慢性阻塞性肺疾病辨治探析

(東平縣中醫(yī)院，山東 東平 271500)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種氣流受限不完全可逆性肺疾病。中醫(yī)學(xué)無此病名記載，但屬祖國醫(yī)學(xué)的“喘證”“肺脹”“痰飲”范疇。其病機(jī)復(fù)雜，病程遷延，具有常見性、復(fù)發(fā)性、難治性的特點(diǎn)，近幾年來，發(fā)病率增高，臨床缺乏較好的治療方法，筆者從臨床實(shí)際出發(fā)，探討慢阻肺的辨治機(jī)理，茲述如下。

1 病機(jī)之辨 本虛標(biāo)實(shí)

“謹(jǐn)守病機(jī)”是中醫(yī)學(xué)治療疾病的重要原則，有助于認(rèn)識疾病的本質(zhì)，更好的指導(dǎo)臨床遣方用藥，正如王冰說“得其機(jī)要，則動小而功大，用淺而功深”，針對慢阻肺的復(fù)發(fā)性、難治性，又缺乏較好的治療方法，筆者認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是其病機(jī)本質(zhì)，能全面反映慢阻肺的病理過程。本虛是指肺、脾、腎三臟虛弱；標(biāo)實(shí)是指外邪、痰飲、瘀血，外邪是六淫之邪，既是致病因素，也是誘發(fā)加重因素[1]，瘀血、痰飲既是病理產(chǎn)物，也是致病加重因素。本虛主要表現(xiàn)以下3個方面，(1)慢阻肺是多種肺疾病，長期遷延不愈發(fā)展而來，久病致肺氣陰虧虛。(2)慢阻肺易受外邪侵襲而發(fā)病，這正同于“邪之所湊，其氣必虛”。(3)肺病日久，會出現(xiàn)子盜母氣和母病及子，即可見脾腎虧虛之象。標(biāo)實(shí)是慢阻肺加重的關(guān)鍵，一方面六淫、痰飲、瘀血可單獨(dú)致病，由于肺氣虛衛(wèi)外功能較弱，六淫之邪趁虛而入，使肺氣郁閉,不能宣肅而發(fā)病，痰飲的形成與肺、脾、腎三臟直接相關(guān)[2]；肺病宣肅失職，津液不得敷布，積聚成痰，脾虛不能運(yùn)化水谷精微，水液停滯中焦成痰；腎虛蒸騰氣化失職，直接影響脾肺對津液的輸布，促進(jìn)痰液的形成，痰飲貯藏于肺，阻礙肺氣的宣發(fā)肅降而發(fā)病，瘀血在慢阻肺的病理過程中不容忽視，正如元代醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽》說：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病。”朱丹溪既說明慢阻肺有瘀血的存在，同時也指出瘀血會影響肺氣的宣肅而致咳嗽呼吸困難。瘀血的形成，從慢阻肺的病理過程看，有因虛致瘀和因?qū)嵵吗?，因虛致瘀多在慢阻肺緩解期明顯，因肺脾氣虛，腎氣不足，腎陽不足，肺腎陰虛，致氣虛血瘀[3-4]，陰虛血瘀。因?qū)嵵吗龆嘣诼璺渭毙约又仄?，有六淫之邪致瘀?？梢姾龊蜔巅昭觯郧罢叱Ｒ?；痰濕阻肺，肺氣郁閉，治節(jié)無權(quán)，可見氣滯血瘀；痰血互結(jié)可見痰阻血瘀[5]。另一方面六淫、痰飲、瘀血可混合影響肺的宣肅功能而發(fā)病?？傊璺蔚牟C(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)是誘發(fā)和加重的關(guān)鍵，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜是其特點(diǎn)，并且貫穿全病程。

