慢性萎縮性膽囊炎158例手術(shù)體會(huì)

孫啟強(qiáng)

(遼寧興城武警8620部隊(duì)醫(yī)院外科，遼寧 興城 125100)

慢性萎縮性膽囊炎158例手術(shù)體會(huì)

孫啟強(qiáng)

(遼寧興城武警8620部隊(duì)醫(yī)院外科，遼寧 興城 125100)

慢性萎縮性膽囊炎；開腹膽囊切除術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；體會(huì)

慢性萎縮性膽囊炎在普外科極為常見,患者多有病史長(zhǎng)、年齡大等特點(diǎn)。其外科處理方法以手術(shù)治療為首選，手術(shù)治療分為開腹膽囊切除術(shù)(OC)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。我科2005年7月至2009年2月手術(shù)治療的慢性萎縮性膽囊炎158例，其中行OC 59例，LC 99例，現(xiàn)將其治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本資料OC組59例中男38例，女21例，年齡32～72歲，平均55歲，病程4～25年，平均15年。急診手術(shù)26例，擇期手術(shù)33例，2例有短暫黃疸病史。52例患者伴有膽囊結(jié)石，磁樣膽囊1例，膽囊莖結(jié)石1例，合并膽總管結(jié)石2例，膽囊十二指腸瘺1例。結(jié)石嵌頓引發(fā)慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作者6例，萎縮性結(jié)石性膽囊炎6例。有上腹部手術(shù)史者2例，術(shù)前B超、膽道造影檢查提示：膽囊明顯縮小，囊壁增厚，囊內(nèi)結(jié)石多為充滿型，膽總管增粗或正常，慢性萎縮性膽囊炎。LC組99例中男57例，女42例，年齡34～78歲，平均58歲，病程3～27年，平均18年。急診手術(shù)35例，擇期手術(shù)64例，1例有黃疸病史5d。81例患者伴有膽囊結(jié)石，磁樣膽囊2例，膽囊橫結(jié)腸瘺1例。術(shù)前B超、CT檢查提示：膽囊明顯縮小，囊壁增厚，囊內(nèi)結(jié)石多為充滿型，膽總管增粗或正常。伴冠心病者6例，高血壓者7例，糖尿病者1例，慢性支氣管炎者1例。

1.2方法

1.2.1開腹膽囊切除術(shù) 在連續(xù)硬膜外麻醉下，取經(jīng)右上腹直肌切口，開腹后常規(guī)腹腔探查，分離膽囊周圍的粘連，解剖出溫氏孔，在膽囊底部切開膽囊全層，長(zhǎng)約0.5～1cm，由此切口吸凈膽汁、膿液等膽囊內(nèi)容物，敞開膽囊腔，膽囊內(nèi)口用探針引導(dǎo)，分離出膽囊管，認(rèn)清膽囊管、肝總管膽總管三者關(guān)系，距膽總管約0.5cm切斷膽囊管，近端結(jié)扎加縫扎。分離出膽囊動(dòng)脈，單獨(dú)結(jié)扎，如無法分離，行表淺縫扎。從膽囊底距肝臟邊緣約0.2～0.5cm全層切除膽囊底部、體部、膽囊頸部的前壁和大部分后壁，對(duì)膽囊切緣出血點(diǎn)嚴(yán)密縫扎止血，殘留的部分后壁粘膜現(xiàn)給予搔刮，隨后用石炭酸、酒精、鹽水處理或電凝破壞盡可能地縫合膽囊床，防止膽汁漏發(fā)生。膽囊窩常規(guī)放置引流。對(duì)合并膽總管結(jié)石病人同時(shí)行膽總探查、切開取石、T管引流術(shù)。對(duì)膽囊十二指腸瘺病人同時(shí)需行腸修補(bǔ)術(shù)。

1.2.2腹腔鏡膽囊切除術(shù) 在全麻下采用切開法逐層切開進(jìn)入腹腔，直視下置入10mm Trocar,建立人工氣腹、維持腹內(nèi)壓力在1.6～2.0kPa，置入腹腔鏡。在腹腔鏡直視下于右肋緣下2.0cm，腋前線及鎖骨中線分別置入5.0mm Trocar，劍突下右旁置入10mm Trocar，分別插入相應(yīng)的器械。探查膽囊及其周圍粘連情況及腹腔內(nèi)其他臟器情況。對(duì)于有上腹部手術(shù)史、腹腔內(nèi)粘連較重者，首先從分離腹腔粘連開始。在上腹部找到一個(gè)腹腔間隙，緊靠腹壁分離粘連在腹壁上的粘連帶、大網(wǎng)膜和臟器，直至將整個(gè)腹部粘連分開，暴露術(shù)野。分離肝臟周圍粘連，尋找到膽囊， 將膽囊底提起，分離膽囊周圍粘連，緊貼膽囊壁將粘連組織從膽囊漿膜上鈍性分離，顯露Calot三角，游離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈、膽總管。游離膽囊動(dòng)脈時(shí)注意避免損傷變異的肝右動(dòng)脈[1]。如三角區(qū)無法分離，膽囊管不能顯露，甚至膽囊管萎縮成纖維條索，應(yīng)采用逆行切除法。將膽囊切口向膽頸部方向延長(zhǎng)，于膽囊腔內(nèi)直視下尋找到膽囊管內(nèi)口后沿膽囊壁游離膽囊頸部及膽囊管，鈦夾夾閉膽囊管，或在內(nèi)鏡下縫合膽囊頸部，關(guān)閉膽囊管，如結(jié)扎線未收緊，可將結(jié)扎線提起扭緊后于結(jié)扎線根部置一鈦夾夾閉使結(jié)扎線收緊， 觀察無膽汁流出后，切斷膽囊頸部，沿膽囊壁鈦夾夾閉膽囊系膜，切斷鈦夾所夾閉的系膜后，繼續(xù)沿膽囊壁緊接上一個(gè)鈦夾再置鈦夾夾閉膽囊系膜后切斷該夾所夾閉的膽囊系膜，按上述方法直至切斷所有系膜至肝臟膽囊床，切除游離的膽囊壁，保留膽囊床上的膽囊組織，徹底電凝燒灼保留膽囊壁粘膜，無菌生理鹽水沖洗術(shù)野，檢查術(shù)區(qū)無出血及滲血、無膽漏、無臟器損傷后，于術(shù)區(qū)置一橡膠引流管從腋前線穿刺孔引出體外。對(duì)合并膽總管結(jié)石病人同時(shí)行膽總探查、切開取石、T管引流術(shù)。對(duì)膽囊十二指腸瘺病人需行腸修補(bǔ)術(shù)。

