飽滿，缺乏應有的弧度。以軟骨或硅膠等進行適當充填后，該缺陷即可獲得改善。因此，修復鼻部畸形既要進行鼻部移位組織徹底游離和復位，也要適當?shù)剡x用自體軟骨或人造生物制品進行充填，以彌補鼻翼軟骨發(fā)育不良，糾正上頜骨發(fā)育薄弱，抬高梨狀孔外緣、鼻翼腳附著部的平臺等。

[1]宋儒耀,方彰林.美容整形外科學[M].北京:北京出版社,2002, 813-819.

[2]熊斌.單側唇裂繼發(fā)畸形中上唇過長的手術修復[J].中國美容醫(yī)學,2008,17(3):365-366.

[3]譚曉燕,漆淳,史頌民,等.“L”型硅膠支架矯治單側唇裂繼發(fā)鼻畸形[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2001,(7):298-300.

[4]沈紅.應用耳甲軟骨“拱橋式”移植修復單側唇裂鼻畸形[J].組織工程與重建外科雜志,2007,3(3):139-140.

[5]Latham RA,Deaton TG.The structural basis of the philtrum and the contour of the vermilion border:a study of the musculature of the upper lip[J].J Anat,1976,121(2):151-160.

[6]Briedis J,Jackson IT.The anatomy of the philtrum;Observations made on dissections in the normal lip[J].Br J Plast Surg,1980, 34(2):128-132.

Reconstructive Techniques for the Repair of Secondary Defect of Unilateral Cleft Lip

LI Dajun,GAO Xuehong, ZHANG Lin,NING Jinlong,LI Xiaojing.
Department of Plastic Surgery,First Affiliated Hospital,Anhui Medical University, Hefei 230032,China.

ObjectiveTo evaluate the different techniques for the repair of secondary defect of unilateral clift lip.MethodsThe incision line was designed along the nasal column and the alar cartilage was dissected.The inner crus of nasal alar were cut and fixed at same height with normal side.A part of epithelium of the nasal base was removed and a rhombus flap was formed.It was put into deep cavity of nasal base.The wide nasal base and abduct crus of nasal alas were corrected by V-Y or Y-V advanced flaps.ResultsSatisfactory results were achieved in all 29 patients with this technique. The post-operative scar was inconspicuous.ConclusionThis technique with advantages of replacement of oral orbicular muscle and its functional reconstruction is a good choice for the repair of secondary defect of unilateral cleft lip.

Unilateral cleft lip;Secondary;Defect;Repair

R628

A

1673－0364（2009）03－0156－03

2009年4月11日；

2009年5月14日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.06.011

230032安徽省合肥市安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院整形外科。