脾胃病從痰飲論治探源及經(jīng)驗(yàn)

汪龍德，楊 博，張 晶，任培培，吳紅莉，張 萍，牛媛媛

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020； 2. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

隨著社會(huì)物質(zhì)生活的極大豐富，人們對(duì)飲食的要求逐步提高，飲食不節(jié)制易導(dǎo)致脾胃損傷。脾胃與飲食水谷的運(yùn)化密切相關(guān)，若脾胃受傷，則水谷精微運(yùn)化不暢，容易導(dǎo)致痰飲的產(chǎn)生。“脾為生痰之源”表明了脾胃在痰飲的生成中具有關(guān)鍵地位，而痰飲的產(chǎn)生會(huì)導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生，變化復(fù)雜，故有“百病多由痰作祟”之說(shuō)。痰飲停滯也會(huì)導(dǎo)致多種脾胃疾病的發(fā)生。從古至今，有關(guān)痰飲與脾胃疾病的論述非常豐富，其中東漢的《金匱要略》中所述的狹義痰飲病是這方面的濫觴，此后隨著認(rèn)識(shí)的深入，經(jīng)歷了宋代醫(yī)學(xué)的一次大發(fā)展以后，關(guān)于痰飲與脾胃病的認(rèn)識(shí)也出現(xiàn)了一個(gè)飛躍，認(rèn)識(shí)到痰飲在多種脾胃疾病中都具有重要地位。目前，臨床可見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病多與痰飲相關(guān)，因此在脾胃病中需要重視對(duì)痰飲的治療。但是，痰飲變癥紛雜，在臨床實(shí)踐中要明確認(rèn)識(shí)實(shí)屬不易，故筆者以臨床所見(jiàn)結(jié)合古人論述，拋磚引玉，分別從痰飲概念的出現(xiàn)及發(fā)展、脾胃與痰飲的關(guān)系、痰飲所致常見(jiàn)脾胃疾病，以及相關(guān)的臨床醫(yī)案來(lái)進(jìn)一步闡明重視脾胃病中痰飲存在的意義。

1 痰飲的源流

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖沒(méi)有“痰飲”的說(shuō)法，但有諸多關(guān)于水飲和濕等水液代謝失常的論述，比如《素問(wèn)·脈要精微論篇》中有“溢飲者渴暴多飲，而易入肌皮腸胃之外也”[1]32。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于飲及水濕等的論述為后世痰飲病的濫觴。

痰飲的病名最早出現(xiàn)于東漢張仲景所著的《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》[2]43-50中，并且分為廣義痰飲與狹義痰飲，廣義痰飲又分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲。張仲景不僅提出了痰飲病名，其對(duì)痰飲病的論述還對(duì)后世醫(yī)家?guī)?lái)了深遠(yuǎn)的影響。隋朝巢元方在《諸病源候論·痰飲諸病候》[3]中，在《金匱要略》痰飲病認(rèn)知的基礎(chǔ)上，開(kāi)始依據(jù)脈象將痰與飲分論，但是兩者在病因、病機(jī)及臨床癥狀上并無(wú)明顯區(qū)別。南宋楊士瀛在《仁齋直指》[4]174-182中將“痰涎”與“水飲”分論，并分別給予不同處置。此前醫(yī)家論痰飲，多是關(guān)于飲病，此后醫(yī)家開(kāi)始重視對(duì)痰的論述。元朝朱丹溪在《丹溪心法》[5]70-79中單論痰病，將痰病分為濕痰、熱痰、食積痰、風(fēng)痰、老痰，提出了許多切實(shí)可行的治法，并且認(rèn)識(shí)到了痰在多種疾病的發(fā)生中起到關(guān)鍵作用。

《景岳全書(shū)·痰飲》[6]691-694中提出，痰飲雖然被認(rèn)為是同一種類型的病邪，但是兩者在質(zhì)地、停留部位、發(fā)病機(jī)制上有所區(qū)別；認(rèn)為痰的形成與脾胃相關(guān)(脾胃虛則“水谷不化而停為飲” )，五臟傷損亦生痰，但關(guān)鍵還是脾腎；認(rèn)為“痰，即人之津液，無(wú)非水谷之所化”，進(jìn)一步指出水谷精微運(yùn)化失常在痰飲的形成中也很關(guān)鍵。

