專家答疑

高血壓患者應(yīng)用卡托普利的注意事項(xiàng)

山西太原讀者張某來信說:我今年65歲，男，患肥厚性梗阻型心肌病近18年。近10年發(fā)現(xiàn)血壓高，先用倍他樂克和珍菊降壓片，效果不好。自2009年開始調(diào)整治療方案，每天6:30 和下午5:00左右服卡托普利各1片，早8:30和晚7:30服倍他樂克各50毫克。但血壓仍不理想，現(xiàn)在血壓早7:30前為140/90~155/98毫米汞柱，白天血壓135/85毫米汞柱，晚上5:30以后為140/90毫米汞柱。請(qǐng)問，這樣的血壓算達(dá)標(biāo)嗎?如果需要調(diào)整藥物，如何調(diào)整。

另外，看卡托普利說明書，說白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞偏低，腎功能差者慎用。我的尿微量蛋白偏高(62.7)，白細(xì)胞總數(shù)3.2，中性粒細(xì)胞17，是否可以服卡托普利?

答張某讀者:

1.65歲的老年高血壓病人，血壓應(yīng)該降到140~150/90毫米汞柱以下，這是我國(guó)高血壓防治指南的規(guī)定。

2.卡托普利會(huì)引起白細(xì)胞減少。但現(xiàn)在應(yīng)用的劑量比較小，不常見?；颊叩陌准?xì)胞減少是應(yīng)用卡托普利后產(chǎn)生的，還是原來就有的，沒有說清楚。如果原來的白細(xì)胞是正常的，應(yīng)用了卡托普利后才降低，那么就必須停止應(yīng)用卡托普利。但有時(shí)一次的化驗(yàn)結(jié)果并不可靠，必須重復(fù)化驗(yàn)幾次，才能確定。至于對(duì)腎功能的影響，也是要看他原來腎功能是否正常，有沒有糖尿病或其他腎臟疾病。這些都沒有說明，因而難以下結(jié)論。

3.患者同時(shí)有肥厚性梗阻型心肌病，不知道是根據(jù)什么診斷的。原發(fā)性高血壓病人常常有心肌肥厚，與原來就有心肌肥厚是不一樣的，必須加以鑒別。你的心電圖和心臟的超聲檢查報(bào)告也沒有看到。

希望患者今后咨詢?cè)\斷和治療意見，必須提供詳細(xì)病情資料，包括病史和實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果。

上海瑞金醫(yī)院

教授王憲衍

乳腺纖維瘤:復(fù)發(fā)應(yīng)警惕癌變可能小

云南楚雄讀者楊某來信說:我好友今年35歲，自2001年至今，先后在本地縣醫(yī)院4次查出乳腺纖維瘤并進(jìn)行手術(shù)，最近一次手術(shù)在今年8月份。術(shù)后醫(yī)生告訴她，即使手術(shù)也不能保證今后不再?gòu)?fù)發(fā)，這使她感到非常痛苦。請(qǐng)問有沒有有效抑制纖維瘤復(fù)發(fā)的藥物或方法?

答楊某讀者:

乳腺纖維瘤是年輕婦女中常見的良性腫瘤，好發(fā)于15~35歲，高峰為20~25歲。其病因尚不完全清楚，但大多數(shù)認(rèn)為與激素平衡失調(diào)有關(guān)。乳腺纖維瘤通常并無特殊癥狀，患者常在無意中或自我檢查、健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乳房腫塊。一般緩慢增大，少數(shù)增大較快。妊娠期乳腺組織為哺乳作準(zhǔn)備而增生，可使原有纖維瘤因此而增大。纖維瘤大多單發(fā)，但有15%~20%可能為多發(fā);多發(fā)患者可能在乳房?jī)?nèi)同時(shí)摸到多個(gè)結(jié)節(jié)，或手術(shù)后反復(fù)發(fā)作。

手術(shù)切除是乳腺纖維瘤唯一有效的治療方法，但應(yīng)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)適應(yīng)癥。20歲左右未婚女性或小于35歲的已婚女性，如瘤體小于1厘米，應(yīng)以臨床觀察為主或給予中藥治療;如瘤體大于2厘米應(yīng)手術(shù)治療;生長(zhǎng)速度較快的也應(yīng)手術(shù)治療;已婚青年女性其腺瘤在1厘米以上的，則宜在妊娠前手術(shù);35歲以上，尤其絕經(jīng)后出現(xiàn)腺瘤應(yīng)立即手術(shù)治療，并且術(shù)中要做快速病理檢查，以排除惡性病變。

對(duì)反復(fù)多發(fā)者應(yīng)高度警惕，但癌變的可能性較小，臨床統(tǒng)計(jì)約為0.07%~0.35%。反復(fù)發(fā)作者可在手術(shù)后服用中藥或雄激素(月經(jīng)停止后1周開始口服睪丸素，至下次月經(jīng)開始前結(jié)束，每日小劑量，總量不超過100毫克為宜。治療期間以月經(jīng)周期不發(fā)生紊亂為度)等，有一定療效。妊娠及哺乳后復(fù)再發(fā)的可能性減少。此外，改變生活習(xí)慣、鍛煉身體、多食用含B族維生素的食物、保持心情愉快等，可以防止氣滯血瘀產(chǎn)生瘤體，也能有效防止乳腺纖維瘤的復(fù)發(fā)和再發(fā)。

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院腫瘤科

醫(yī)學(xué)博士章必成

孕婦B抗體效價(jià)高會(huì)引起新生兒溶血癥嗎

哈爾濱讀者王某來信說:今年7月份曾咨詢夫妻ABO血型不合是否會(huì)引起新生兒溶血癥的問題，得到雜志社和羅博士的及時(shí)回復(fù)，非常感謝。在你們的指導(dǎo)下，我兒子和兒媳一起到醫(yī)院做了采血化驗(yàn)，結(jié)果兒子為B型血，兒媳為O型血，兒媳血清免疫抗-B效價(jià)為128(參考值8~64)，溶血素為1∶4。現(xiàn)在兒媳已懷孕6個(gè)半月，請(qǐng)問將來孩子出生后會(huì)患新生兒溶血癥嗎?還需要做哪些檢查，有沒有干預(yù)措施?

