心力衰竭:心臟病人最后的戰(zhàn)場(chǎng)

心力衰竭簡(jiǎn)稱心衰，亦稱心功能不全。心衰和心功能不全雖然不能劃等號(hào)，但可以通用，一般把有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭。就我個(gè)人來說，我喜歡用心功能不全這個(gè)詞，因?yàn)椤八ァ甭犉饋碜屓瞬皇娣?/p>

概念

心衰是心臟由于收縮和/或舒張功能嚴(yán)重低下(或負(fù)荷過重)，使泵血明顯減少，不能滿足全身需要而產(chǎn)生的臨床綜合征。包括動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足和靜脈系統(tǒng)瘀血，甚至水腫，伴有神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)激活的表現(xiàn)。

心衰不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種心臟病的終末期表現(xiàn)。防治心衰是二十一世紀(jì)世界衛(wèi)生系統(tǒng)最重要的任務(wù)之一。隨著社會(huì)的發(fā)展，包括各種心血管疾病診斷治療技術(shù)(介入、手術(shù)、藥物等)的進(jìn)步，延長了人的壽命，使社會(huì)老齡化，同時(shí)也使得心衰的發(fā)病率增加，因?yàn)?0歲以上老年人1/10患有心衰。心衰不僅病人痛苦，家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)也大。如今對(duì)心衰的發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)深入，防治效果明顯，只要醫(yī)患共同努力，心衰是可防可治的。

病因

過去，心衰常見于心臟瓣膜病、肺心病的終末期，現(xiàn)在是高血壓、冠心病及心肌病占絕大多數(shù)。長期心血管疾病造成心室重塑，心臟形態(tài)改變及功能障礙，從而導(dǎo)致心衰。

分類

我們可以從不同角度對(duì)心衰進(jìn)行分類:

根據(jù)心臟受累部位，分為左心功能不全(左心衰)和右心功能不全(右心衰)。前者主要由高血壓、冠心病、心肌病、主動(dòng)脈瓣病等引起左心受累為主，導(dǎo)致肺瘀血;后者主要由肺心病、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等引起右心受累為主，導(dǎo)致體循環(huán)瘀血。不同疾病可以使左、右心衰先后發(fā)生或同時(shí)存在，如左心受累發(fā)生肺瘀血，使得肺血管壓力上升，增加右心負(fù)荷，出現(xiàn)大循環(huán)瘀血，稱之為全心衰。

根據(jù)病因、病程，分為急性心衰(包括慢性心衰急性發(fā)作)和慢性心衰。急性心衰是因?yàn)榧毙試?yán)重心肌損害或突然心臟負(fù)荷加重，超過心臟的代償能力，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心衰。如急性心肌梗死常并發(fā)急性左心衰，而且死亡率很高，必須分秒必爭(zhēng)地?fù)尵?，真是“時(shí)間就是心肌，就是生命”。慢性心衰是一個(gè)緩慢的發(fā)展過程，有一段代償期，常常因?yàn)槟承┱T因，如過勞、呼吸道感染等誘發(fā)加重。

根據(jù)收縮性還是舒張性功能不全，分為收縮功能不全和舒張功能不全。收縮功能不全是指心臟排血量下降并有臟器阻性充血。傳統(tǒng)的充血性心衰就是指慢性收縮性心衰。舒張功能不全是指心臟射血功能尚未明顯下降，但因舒張功能障礙使得左室充盈時(shí)壓力增高，導(dǎo)致臟器充血。目前常見的由高血壓、冠心病、房顫引起的心功能不全，泵血功能常不低或接近正常，卻已引起肺瘀血，超聲波檢查可以證實(shí)有舒張功能障礙(松弛功能降低、心室僵硬度增加)。心衰病人中有一半左右是舒張性心衰。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這種情況稱為“射血分?jǐn)?shù)正常的心衰”更為妥當(dāng)，因?yàn)槭湛s性心衰病人實(shí)際上舒張功能也常不正常。上述兩種心功能不全的癥狀、治療略有不同，但預(yù)后都不好，應(yīng)予重視。

心功能不全的分級(jí)和分期

多年來評(píng)價(jià)心功能不全的程度常用紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)的4級(jí)分級(jí)法。

I級(jí):體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)不引起過度乏力、呼吸困難和心悸;

II級(jí):體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)即引起乏力、心悸、呼吸困難;

III級(jí):體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)可無癥狀，輕微日?；顒?dòng)即引起上述癥狀;

IV級(jí):體力活動(dòng)完全受限，不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有癥狀，輕微體力活動(dòng)即加重。

心功能II、III、IV級(jí)分別代表輕、中、重度心衰。此種分類簡(jiǎn)單易掌握，但不夠客觀。目前為了更好地早期干預(yù)，貫徹預(yù)防為主的觀念，將心功能分四期:

A期:尚無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀，但屬于心衰發(fā)生的高危期，如患有高血壓、心絞痛、代謝綜合征、使用心肌毒性藥物等;