總而言之，痰飲雖有清稀者為飲、稠濁者為痰的說(shuō)法，但均是三焦水道氣化失常，水谷精微運(yùn)化不暢，停留所致——飲多為有形之邪，固定停留于機(jī)體組織之間；痰則致病多端，可見(jiàn)于一身上下。筆者在文中將痰飲統(tǒng)一論述，不再區(qū)分。

2 痰飲的病機(jī)

痰飲的形成與水谷精微的運(yùn)化輸布不暢密切相關(guān)，脾胃為后天之本，水谷均需脾胃運(yùn)化才能為人體所用?！秲?nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論》言“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，而飲則“輸于脾”，再“歸于肺”，又“下輸膀胱”[1]45，此表明水谷精微的運(yùn)化流轉(zhuǎn)依靠脾胃的正常運(yùn)化與輸布?！兜は姆ā分赋觯谥委熖挡r(shí)“利藥過(guò)多，致脾氣虛”，容易導(dǎo)致痰飲，并指出治痰的關(guān)鍵在理氣，“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”[5]70，78，可見(jiàn)痰飲的生成不僅與脾胃虛弱關(guān)系密切，還與氣機(jī)郁滯息息相關(guān)。

三焦為水氣津液流通的重要通道?！秲?nèi)經(jīng)·靈蘭秘典論》曰其為“決瀆之官，水道出焉”[1]17，《難經(jīng)》[7]言其為“水谷之道路，氣之所終始也”“原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”，可見(jiàn)運(yùn)行諸氣與通行水谷精微是三焦的主要功能。若三焦功能失常，氣機(jī)痞塞，水道不通，則水谷精微停聚而生痰飲?！吨T病源候論》認(rèn)為痰是由“血脈壅塞，飲水積聚”不消所致，而飲則因?yàn)椤皹s衛(wèi)否澀，三焦不調(diào)”“飲水多，停積而成”[3]；指出痰飲的形成與氣機(jī)血脈壅塞不通所致津液停聚密切相關(guān)。南宋嚴(yán)用和也認(rèn)為，氣機(jī)條暢是水液正常代謝的基礎(chǔ)，氣道“順則津液流通，絕無(wú)痰飲之患”，如果“氣道閉塞，水飲停于胸膈”，則結(jié)而成痰[8]，可見(jiàn)氣滯不暢也是痰飲生成的關(guān)鍵。總而言之，水氣津液運(yùn)行不暢則停留而成痰飲，三焦功能失常是氣血津液及水谷精微物質(zhì)運(yùn)行不暢的主要原因。脾胃與三焦功能密切相關(guān)。三焦分為上焦、中焦、下焦，脾胃處于中焦。脾主升清，胃主降濁，兩者相輔相成，在調(diào)節(jié)人體氣機(jī)升降中具有關(guān)鍵作用?！端氖バ脑础吩疲骸爸袣庹?，陰陽(yáng)升降之樞軸，所謂土也?！盵9]可見(jiàn)脾胃在氣機(jī)升降中具有關(guān)鍵作用。五臟之中，肝氣左旋升發(fā)至極則化為心火，肺氣右降斂收至極則化為腎水，脾胃為土，處于中焦，升清降濁，為氣機(jī)升降之樞，且黃元御認(rèn)為很多疾病的發(fā)生均與脾胃功能失常、痰濕陰邪內(nèi)生致氣機(jī)不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)密切相關(guān)?？梢?jiàn)三焦功能的正常與否與脾胃功能密切相關(guān)。

《金匱要略》云：“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！盵2]43-50《醫(yī)宗金鑒》中以其為痰飲病篇第一條條文，認(rèn)為這是痰飲病的病因所在，注釋中認(rèn)為“暴喘滿”是由于飲水過(guò)多，水氣停于胸膈所致。如果“胃土不能游溢精氣”，嚴(yán)重者水飲擾心為悸，輕微者則阻礙氣機(jī)發(fā)為短氣[10]。由此可見(jiàn)，脾胃虛弱為痰飲形成的一個(gè)方面，飲水過(guò)多是其另一個(gè)重要方面。為何飲水過(guò)多會(huì)導(dǎo)致痰飲的形成呢？《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”[2]43-50此條經(jīng)文被后世醫(yī)家發(fā)揮成為治療痰飲病的基本原則。前文中“食少飲多”當(dāng)為脾胃虛弱不能正常納受運(yùn)化食物，可見(jiàn)食少；若患者又大量飲水，可導(dǎo)致水液不能運(yùn)化，于是停留為痰飲。飲食水谷的正常運(yùn)化，有賴于脾陽(yáng)腐熟水谷功能的正常。若脾陽(yáng)虛弱，無(wú)力運(yùn)化水谷，則水飲停留為痰飲。