答王某讀者:

來信提到B抗體效價(jià)在1∶128，溶血素1∶4，提示可能會(huì)出現(xiàn)血型不合。需做定期監(jiān)測(cè)，如果抗體效價(jià)逐漸升高或B超顯示胎兒全身水腫，則提示病情嚴(yán)重。

其實(shí)，發(fā)現(xiàn)抗體升高也不要著急，因?yàn)榈谝惶グl(fā)生溶血的可能性比較小(如果以前沒有發(fā)生流產(chǎn)、死胎或生過孩子等情況)，可以采用一些預(yù)防性措施，比如定期B超檢查，觀察寶寶生長(zhǎng)發(fā)育情況，等。通常，若發(fā)生溶血病，孕期B超會(huì)顯示胎兒全身水腫，胎兒頭顱出現(xiàn)雙重光環(huán)，心臟擴(kuò)大，肝、脾腫大，胎盤水腫、增厚、變大。此外，應(yīng)定期進(jìn)行電子胎心監(jiān)護(hù)，每天進(jìn)行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

分娩以后要仔細(xì)觀察，如果發(fā)現(xiàn)寶寶表現(xiàn)為水腫、心衰、肝脾大，應(yīng)盡快檢查寶寶的血型、膽紅素和血色素，密切觀察寶寶黃疸的變化。

一般情況下ABO血型溶血癥狀很輕，孩子出生后大多不需要特殊治療，只要及時(shí)進(jìn)行藍(lán)光照射和藥物治療，孩子病情都可以緩解。即使是嚴(yán)重的Rh溶血病，若及時(shí)進(jìn)行換血，絕大多數(shù)寶寶也都能轉(zhuǎn)危為安。

武漢華中師范大學(xué)生命科學(xué)院

博士羅勤

冠心病房顫合并心衰能用胺碘酮嗎

河北邯鄲讀者王老先生來信說:原患高血壓、冠心病，又合并陣發(fā)性房顫3年，服用地高辛療效欠佳。3月前改用胺碘酮治療，自覺癥狀改善。近因感冒咳嗽，出現(xiàn)心悸、氣喘、踝部水腫，并檢出頻發(fā)性室性早搏。醫(yī)生檢查診斷為輕度心力衰竭，認(rèn)為病情復(fù)雜，叫停用胺碘酮。不久后房顫又復(fù)發(fā)，明顯心悸，感到難受。在門診過程中，不同醫(yī)生對(duì)是否可用胺碘酮意見并不一致。請(qǐng)專家解答，我的病情究竟能不能用胺碘酮?

答王某讀者:

胺碘酮臨床應(yīng)用已有40多年的歷史，過去由于對(duì)它的不良作用強(qiáng)調(diào)過分，致使其應(yīng)用受限。事實(shí)上，多年來的大量臨床研究已經(jīng)把胺碘酮逐步推上了對(duì)抗心律失常(特別是房顫)的“主將”地位。不僅如此，對(duì)于心血管疾病，它還具有多方面的治療價(jià)值，尤其適合你當(dāng)前的病情需要。(1)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，可有效治療冠心病心絞痛，并改善冠心病伴發(fā)的心律失常;(2)通過降低外周循環(huán)阻力實(shí)現(xiàn)降壓;(3)同時(shí)具有阻滯鈣、鉀、鈉3種離子通道功能，并兼具β-受體阻滯劑作用，使之理所當(dāng)然地成為廣譜抗心律失常藥。它對(duì)心血管疾病的多重治療作用，使它的臨床應(yīng)用價(jià)值和地位迅速上升。在2006年頒布的室性心律失常國(guó)際指南中，胺碘酮被定位為心律失常藥物治療的基石和強(qiáng)大后盾。其應(yīng)用迅速擴(kuò)展到致命性室性心律失常，如室性心動(dòng)過速、室顫、頑固性室顫等領(lǐng)域，療效卓著，成為新的治療亮點(diǎn)。

那么，如何理解心力衰竭患者對(duì)胺碘酮用藥的顧慮呢?當(dāng)大劑量(10毫克/公斤體重)使用胺碘酮時(shí)，有可能出現(xiàn)負(fù)性肌力作用。但這一負(fù)性效應(yīng)可完全被胺碘酮所致的血管擴(kuò)張、心率減慢、心臟負(fù)荷下降所抵消，其最終的凈效應(yīng)仍然是心輸出量的增加和心衰的改善。因此，目前專家共識(shí)認(rèn)為，對(duì)心肌梗死后或心力衰竭患者，應(yīng)用胺碘酮進(jìn)行抗心律失常治療是安全的。就你而言，并不是用藥的禁忌癥。

當(dāng)然，對(duì)長(zhǎng)期服用胺碘酮的患者，必須進(jìn)行嚴(yán)格的定期隨訪，通常每3個(gè)月一次。至第二年可改為每6個(gè)月一次。除臨床觀察外，還必須作實(shí)驗(yàn)室檢查，有關(guān)項(xiàng)目包括肝、腎、甲狀腺、肺功能、胸片、心電圖等，以評(píng)價(jià)藥效，發(fā)現(xiàn)和處理毒副作用。建議你在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下用藥。

廣西人民醫(yī)院

主任醫(yī)師廖志云