中西醫(yī)結(jié)合治療肝豆?fàn)詈俗冃?例

，指導(dǎo):

(陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046)

肝豆?fàn)詈俗冃杂址QWilson病，是一種銅代謝障礙導(dǎo)致腦基底節(jié)變性和肝功能損害的常染色體隱性遺傳疾病，主要病理改變是豆?fàn)詈俗冃院透斡不?。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的錐體外系癥狀、角膜色素環(huán)、肝硬化、精神癥狀及腎功能損害。筆者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療1例，取得較好療效，報告如下。

1 病案舉例

患者，男，15歲，學(xué)生，陜西藍(lán)田人，因口角流涎半年伴肢體不自主抖動4月就診?；颊甙肽昵盁o明顯原因出現(xiàn)口角流涎增多，不能控制，未予重視。約2個月后開始出現(xiàn)肢體不自主抖動，吃飯時手抖撒飯，寫字及持筷時抖動明顯，腰膝酸困，雙下肢疼痛無力，反應(yīng)遲鈍，語速變慢，說話口吃，近半年學(xué)習(xí)成績明顯下降，經(jīng)常流鼻血、牙齦出血，食欲不振，小便色黃渾濁，尿等待，大便色黑。10歲時曾有“黃疸性肝炎”病史。查體：神清，言語欠流利，反應(yīng)遲鈍，記憶力、計算力減弱，兩頰皮膚發(fā)紅，可見細(xì)小血管，全身皮膚較粗糙，以四肢伸側(cè)皮膚明顯，膚色稍黑。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍偏右，四肢肌力IV級，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力明顯增高，左下肢腱反射活躍，右下肢正常，左上肢可見意向性震顫，左側(cè)指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，病理征未引出。腦膜刺激征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：RBC 3.8×109/L，WBC 2.6×109/L，PLT 64×109/L。肝功能正常。24 h尿銅：226 μg/24 h，血銅藍(lán)蛋白：0.1 g/L。雙角膜裂隙燈下可見典型K-F環(huán)。腹部B超示：肝大小正常，肝硬化；脾大，膽、胰、雙腎未見異常。頭顱MRI報告：(1)雙側(cè)尾狀核頭及豆?fàn)詈顺书LT1長T2異常信號，F(xiàn)LAIR序列呈高信號；(2)小腦輕度萎縮。中醫(yī)診見：顴紅語蹇，肢體震顫，困乏無力，反應(yīng)遲鈍，五心煩熱，腰膝酸軟，口角流涎，腹脹痞滿，納谷不香，小便短赤，舌瘦暗紅苔白膩，脈沉細(xì)。診斷：肝豆?fàn)詈俗冃?。中醫(yī)辨證：肝腎虧虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)。治療：囑患者低銅飲食，給予驅(qū)銅及阻止銅吸收，保肝，對癥處理治療。驅(qū)銅首選D-青霉胺，皮試陰性后先從小劑量開始，第1周每次62.5 mg，每日3次，第2周每次62.5 mg，每日4次，第3周每次125 mg，每日3次，第4周每次125 mg，每日4次，此后按此用量維持(體重40 kg，按照兒童20 mg/kg·d計算標(biāo)準(zhǔn)量應(yīng)該為每次250 mg，每日3次)。同期口服葡萄糖酸鋅片，3片/次，每日3次；維生素B6片，20 mg/次，每日3次。保肝應(yīng)用肝泰樂、肌苷片口服。配合滋補(bǔ)肝腎，育陰熄風(fēng)，化濕健脾的中藥口服治療，方選大定風(fēng)珠湯加減：白芍30 g，熟地黃30 g，天冬30 g，阿膠20 g，杜仲15 g，懷牛膝15 g，天麻10 g，鉤藤15 g(后下)，當(dāng)歸15 g，雞血藤20 g，茯苓10 g，石菖蒲15 g，半夏10 g，炒山楂10 g，澤瀉10 g，生雞子黃2枚(后下攪勻)，每日1劑，4周為1療程。服藥1周后食欲較前好轉(zhuǎn)，食納增加，服藥2周后身體困乏無力感消失，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，小便順暢，服藥4周后肢體震顫、口角流涎基本消失，言語清晰，反應(yīng)遲鈍好轉(zhuǎn)，飲食睡眠均正常。復(fù)查血常規(guī)：RBC 4.2×109/L，WBC 4.1×109/L，PLT 82×109/L，均較前明顯升高，流鼻血、牙齦出血未在出現(xiàn)，大便顏色恢復(fù)正常。肝功能正常。24 h尿銅：572 μg/24 h，血銅藍(lán)蛋白：0.1 g/L。囑繼續(xù)服藥治療，1月后隨訪回報血常規(guī)正常，血銅藍(lán)蛋白0.1 g/L，24 h尿銅610 μg/24 h。生活正常，無明顯異常體征，囑減量青霉胺為每次125 mg，每日3次維持治療，其余治療方案不變。

