預防腎病必須從幼兒抓起

劉　立

在北京醫(yī)院腎內(nèi)科的病房區(qū)，記者一眼就認出了腎內(nèi)科主任、教授、主任醫(yī)師吳華：一襲白衣天使的樸素著裝，一張樸實、和善可親的笑臉，正和記者在采訪前與吳主任的通話中想象的那樣。

尿毒癥：綜合治療標本兼治

吳主任1982年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學醫(yī)療系，是我國改革開放后第一批入學和畢業(yè)的大學生，從事腎內(nèi)科工作已有26年，在血液透析及各種腎臟病的治療方面有著很深的造詣。

記者：吳主任，這么多年來您在腎病的治療方面積累了非常豐富的經(jīng)驗。您能談一下作為一名資深腎內(nèi)科醫(yī)生是如何診療疾病的嗎？

吳主任：20多年了，我一直都在臨床干，和病人打交道。無論是在門診、透析室，還是病房。其實，在腎內(nèi)科進行腎病治療時必須有大內(nèi)科基礎，腎臟疾病大多是慢性進展性疾病，許多患者是繼發(fā)于其他疾病，如糖尿病、高血壓病、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、乙型肝炎等，逐漸發(fā)展為糖尿病腎病、高血壓腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、骨髓瘤腎病、乙肝病毒相關性腎炎等，如不很好地治療，逐步發(fā)展到終末期腎病——尿毒癥，這時就需要進行腎臟替代治療——血液透析或腹膜透析了。對于尿毒癥患者，醫(yī)生面對的往往不是一個單純的腎病。尿毒癥是一組綜合征，伴有許多并發(fā)癥，如腎性貧血、腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、代謝性酸中毒、腎性高血壓、心血管疾病等。

反過來，尿毒癥患者要比一般人群患心血管疾病的概率高很多倍。如伴有左心室肥厚、心功能不全、缺血性心臟病、心包積液等。對于急性冠脈綜合征的患者，就要會診心臟科醫(yī)生，以確診病人是否有必要做冠狀動脈血管成型術及支架置入術。如果病人需要做支架，那么就由心臟科醫(yī)生進行手術，腎內(nèi)科進行透析治療的配合。因為做支架時，需要注射很多造影劑，而對尿毒癥病人來說這些造影劑是排不出去的。所以，在心臟科給病人做完造影后，我們腎內(nèi)科就立即進行透析治療，以幫助病人將造影劑排出去。由于有以上的治療措施，使得尿毒癥病人可以和正常人群一樣，采用冠狀動脈造影及支架置入術的治療是可行的、安全的。

談到尿毒癥患者的透析治療，記者想起了許許多多痛苦不堪地掙扎在死亡線上的、被病痛折磨的患者的生命。

記者：吳主任，您剛才談到了透析，但透析治療的費用非常昂貴，尤其對于很多來自基層的病人來說是個天文數(shù)字。

吳主任：是的。慢性腎炎如果不好好治療，一般10年或20年就可以發(fā)展成尿毒癥。如目前我國最常見的IgA腎病，就是慢性腎炎的一種，部分病人在確診半年或一年后就發(fā)展成尿毒癥，也有少部分患者確診時已經(jīng)是尿毒癥了。這就取決于做腎穿刺前病情處于早期、中期，還是晚期。所以一定要做到早期診斷，早期治療，控制好病情，推遲進入尿毒癥的時間。否則，一旦發(fā)展成尿毒癥，治療費用是很大的。

但是病情一旦發(fā)展到尿毒癥，就需要腎臟替代治療，包括：血液透析、腹膜透析、腎移植。因為到了尿毒癥以后，腎臟功能基本沒有多少了，不能排除體內(nèi)的一些毒素和水分，以致這些毒素在體內(nèi)越積越多，產(chǎn)生一系列尿毒癥癥狀，所以就不得不采用人工方法幫助清除體內(nèi)的毒素和水分。

記者：對尿毒癥患者進行治療時，您是怎樣考慮的？

對于尿毒癥的治療，除了透析治療外，還要采用藥物治療，二者相輔相成。透析只能清除體內(nèi)多余的水分和毒素，有很多問題透析是解決不了的，如腎性貧血，需要注射促紅細胞生成素，還有腎性骨病，鈣、磷代謝紊亂，透析只能糾正一部分代謝紊亂，還有一部分糾正不了，要靠藥物治療。藥物治療可糾正透析病人的高血壓、腎性貧血、腎性骨病、代謝酸中毒，以及心血管并發(fā)癥等。

