女性壓力性尿失禁非手術(shù)治療

趙紅果　王魯文

（1.鄭州大學(xué)02級(jí)臨床七年制，河南，鄭州 450052 ；2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南，鄭州 450052）

【摘要】女性壓力性尿失禁是由多種因素引發(fā)的在腹壓增加時(shí)無(wú)法控制的尿泄露，其治療方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括：生活方式干預(yù)、行為療法、盆底肌肉鍛煉、中醫(yī)治療和藥物治療。

【關(guān)鍵詞】女性壓力性尿失禁；非手術(shù)治療；社交癌

【中圖分類號(hào)】R256.54【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1007-8517(2009)02-0014-02

Non-surgical treatment in female stress urinary incontinence

ZHAO Hongguo1 Wang Luwen2

(1.Zhengzhou University, Henan Zhengzhou 450052；

2.The third affiliated hospital of Zhengzhou University, Henan Zhengzhou 450052)

【Abstract】 Female stress urinary incontinence is due to lots of factors. It is defined as a kind of involuntary leakage of urine when the abdominal pressure rises. It seriously effectes the quality of women's life and the physical and mental health of them. So it is known as the "social cancer." Its treatment includes surgical and non-surgical treatment. Surgical treatment is used for the patients for which non-surgical treatment doesn't work, the recurrenced and those with severe stress urinary incontinence. For most patients, non-surgical treatment is still more attractiveas a first-line treatment. It includes: intervention of lifestyle , behavior therapy, pelvic floor muscle exercise, Chinese medicine treatment and drug therapy. Especially, the study of pelvic floor muscle exercise is more. Its application is broader. This article reviewed the method and the application of non-surgical treatment.

【Keywords】female stress urinary incontinence; non-surgical treatment; social cancer

壓力性尿失禁是一個(gè)普遍的社會(huì)和衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的家庭和生活質(zhì)量。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）明確規(guī)定:SUI的癥狀為當(dāng)用力、打噴嚏、咳嗽時(shí)出現(xiàn)的無(wú)法控制的尿泄漏 ,其特點(diǎn)是當(dāng)膀胱內(nèi)壓超過(guò)最大尿道內(nèi)壓時(shí),逼尿肌沒有收縮而導(dǎo)致無(wú)法控制的尿液排出。其患病率報(bào)道不一, 10%～80%的婦女有尿失禁癥狀,重度尿失禁在3%～10%的婦女中持續(xù)存在^[1]。它雖然不是威脅生命的疾病，但難以啟齒的癥狀嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量和身心健康，而且據(jù)報(bào)道在中年婦女中,抑郁癥常與尿失禁合并存在^[1]，所以尿失禁被認(rèn)為是一種“社交癌”。壓力性尿失禁治療的方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療方法有多種，近年來(lái)，隨著無(wú)張力陰道吊帶（TVT）手術(shù)的開展和日益成熟，女性壓力性尿失禁的治療取得了很大的進(jìn)步，據(jù)報(bào)道手術(shù)的治愈率高達(dá)70%～98%^[2]。非手術(shù)治療與手術(shù)治療相比治愈率低下，但手術(shù)可能引起出血、盆底神經(jīng)痛、和尿潴留等，手術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)率高，且只有14%的病人愿意接受手術(shù)。故手術(shù)治療目前多用于非手術(shù)治療無(wú)效、治療后多次復(fù)發(fā)或重度的壓力性尿失禁患者，對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，非手術(shù)治療仍是較有吸引力的一線治療手段。非手術(shù)治療方式多種多樣，一般將其概括為：生活方式干預(yù)、行為療法、盆底肌肉鍛煉、中醫(yī)治療和藥物治療等。

1生活方式干預(yù)

生活方式的簡(jiǎn)單改變可以降低尿失禁發(fā)生的頻率。中等肥胖的婦女減肥可以減輕尿失禁的癥狀。體重指數(shù)（BMI）25～40kg/m2的婦女被隨機(jī)分組，立即減和不減肥。3個(gè)月后，減肥組婦女每周漏尿頻率下降53%，而對(duì)照組下降只有4%^[3]。另外降低咖啡因的攝入、戒煙、治療慢性咳嗽、慢性便秘對(duì)女性壓力性尿失禁的治療都有益。

2行為療法

行為治療又稱膀胱鍛煉，是指導(dǎo)患者有意識(shí)地延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間，以2-3h排尿一次為宜。可在排尿時(shí)反復(fù)中斷排尿，使尿道括約肌收縮，從而提高控尿能力。