B期:已有器質(zhì)性心臟病，如左室肥厚，左室射血分?jǐn)?shù)降低，但無心衰癥狀;

C期:器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀;

D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。

此種分期從預(yù)防到治療，強(qiáng)調(diào)從源頭上減少或延緩心衰發(fā)生，強(qiáng)調(diào)在A、B期采取有效的治療措施。

診斷

第一步:根據(jù)癥狀、體征懷疑心衰。如有高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、房顫的老人發(fā)生體力下降，活動(dòng)時(shí)氣短、心悸，半夜會(huì)憋醒，需要坐起來才能緩解，肺底聽到啰音(舒張性心衰常有肺瘀血而聽不到啰音)或出現(xiàn)心窩部飽脹、肝大、下肢水腫等水鈉潴留癥狀。

第二步:測(cè)B型鈉尿肽(BNP)或N末端鈉尿肽前體(NT-proBNP)。BNP在心室壁張力增加和容量負(fù)荷過重時(shí)由心室分泌，心功能不全時(shí)血內(nèi)濃度增加。當(dāng)呼吸困難病人難以確定是心源性還是肺源性時(shí)，如BNP或NT-proBNP正常，對(duì)排除心衰有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。

第三步:做超聲心動(dòng)圖證實(shí)有無器質(zhì)性心臟病，同時(shí)診斷有無射血分?jǐn)?shù)降低。

預(yù)防和治療

目前美國、歐洲、日本、中國根據(jù)大規(guī)模嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)，制定常見心血管疾病的防治指南或?qū)＜夜沧R(shí)。重視預(yù)防為主，A期、B期即開始干預(yù)，從心衰源頭上采取措施，處理心血管病危險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)多重心血管病危險(xiǎn)因素綜合控制，阻止心室重塑。

心腦血管疾病根源在于動(dòng)脈粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是心衰的重要因素;高血壓、血脂異常、血糖增高、吸煙、肥胖等，是造成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的主要可控危險(xiǎn)因素，因而對(duì)這些病人提倡早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。危險(xiǎn)因素的數(shù)量和嚴(yán)重程度決定冠心病的發(fā)生和發(fā)展。目前降壓、調(diào)脂、降糖均有很有效的藥物可選，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用。冠心病、瓣膜病、先天性心臟病、縮窄性心包炎等，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行介入治療或手術(shù)治療。房顫、室速、室上速，可考慮射頻消融治療。C期病人心衰已發(fā)生，要特別注意避免各種誘因，如感染、過度勞累等。

藥物治療是心衰治療的主要手段。目前治療藥物與傳統(tǒng)的治療方案有非常大的變動(dòng)，一些原來禁忌的藥物變成了治療的基石。大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗兒茶酚胺作用的藥物對(duì)治療心衰十分重要。但是必須從小劑量開始逐漸加量，并根據(jù)病情調(diào)整劑量，堅(jiān)持長期使用，延長生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量。具體用藥方案如下:

1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，如卡托普利、培哚普利、雷米普利等，對(duì)冠心病、高血壓、糖尿病引起的心衰應(yīng)首選。但中、重度腎功能不全時(shí)不宜使用。

2.血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，如氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等，對(duì)因ACEI引起干咳不能耐受的病人可選用。同時(shí)有腎功不全者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下應(yīng)用。

3.β-受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛爾，對(duì)抗兒茶酚胺，降低心肌耗氧量并能預(yù)防猝死(心衰病人經(jīng)常會(huì)死于心律失常)。

4.醛固酮拮抗劑，如螺內(nèi)酯常作為保鉀利尿劑應(yīng)用，長期應(yīng)用ACEI的病人有醛固酮逃逸現(xiàn)象，需拮抗之。

5.利尿劑，如呋塞米、托拉塞米等。當(dāng)心衰已有水鈉潴留時(shí)(肺瘀血致呼吸困難，大循環(huán)瘀血致浮腫、肝大、胸水等)，首選利尿劑可明顯改善癥狀。但要防止鉀、鈉等離子紊亂。

6.洋地黃類，如地高辛、西地蘭，對(duì)改善心衰癥狀有效，特別是伴有快速心室率的房顫時(shí)，對(duì)降低心室率改善癥狀有效。

7.其他如嗎啡、血管擴(kuò)張劑(硝酸酯、硝普鈉)、正性肌力藥(多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等)，只能在急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重時(shí)短期使用。

老年人心衰常是多因素造成，如呼吸道感染、心律失常、貧血、睡眠呼吸暫停、血栓栓塞、糖尿病、痛風(fēng)等，要全面仔細(xì)觀察、考慮，抓住主要矛盾才能挽救生命。

D期心衰病人藥物治療已難奏效，可行人工心臟、心臟移植，但受供體、經(jīng)費(fèi)等影響，在國內(nèi)比較困難。心臟再同步化治療(CRT)對(duì)左心明顯擴(kuò)大伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的收縮性心功能不全有效。