透析病人并發(fā)癥相當多，這些人群全身各系統(tǒng)都可以出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，如肺部感染、尿道感染或心血管并發(fā)癥，或消化系統(tǒng)病變，如胃潰瘍、消化道出血，惡性腫瘤等。

記者：這些年來，在透析室接收的病人的情況是怎樣的？

吳主任：這些年來透析病人的人群越來越大。以前透析的病人都是一些年輕的、三四十歲的慢性腎炎病人，到后期發(fā)展成了尿毒癥，需要透析；或者腎移植后失敗的病人?，F(xiàn)在尤其是近些年來，病人年齡和病種也有了變化，老年人、糖尿病腎病、高血壓腎病、藥物性腎損害，這些疾病的發(fā)病率增加了，發(fā)展到尿毒癥的病人多了，所以透析的病人也越來越多，老年患者也越來越多。

診斷腎炎的金標準：腎穿刺

慢性腎炎如果得不到及時的診治，就很快進入尿毒癥期，給病人造成很大的痛苦，同時，巨額的治療費用也往往會使病人對醫(yī)院望而卻步。因而，控制病情，延緩進入尿毒癥病程成為解決上述問題的非常重要的途徑。

記者：對于慢性腎炎應該怎樣控制，以推遲進入尿毒癥時期？

吳主任：不同的腎炎有不同的治療方案，既要遵循診療常規(guī)，又要做到個體化治療。對于慢性腎臟病病人，我們現(xiàn)在通常用ARB和（或）ACEI。這些藥物不僅有降壓作用，還有保護腎功能、減少蛋白尿的作用，所以病人一定要在醫(yī)生的指導下，常年服用。另外，還要根據(jù)腎穿刺后的病理診斷來決定是否應用糖皮質激素治療。如果是腎病綜合征微小病變型，那就肯定用激素治療，這種病理類型對糖皮質激素非常敏感，效果非常好；新月體腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎也要用激素治療，還有膜性腎病，當?shù)鞍啄虺^8 g/24 h，以及IgA腎病蛋白尿大于1 g/24 h，也是糖皮質激素的適應證。

另外，除了急性腎小球腎炎外，其他慢性腎小球腎炎很難治愈。比如，發(fā)病率最高的IgA腎病就是慢性腎小球腎炎的一種，這種病也是慢性進展的。

記者：既然慢性腎小球腎炎很難治愈，那么作為臨床醫(yī)生，在治療時應該注意哪方面？

吳主任：對于慢性腎小球腎炎病人，就是要想辦法控制蛋白尿、控制伴發(fā)的高血壓，密切監(jiān)測腎功能，及早做腎穿刺診斷。腎穿刺雖是有創(chuàng)檢查，但在目前的醫(yī)療條件下是很安全的，腎穿刺是診斷腎炎的金標準。而且手術過程中病人也不會有什么痛苦，費用也不高。

記者：關于腎穿刺檢查，現(xiàn)在醫(yī)院普及的狀況怎樣？

吳主任：現(xiàn)在腎穿刺的檢查普及性不高，所以急需加大宣傳力度，告知病人診斷的價值、意義。只有明確診斷，才能進行針對性的治療，否則治療盲目。因為不同類型的腎炎有不同的治療方法，如需不需要用激素、免疫抑制劑，如果不能進行腎穿刺明確診斷，那么用激素治療是盲目的。這種檢查一般大醫(yī)院才做，但老百姓不太愿意接受這種檢查，有顧慮，害怕并發(fā)癥，怕穿刺時腎臟被損傷。其實腎穿刺檢查的后遺癥非常少，這種檢查的安全性非常高，在我國腎穿刺技術已經(jīng)很成熟，與國外比，一點兒都不遜色。

關于腎穿刺檢查也不是所有的腎炎病人都必須做。對于一個前來就診的病人，最常規(guī)的檢查是以下幾項：尿常規(guī)、24小時蛋白尿定量、尿蛋白分析、腎功能檢查、腎臟形態(tài)學檢查，還有一些相關的免疫學指標檢查。如果檢查結果顯示蛋白尿微量或很少，可以暫緩腎穿刺檢查，如果是急性腎小球腎炎，也可以不做腎穿刺檢查，如果腎臟已經(jīng)萎縮，或是孤立腎，有出血傾向者，腎臟穿刺是禁忌的或慎重的。而需要做腎穿刺的有慢性的長期蛋白尿和血尿、急進型腎炎、腎病綜合征、原因不清的急性腎衰和腎小管間質病等。