3盆底肌肉鍛煉（pelvic floor muscle exercises PFME）

分娩、產(chǎn)傷及與年齡相關(guān)的功能退化造成的盆底肌肉損傷松弛是女性壓力性尿失禁發(fā)病的主要原因。故加強(qiáng)盆底肌肉的訓(xùn)練是非手術(shù)治療的重要組成部分，也是今年來(lái)研究較多的一種方法。盆底肌肉訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）的形式多種多樣，有Kegel訓(xùn)練、生物反饋（biofeedback，BFB）、功能性電刺激（functional electrical stimulation FES）及陰道錐(vaginal cones VC)等。

3.1Kegel訓(xùn)練該領(lǐng)域的先驅(qū)是美國(guó)人Arnold Kegel，他于1948年強(qiáng)調(diào)了盆底肌肉與神經(jīng)的激活，并把PFME用于女性尿失禁的預(yù)防及治療。在他的研究中，64名患?jí)毫π阅蚴Ы呐?，?0～60天的時(shí)間里，通過(guò)20-40h的鍛煉，有效率為80%^[4]。故該方法稱Kegel訓(xùn)練，是患者有意識(shí)的進(jìn)行收縮肛門及陰道的動(dòng)作，每次3s后放松，連續(xù)12～30分鐘，每周5天，4～6周為一個(gè)療程。Kegel方法也被許多人所證實(shí)，但起初該項(xiàng)技術(shù)并未引起重視，直到20世紀(jì)80年代，歐洲醫(yī)療界開始對(duì)PFME感興趣，并同時(shí)應(yīng)用功能性電刺激(FES)和生物反饋(BFB)取得了成功。

3.2功能性電刺激FES的作用機(jī)理只有一部分被理解，在下尿路，間接地電刺激可以使支配尿道括約肌和盆底肌肉的神經(jīng)纖維去極化，另外還能使會(huì)陰的感覺神經(jīng)纖維去極化，從而引起反射性反應(yīng)，如盆底肌肉收縮、抑制逼尿肌過(guò)度活動(dòng)等。除此之外，功能性電刺激還可加強(qiáng)會(huì)陰意識(shí)、提高盆底肌肉的強(qiáng)度和營(yíng)養(yǎng)性及止痛效應(yīng)（特別是對(duì)會(huì)陰側(cè)切病人產(chǎn)后疼痛）。功能性電刺激的應(yīng)用方法有兩種：快速最大功能性電刺激（acute maximal function-al electrical stimulation, AMFES）和慢性低強(qiáng)度刺激（chronic low intensity stimulation CLIS）。AMFES的應(yīng)用指征為膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（伴或不伴急迫性尿失禁）。CLIS的適應(yīng)癥為壓力性尿失禁和廣義的盆底肌肉薄弱，是采用雙相弱脈沖（最大為12V）通過(guò)陰道或肛門電極刺激，常用的刺激頻率為50Hz，但是也有一些專家建議刺激頻率采用35-40Hz以減少疲勞的負(fù)面作用，治療時(shí)間每日1～12小時(shí)，最長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，持續(xù)1月、6周、3-5個(gè)月或12個(gè)月。FES最常用的是陰道電極，因?yàn)殛幍勒衬さ淖杩馆^低。治療的療程由Eriksen等^[5]報(bào)道的5個(gè)到Plevnik^[6]報(bào)道的30個(gè)療程不等，門診病人平均療程大概為7～10個(gè)。每個(gè)療程持續(xù)20-30分鐘?？紤]到長(zhǎng)時(shí)間的收縮易致肌肉疲勞，也有一些專家主張第一個(gè)療程時(shí)限為5分，以后隨療程逐漸延長(zhǎng)。在治療過(guò)程中，刺激期后是非刺激期，即休息期，一般設(shè)定休息期最少是刺激期的兩倍，以避免可能的組織損傷和長(zhǎng)時(shí)間刺激所致的肌肉疲勞。FES的治愈率和改善率據(jù)報(bào)道30％～50%、60％～90%不等^[7～11]。Moore和Schofied^[8]報(bào)道18例病人中有6人完全治愈（33%），4人有明顯改善（22%）。Eriksen^[9]等報(bào)道55例SUI患者26例完全治愈（48%），12例改善(22%),并且2年后成功率為56%。Sung等^[12]將90例SUI患者隨機(jī)分為對(duì)照組、PFME組和電刺激組3組進(jìn)行觀察，對(duì)比治療前后的盆底肌肉最大收縮壓的改變，發(fā)現(xiàn)電刺激盆底肌肉組療效最好。