因此，脾胃與痰飲生成關(guān)系密切，而痰飲與水谷精微物質(zhì)不能正常運(yùn)化輸布密切相關(guān)，具體表現(xiàn)在3個(gè)方面：其一，脾胃在飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微物質(zhì)中具有關(guān)鍵作用；其二，水谷精微物質(zhì)的轉(zhuǎn)化運(yùn)輸有賴于脾胃氣機(jī)功能的正常發(fā)揮；其三，脾陽(yáng)腐熟水谷的功能正常與否是水液能否正常代謝的關(guān)鍵?？傊?，脾胃運(yùn)化功能失常致水谷精微物質(zhì)積滯而化為痰飲，故有明代李中梓之“脾為生痰之源”一說(shuō)。

3 痰飲在脾胃病中的表現(xiàn)

痰飲可導(dǎo)致多種疾病及癥狀的發(fā)生，飲多固定停留一處，而痰則隨氣上下，病變紛雜，有“百病皆由痰作祟”及“怪病多痰”之說(shuō)。痰飲致病在脾胃病中表現(xiàn)各不相同，治法也各有側(cè)重。

3.1 痰飲病

《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》中提到四飲，其中痰飲的表現(xiàn)為“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”[2]43-50，指出該病“當(dāng)以溫藥和之”。與其同時(shí)代的王叔和《脈經(jīng)》[11]中有引用仲景原文，其中均將“痰飲”作“淡飲”。四飲是以飲邪停留部位而分，臨床表現(xiàn)因其停留部位不同而不同。痰飲停留在腸胃，可見(jiàn)腸鳴音亢進(jìn)，瀝瀝有聲。痰飲之所以停留于腸胃，總由脾胃陽(yáng)虛不能化水所致，故臨床可見(jiàn)脾陽(yáng)虛弱的征象，如：納呆，不欲飲食，脹滿，飲食生冷則癥狀加重，大便稀溏或者泄瀉，舌淡，苔白滑，脈弦細(xì)。治療上應(yīng)該“以溫藥和之”，經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家不斷發(fā)揮，將此看作是廣義痰飲病的治則，也有部分醫(yī)家認(rèn)為此原則當(dāng)僅為狹義痰飲所設(shè)，但是無(wú)論如何，就本病——狹義痰飲來(lái)說(shuō)，“當(dāng)以溫藥和之”是總的原則。故臨床常用苓桂術(shù)甘湯以溫陽(yáng)化飲。

3.2 嘈 雜

嘈雜一證首見(jiàn)于《丹溪心法》?！毒霸廊珪?shū)·嘈雜》言其癥狀為“腹中空空，若無(wú)一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊惱”[6]502。這些上腹部癥狀當(dāng)與慢性胃炎及消化不良等病相參?！兜は姆āむ须s》認(rèn)為此病是“痰因火動(dòng)”“食郁有熱”，治療上應(yīng)該“治痰為先”[5]131，明確指出其病因病機(jī)，并給出 “二陳湯加梔子、芩、連之類” 的治法。