不應忽視的檢查：尿常規(guī)

慢性腎炎本身是一種較難治愈的疾病，一旦發(fā)展到尿毒癥更是雪上加霜，那么降低慢性腎炎的發(fā)病率無疑是解決問題的最有效的辦法。

記者：吳主任，您覺得降低腎炎發(fā)病率的關鍵是什么？

吳主任：預防很重要?，F(xiàn)在提倡早期預防、早期診斷、早期治療，但是真正做起來其實很難。因為很多腎炎病人開始沒有特殊癥狀，如果不做尿液檢查，不知道自己患了腎炎，就不會來腎內(nèi)科就診，錯過了疾病的早期診斷時機。當出現(xiàn)不適癥狀時，已經(jīng)不是疾病的早期可逆階段了。許多中老年患者診斷了糖尿病、高血壓，因為沒有特別不適的感覺，所以看了一次病就不看了，或不遵從醫(yī)囑，不注意飲食，不好好用藥，甚至不吃藥，不監(jiān)測血糖、不測量血壓，也就不可能很好地控制血糖和血壓，等過幾年感覺不舒服了再來看病，病情一般已經(jīng)很嚴重了，出現(xiàn)了許多并發(fā)癥，發(fā)展到了糖尿病腎病、高血壓腎損害和缺血性腎?。贿€有一些人既不看病，也不吃藥，也不檢查，這就很難做到早期發(fā)現(xiàn)。因此需要提高全民的健康意識，普及醫(yī)學常識，做到無病早防，有病早治，提高疾病的知曉率、治療率和達標率。

對于老年患者，尤其是伴有高血壓、糖尿病的病人應該每年檢查尿常規(guī)和腎功能。我們接收了幾個惡性高血壓病人，檢查時發(fā)現(xiàn)蛋白尿很多，腎臟功能已經(jīng)受損，做腎穿刺檢查發(fā)現(xiàn)他就是慢性腎炎所致的腎性高血壓。所以對一個首診高血壓病人，不能只是一味地服用降壓藥，一定要做尿液檢查，除外繼發(fā)性高血壓。

記者：既然預防很重要，那么病人應該什么時候來腎內(nèi)科做檢查才算得上是早期預防、早期診斷、早期治療呢？

吳主任：其實腎炎很多是沒有癥狀的，尤其是在早期。那么最好的預防措施就是定期體檢，要做尿常規(guī)檢查，每年一次。因為腎炎在早期的時候是隱性發(fā)病，沒有癥狀，很容易被忽略，不查尿就很容易被忽視，查不出來?，F(xiàn)在有的單位體檢項目中沒有尿常規(guī)檢查，中小學生也沒有尿常規(guī)檢查項目。應該從幼兒園開始就作尿的檢查，因為很多腎炎病人中，中青年時才發(fā)現(xiàn)，這些人群其實在很早的時候就得了腎炎，但是沒有被及時診斷。

最后，吳主任說，腎內(nèi)科是一個新興的科室，在國內(nèi)，最早建立腎內(nèi)科的也就是三四十年的歷史。很多醫(yī)院一二十年以前沒有單獨的腎內(nèi)科，都是跟在心臟科做，或是從心臟科醫(yī)生轉為腎臟科醫(yī)生；許多中層醫(yī)院也是近幾年才建立腎內(nèi)科的；到現(xiàn)在為止甚至一些醫(yī)院還沒有腎內(nèi)科大夫。但是，這些年來腎內(nèi)科的發(fā)展還是很快的，許多基層醫(yī)院認識到成立腎內(nèi)科非常必要。

采訪結束，吳主任的一席話使記者深受啟發(fā)：腎病、心血管疾病互為因果。如果我們真的如吳主任所講，做到尿常規(guī)檢查從幼兒抓起，并以國家政策的方式去推廣，那么最終的成果將不僅僅是降低尿毒癥的發(fā)病率，而且也會大大減少心血管疾病的發(fā)生，從而也大大減少醫(yī)療支出，為國家節(jié)省更多的經(jīng)費和醫(yī)療資源。