1.3結(jié)果

1.3.1開腹膽囊切除術(shù)結(jié)果 54例患者切口一期愈合，脂肪液化5例，切口瘢痕3例。57例在72h內(nèi)拔除引流管，另外2例因行膽總管探查、切開取石、“T”管引流于術(shù)后5d拔管。術(shù)后無膽漏、出血、腹腔感染等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查無膈下及膽囊窩積液。病理回報(bào)提示：粘膜增厚、充血及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維變，慢性萎縮性膽囊炎。1例膽囊癌癌前病變，1例不典型增生2期?；旌闲越Y(jié)石48例，膽固醇結(jié)石11例。術(shù)后8～15d出院。隨訪47例，1年內(nèi)無異常。

1.3.2腹腔鏡膽囊切除術(shù)結(jié)果 膽總管損傷1例，行膽總管切開，T型管支撐引流術(shù)。毛細(xì)膽管漏1例，經(jīng)腹腔鏡下置管引流保守治愈。97例患者切口一期愈合，脂肪液化2例，77例患者術(shù)后放置引流管，均在72小時(shí)內(nèi)拔除引流管。術(shù)后無出血、腹腔感染。病理回報(bào)提示：粘膜增厚、充血及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維變，慢性萎縮性膽囊炎。混合性結(jié)石68例，膽固醇結(jié)石31例。6例術(shù)后復(fù)查膽囊床區(qū)出現(xiàn)少量積液，經(jīng)保守治療后積液吸收痊愈，10例僅術(shù)后d1出現(xiàn)低熱，體溫均低于38.5℃，對(duì)癥處置后降至正常. 全組病例術(shù)后疼痛均較輕微，可忍受，均未使用任何止痛劑.術(shù)后3～9d出院。隨訪78例，半年內(nèi)無異常。

2 體會(huì)

1)慢性萎縮性膽囊炎病人多以反復(fù)右上腹疼痛為主要表現(xiàn)，部分患者可無腹痛，僅表現(xiàn)為腹脹、惡心。絕大多數(shù)患者膽囊明顯萎縮，直徑最小可達(dá)1.0cm,甚至無功能。

2)明確術(shù)前診斷及手術(shù)指征可以合理選擇術(shù)式，降低中轉(zhuǎn)開腹率。術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用B超和靜脈膽道造影可明確診斷，單純B超誤診率在20%左右[2]，對(duì)于B超提示膽總管直徑大于8mm，但未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，而黃疸指數(shù)高者，常規(guī)行ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)，必要時(shí)行MRCP(核磁共振下胰膽管水成像)明確擴(kuò)張?jiān)?，如膽管?nèi)確無結(jié)石，MRCP無異常，方可行LC。

3)LC術(shù)式對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口愈合佳。99例僅2例出現(xiàn)切口脂肪液化，且無瘢痕形成。對(duì)于有上腹部手術(shù)史或疑有膽囊橫結(jié)腸漏、膽囊十二指腸漏病人，考慮正常解剖結(jié)構(gòu)已被破壞,病情復(fù)雜者,建議行OC。近年來LC已經(jīng)有逐漸取代OC的趨勢(shì)，但因其具有一定局限性，加之費(fèi)用較高，仍有部分無LC手術(shù)禁忌證的患者選擇OC術(shù)式。

4)不管是LC還是OC，正確合理地處理Calot三角，避免醫(yī)源性膽管損傷是手術(shù)的關(guān)鍵。而由于患者病史長(zhǎng)，Calot三角往往失去正常解剖關(guān)系，三管關(guān)系辨認(rèn)不清，需靈活運(yùn)用順行、逆行或順逆結(jié)合的切除方式[3]。行LC時(shí)，如遇Calot三角致密粘連無法分離、膽囊區(qū)暴露不清無法分離、膽囊動(dòng)脈出血處理不滿意、膽囊莖部結(jié)石嵌頓無法解剖出膽囊管、術(shù)中發(fā)生膽總管損傷情況，應(yīng)適時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹，對(duì)疑難病例，不應(yīng)強(qiáng)求LC。

[1]柯重偉，沈炎明，鄭成竹，等. 慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)方式及其要點(diǎn)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，1994，14(11)：687-689.

[2]黃志強(qiáng). 現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：121.

[3]潘承恩. 開腹膽囊切除術(shù)[J].實(shí)用外科雜志，1997，17(10)：596.

[編輯] 一 凡

2009-06-17

孫啟強(qiáng)(1974-)，男，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師，從事普外科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.03.014

R675.6

A

1673-1409(2009)03-R030-02