3.3 嘔吐惡心

嘔吐由胃失和降、氣逆于上所致。惡心，《丹溪心法》云：“惡心者，無(wú)聲無(wú)物，心中欲吐不吐，欲嘔不嘔……宜用生姜，蓋能開(kāi)胃豁痰也。”[5]121-123。臨床上，惡心、嘔吐常多伴見(jiàn)，惡心為嘔吐的前驅(qū)癥狀?！督饏T要略·嘔吐噦下利病篇》中談到了多種嘔吐的病癥，并根據(jù)伴隨癥狀的不同給予不同的處方進(jìn)行治療，如小半夏湯、大半夏湯等，其中多以半夏為君藥。而半夏長(zhǎng)于治痰，可見(jiàn)痰飲與嘔吐的發(fā)病關(guān)系密切。后世醫(yī)家也認(rèn)為，痰飲在嘔吐的發(fā)病中具有重要作用?！兜は姆ā分赋觯骸皣I者……有痰膈中焦食不得下者……有胃中有火與痰而嘔者。”[5]121-123且認(rèn)為，治療當(dāng)“以半夏、橘皮、生姜為主”?！蹲C治匯補(bǔ)·嘔吐》云：“有胃中有痰，惡心頭眩，中脘躁擾，食入即吐者。”[12]由此可見(jiàn)，痰飲是導(dǎo)致嘔吐惡心的重要因素，臨床治療上多以仲景小半夏湯加減。

3.4 胃 痛

胃痛又名胃脘痛，病機(jī)為胃氣阻滯，胃失和降，導(dǎo)致“不通則痛”。痰飲也是胃痛的主要病因，脾胃虛弱致無(wú)力運(yùn)化飲食，水谷精微停滯成痰飲，阻滯氣血，而致胃痛?！夺t(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》認(rèn)為，此病責(zé)之于“清痰食積郁于中，七情九氣觸于內(nèi)”[13]，《壽世保元·心胃痛》認(rèn)為飲食不節(jié)，積損脾胃五臟而成痰，“痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降”而作痛[14]，可見(jiàn)痰飲停滯可導(dǎo)致胃痛的出現(xiàn)。胃痛與小陷胸湯證可互參，后者疼痛“正在心下，按之則痛”，且脈浮滑[15]57。此證由于痰熱留結(jié)心下而導(dǎo)致疼痛發(fā)生，故用小陷胸湯。小陷胸湯由黃連、半夏、瓜蔞3味藥組成，作用是清熱化痰，寬胸散結(jié)。

3.5 腹 痛

腹痛的病機(jī)為臟腑氣機(jī)阻滯，不通則痛。痰飲也是導(dǎo)致腹痛的主要原因?！兜は姆ā穂5]233-236認(rèn)為痰邪作痛是因?yàn)槠洹熬蹌t礙其路道不得運(yùn)”所致，即痰飲阻滯氣機(jī)不通則痛；指出痰飲是腹痛的主要病因之一?！度数S直指》云：“痰水……之痛，每每停聚不散?！盵4]135可見(jiàn)痰飲是導(dǎo)致腹痛的重要因素。對(duì)于此病的治療，《丹溪心法》認(rèn)為“臺(tái)芎、蒼術(shù)、香附、白芷為末，以姜汁入湯調(diào)服”是基本方案[5]233-236。

3.6 痞 滿

痞滿以上腹部脹滿，觸之無(wú)形，按之柔軟，壓之不痛為主要臨床表現(xiàn)?！秱摗吩唬骸暗珴M而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯。”[15]59-61《金匱要略》曰：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！盵2]64故半夏瀉心湯證在除了心下痞滿外，或可見(jiàn)嘔吐及腸鳴。《醫(yī)宗金鑒》稱半夏瀉心湯證為“痰氣痞”，劉渡舟認(rèn)為“本證的產(chǎn)生，由于脾胃陰陽(yáng)不和，升降失序，中焦之氣痞塞，寒熱錯(cuò)雜，痰飲內(nèi)生之所致”[16]。此外，還有“腹中雷鳴下利”的生姜瀉心湯證，其亦與痰飲關(guān)系密切。