2 討論

肝豆?fàn)詈俗冃远喟l(fā)于兒童及青少年，主要的病理改變是豆?fàn)詈俗冃院透斡不?。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可以出現(xiàn)肝損害、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、精神癥狀、脾機(jī)能亢進(jìn)、溶血性貧血、皮膚色素沉著、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎、肌痛、肌無力等癥狀[1]，本例患者為少年男性，漸進(jìn)性病程，癥狀主要表現(xiàn)為突出的錐體外系表現(xiàn)和輕度的精神認(rèn)知障礙，同時伴發(fā)皮膚色素沉著和脾機(jī)能亢進(jìn)癥狀，結(jié)合肝病史、角膜色素環(huán)(K-F環(huán))、血清銅藍(lán)蛋白的降低，提示該患者符合肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷標(biāo)準(zhǔn)。

目前西醫(yī)對肝豆?fàn)詈俗冃缘闹委熢瓌t是促進(jìn)體內(nèi)銅的排泄，減少銅吸收，保肝及對癥治療，患者需終身服藥。常用驅(qū)銅藥主要是一些銅的螯合劑，如D-青霉胺、二巰基丙醇、二巰基丁二酸鈉等。目前臨床使用最普遍的仍然是青霉胺，雖然起效快，但毒副反應(yīng)較大。

本病歸屬于中醫(yī)“顫證”“癲狂”“積聚”“鼓脹”范疇，主要病機(jī)是先天稟賦不足，肝腎虧虛，精不化血，血虛風(fēng)動導(dǎo)致肢體拘攣震顫、腦竅失用。該患證屬肝腎陰虛型[4]，伴有痰濕內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)，因此選用滋補(bǔ)肝腎、育陰熄風(fēng)的大定風(fēng)珠湯加減配合滲濕健脾、化痰通絡(luò)的茯苓、石菖蒲、半夏、炒山楂、雞血藤治療。大定風(fēng)珠滋陰熄風(fēng)，藥性陰柔滋膩，容易礙胃戀邪，加用藥性偏溫的健脾化痰藥物可以拮抗其副作用，改善患者食欲不振癥狀，同時可以健脾養(yǎng)血，鼓舞氣血生化之源，改善患者血小板、白細(xì)胞異常，治療2個療程后取得了較好的療效。

對該病患者的診治過程還需注意：(1)患者在藥物驅(qū)銅治療的同時，必須堅持低銅飲食，避免服用堅果、巧克力、玉米、香菇、豆類、貝殼類、動物肝臟等含銅量高的食物，減少銅吸收；(2)血清銅藍(lán)蛋白是診斷肝豆?fàn)詈俗冃缘闹匾罁?jù)之一，但血清銅藍(lán)蛋白值與病情、病程及驅(qū)銅治療效果無關(guān)[5]。該患者經(jīng)治療后臨床癥狀明顯改善，尿銅明顯增加，但連續(xù)2次復(fù)查銅藍(lán)蛋白其值均未見變化也證明了這一論斷；(3)有研究表明，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)藥物如龜甲、鱉甲、龍骨、牡蠣、珍珠母、僵蠶、蜈蚣、全蝎、地龍等因為含銅量高臨床使用有害無益，故應(yīng)避免使用；(4)由于青霉胺是維生素B6的抗代謝劑，長期應(yīng)用青霉胺可以使維生素B6從尿中大量排除，引起維生素B6缺乏，誘發(fā)視神經(jīng)炎或癲癇發(fā)作，因此必須每天補(bǔ)充足量的維生素B6(>50 mg)，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

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