2 急則治標(biāo) 緩則補(bǔ)虛

慢阻肺急性加重期因復(fù)感外邪而引發(fā)，主要由于外邪挾痰挾瘀阻塞氣道，肺氣郁閉，肺失宣肅，因此治則應(yīng)祛邪化痰活血，開宣肺氣為主。外邪有寒熱之分，隨之痰亦有痰熱和痰濕(痰飲)之別。痰熱壅肺夾雜瘀血者，臨床表現(xiàn)憋喘咳嗽，呼吸氣粗，咯黃痰，或痰粘稠難咯，舌質(zhì)紅或暗，舌苔黃厚，脈滑數(shù)，治以清熱化痰，宣肅肺氣，筆者以《傷寒論》麻杏石甘湯加味，藥用麻黃、炒杏仁、石膏、桑白皮、梔子、川貝母、枳實(shí)、竹茹、黃芩、桃仁、牡丹皮、甘草。痰濕阻肺夾雜瘀血者，臨床表現(xiàn)，憋喘咳嗽，吐白痰量多，或泡沫樣痰，或痰白清稀，舌質(zhì)暗紅或舌質(zhì)胖大，舌下脈絡(luò)怒張，脈滑細(xì)，治以燥濕化痰，降氣平喘，或溫肺化痰，利氣平喘，筆者常以《韓氏醫(yī)通》三子養(yǎng)親湯加味，或《傷寒論》小青龍湯加減，藥用麻黃、蘇子、白芥子、萊菔子、陳皮、半夏、茯苓、旋復(fù)花、細(xì)辛、紫菀、薤白、丹參、地龍、甘草。慢阻肺急性加重期的治療應(yīng)辨清痰熱和痰濕，痰邪阻塞氣道引起的肺氣郁閉的病理變化，選藥時除用麻黃，杏仁之屬宣肅肺氣外，還應(yīng)選用行氣消痰之品，因氣行則痰消，痰消氣易行，屬痰熱者可取枳實(shí)，屬痰濕者選用薤白。在祛邪的同時，可以少佐補(bǔ)虛藥或斂肺藥，可鼓舞正氣而祛邪，或防肺氣進(jìn)一步損傷。同時從慢阻肺急性加重期的病因病機(jī)看，要勿忘血瘀的治療[6]。慢阻肺緩解期治療以補(bǔ)虛為主，以肺、脾、腎三臟虛象共見[7]，但有偏重之分，有氣虛、陽虛、陰虛之差異。臨床以喘咳氣短自汗畏風(fēng)，易感冒，屬肺氣虛；伴干咳少痰，舌紅少苔，屬氣陰兩虛；以咳嗽咯痰色白，食欲不振，口中不知味，大便稀薄，屬脾氣不足；以喘息氣短，動則尤甚，不能接續(xù)，肢冷畏寒，屬腎氣不足。筆者臨床常補(bǔ)肺健脾納腎同治，收效明顯，以《永類鈐方》中的補(bǔ)肺湯加味，人參、黃芪、熟地黃、五味子、白術(shù)、茯苓、紫菀、款冬花、雞內(nèi)金、蛤蚧(粉末沖服)、丹參、陳皮。緩解期在補(bǔ)虛的同時，少佐化痰，活血藥，更利脾、肺、腎功能的恢復(fù)，總之，急則治標(biāo)，緩則補(bǔ)虛是慢阻肺的治療原則。

3 衷中參西 臨證必要

慢阻肺的臨床治療，不論急性期還是緩解期，都應(yīng)遵循辨病和辨證相結(jié)合的原則，把中醫(yī)的宏觀辨證和西醫(yī)的微觀認(rèn)識，有機(jī)的結(jié)合起來，使組方會更加科學(xué)完善，更加準(zhǔn)確辨證分型，使治療方法更加完備，會極大程度的提高臨床療效。臨床實(shí)踐也是如此，中西醫(yī)結(jié)合相輔相成，起到取長補(bǔ)短之用，縮短了病程。如慢阻肺病人的血黏度增高，紅細(xì)胞壓積增高，為臨床認(rèn)識慢阻肺的瘀血表現(xiàn)，提供了科學(xué)的依據(jù)，可選用丹參、川芎、桃仁等藥物配伍；對急性加重期，感染不能更好控制的患者，通過痰培養(yǎng)加藥敏尋求最佳抗生素的選擇；對進(jìn)食較差，電解質(zhì)紊亂的患者，通過電解質(zhì)分折，科學(xué)補(bǔ)液；對呼吸困難不能糾正在中醫(yī)辨證用藥同時，可采取吸氧，運(yùn)用支氣管擴(kuò)張劑，和激素類藥；對合并心衰，周身浮腫，可配用強(qiáng)心甙和補(bǔ)充血漿及利尿劑等。實(shí)踐證明，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)于單一的中藥或西藥治療。

[1]王雪慧,馮軍飛.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的中醫(yī)病因病機(jī)[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(4):254.

[2]張躍華.淺論痰瘀互結(jié)在老年病中的意義[J].陜西中醫(yī),1998,19(7):317-318.

[3]尤菊松,江 健.慢性支氣管炎與血瘀探微[J].吉林中醫(yī)藥,1998,18(3):1-2.

[4]江翠紅,丁愛國.從病理生理學(xué)角度探討慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)固本治療[J].中醫(yī)雜志,1999(7):753-756.

[5]方藥中,鄧鐵濤.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科[M].上海：上?？萍汲霭嫔?1986:175-179.

[6]張繼明,趙傳文.血栓通治療慢性肺心病急性加重期41例[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27(11):17.

[7]林女燕釗,韓 云.劉偉勝教授治療慢性阻塞性肺疾病呼吸機(jī)依賴經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2006,39(9):11-13.