4 病案舉例

4.1 泄 瀉

患者，男，64歲，2019年10月8日初診。主訴：間斷性腹痛腹瀉1年余?，F(xiàn)病史：患者訴間斷腹痛腹瀉1年余，曾服用四妙散加減，未見(jiàn)明顯緩解?？滔乱?jiàn)：腹痛腹瀉，每逢情緒變化加重，腹痛則作瀉，瀉后痛減，自覺(jué)肚臍左側(cè)疼痛不適，眼干口干，納呆，眠可，小便調(diào)。舌淡紅，苔白厚膩，脈弦滑。查體可見(jiàn)：臍左有1個(gè)大小約0.6 cm × 0.6 cm 的疣狀突起，余未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查未做。西醫(yī)診斷：慢性腹瀉。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬肝郁脾虛夾痰證。治宜疏肝健脾，祛濕化痰。給以痛瀉要方加減，處方：炒白芍12 g，陳皮12 g，麩炒白術(shù)12 g，防風(fēng)10 g，佩蘭15 g，石菖蒲15 g，廣藿香15 g，澤蘭10 g，丹參12 g，柴胡12 g，川芎10 g ，牡蠣15 g，醋鱉甲15 g，浙貝母12 g，皂角刺6 g，炙甘草9 g。7劑， 1 d 1劑，水煎服，早、中、晚飯后1 h溫服。2019年10月22日復(fù)診：腹瀉較前緩解明顯，且臍周疣狀突起較前變小，目前覺(jué)疲乏。原方去白芍，加赤芍12 g、炙黃芪30 g。7劑，服法同前。后隨訪2個(gè)月，諸癥緩解，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 患者腹痛泄瀉與情緒關(guān)系密切，每逢情緒變動(dòng)則加重，痛則作瀉，瀉后痛減，脈弦，證屬肝郁脾虛；且患者舌苔白厚膩，夾雜有痰飲，且臍周疣狀突起，考慮與痰凝相關(guān)，故用痛瀉要方加減。痰濕均為脾胃不能運(yùn)化水濕所致，痰濕多互見(jiàn)，故用佩蘭、石菖蒲、藿香芳香化濕，柴胡疏肝解郁，丹參、川芎活血行氣，澤蘭活血利水，并用牡蠣、鱉甲、浙貝母及皂角刺軟堅(jiān)散結(jié)化痰。治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)而且疣狀突起減小，故辨證準(zhǔn)確，繼續(xù)使用前方加減而效。

4.2 痰 飲

患者，男，44歲，2019年10月29日初診。主訴：間斷腹瀉2個(gè)月余?；颊?個(gè)多月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，伴有腹痛，于外院行西醫(yī)治療(具體藥物不詳)后癥狀較前稍有緩解，目前仍有腹瀉，伴有腹痛，腸鳴音明顯，大便稀溏，納眠可，小便可。舌淡紅，苔白厚水滑，脈弦細(xì)。輔助檢查未做。西醫(yī)診斷：慢性腹瀉。中醫(yī)診斷：痰飲，證屬脾陽(yáng)虛弱證。治宜補(bǔ)脾溫陽(yáng)化飲。給以苓桂術(shù)甘湯加減，處方：茯苓12 g，桂枝10 g，麩炒白術(shù)12 g，炙甘草9 g，補(bǔ)骨脂12 g，木香10 g ，砂仁10 g ，淫羊藿15 ，制吳茱萸6 g，海螵蛸15 g，藿香15，佩蘭15 g ，石菖蒲15 g。7劑，1 d 1劑，水煎服，早、中、晚飯后1 h溫服。后隨訪，患者訴用藥后諸癥緩解；隨訪2個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 此患者腸鳴音明顯，當(dāng)為《金匱要略》中之痰飲。按照痰飲的治療原則“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，給予苓桂術(shù)甘湯加減，合用補(bǔ)骨脂、淫羊藿和吳茱萸以加強(qiáng)溫陽(yáng)散寒的功效，并用藿香、佩蘭、石菖蒲以芳香化濕醒脾，木香行氣止痛，砂仁溫陽(yáng)化濕，海螵蛸制酸止痛且能收澀止瀉。全方共奏溫陽(yáng)健脾、祛濕化痰之效。

5 小 結(jié)

痰飲與脾胃病關(guān)系密切。如果不注意保護(hù)脾胃，暴飲暴食，傷及脾胃可致濕邪內(nèi)生，聚而化痰。痰飲既是病理產(chǎn)物，又是多種疾病的病因。痰飲所致疾病癥狀多樣，變化紛雜，有“百病多由痰作祟”及“怪病多痰”的說(shuō)法。脾胃功能正常是水谷精微正常運(yùn)化輸布的關(guān)鍵，故在臨床上，不僅要注意辨證論治以攻伐痰飲，還要注意保護(hù)脾胃。重視痰飲在脾胃病發(fā)病的重要性及脾胃在痰飲形成過(guò)程中的重要性，是進(jìn)一步防治脾胃系病證的關(guān)鍵。