關(guān)于FES的禁忌癥，幾乎所有的專家都認(rèn)為對(duì)于會(huì)陰完全失神經(jīng)支配的病人FES是禁忌，其他的禁忌癥包括心臟起搏器植入者、孕婦、重度陰道壁膨出患者、下尿路感染者、萎縮性陰道炎或陰道感染、近期或反復(fù)出血或大出血的患者。

3.3生物反饋Bump^[13]的研究中47例運(yùn)用Kegel鍛煉，其中25%用來(lái)對(duì)抗尿禁，但只有49%能夠正確的練習(xí)。Bф等^[14]也指出70%的患者是在用一種錯(cuò)誤的方法在進(jìn)行PFME，考慮到這些，在1990年Bф發(fā)明了一種更容易被模仿、更容易重復(fù)的方法，即生物反饋，讓患者在進(jìn)行PFME的時(shí)候知道怎樣去收縮盆底肌肉。生物反饋（BFB）又稱加強(qiáng)的盆底肌肉鍛煉。其原理是借助于陰道或直腸內(nèi)的電子生物反饋治療儀，監(jiān)視盆底肌肉的電活動(dòng)，同時(shí)也可監(jiān)測(cè)腹部肌肉活動(dòng)和逼尿肌活動(dòng)，將這些肌肉活動(dòng)的信息轉(zhuǎn)為聽覺和視覺信號(hào)反饋給患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的、自主的盆底肌肉鍛煉。

3.4生物反饋聯(lián)合功能性電刺激是利用肌電圖的生物反饋和盆底神經(jīng)電磁刺激來(lái)加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉的效果，生物電刺激和生物反饋交替進(jìn)行。在韓國(guó)，Myoung Sook Sung和Jae Yup Hong等^[15]選擇了60例壓力性尿失禁女性患者，隨機(jī)分組，對(duì)比了FES-biofeedback與BFB的療效，其中FES –biofeedback的治療參數(shù)為電刺激頻率為35-50Hz，時(shí)間24s。接下來(lái)是生物反饋，由3次舒縮鍛煉組成，共32s.一周兩次，一次20分，持續(xù)6周。結(jié)果顯示在最大盆底肌肉收縮壓方面，兩組較治療前均有明顯提高，但收縮時(shí)間FES-biofeedback組要較另一組明顯延長(zhǎng)，且就患者的主觀感受（指由尿失禁帶來(lái)的不適和不便感）而言，僅FES –biofe- edback組治療前后有明顯的改善。Patricia等^[16]也對(duì)此進(jìn)行了研究,在治療前，兩組的尿失禁頻率相同，治療后，BFB組尿失禁頻率降低率為68.6%，F(xiàn)ES-biofeedback組為71.9%，這兩項(xiàng)結(jié)果無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為FES并沒有加強(qiáng)生物反饋輔助的盆底肌肉鍛煉對(duì)于女性壓力性尿失禁的治療效果，但并不否認(rèn)FES在鑒別不同盆底肌肉功能方面的意義，且就患者的滿意度來(lái)說(shuō)FES –biofeedback組的滿意度較高。06年李晨、陳新建等^[17]通過(guò)生物反饋電刺激治療女性壓力性尿失禁30例，治療時(shí)間每次20分鐘，隔日1次，10次為1個(gè)療程，療程結(jié)束后3個(gè)月開始觀察療效，隨訪6個(gè)月。結(jié)果30例患者中治愈20例(67％)，有效7例(23％)，無(wú)效但未發(fā)展的3例(10％)，有效率達(dá)90%。生物反饋電刺激治療的最終目的是患者在沒有生物反饋設(shè)備的幫助下進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，一旦獲得滿意效果，就可以轉(zhuǎn)為盆底肌肉訓(xùn)練。

3.5陰道錐是在1985年由Plevnik介紹的一種新方法^[18]。在一個(gè)試點(diǎn)研究中，他治療了10例SUI患者14天，展示了這種方法的療效。從此以后這種方法在大量的試驗(yàn)中被應(yīng)用，并被建議作為尿失禁保守治療中一項(xiàng)可選擇的方法。

用陰道錐是一個(gè)極具成本效益的選擇。該方法簡(jiǎn)單、安全、容易被接受且沒有負(fù)面作用，并能夠減輕尿失禁的主客觀不適癥狀。陰道錐可以在家里應(yīng)用，所以是那些門診隨診困難的病人的理性選擇。最初這種方法需要3-5個(gè)有金屬內(nèi)飾的塑料錐，這些錐體有相同形狀和體積，但是重量不同，從20-70g不等，病人開始鍛煉選擇她能夠保留在陰道內(nèi)1分鐘的最重的椎體，以能堅(jiān)持10分鐘為目的，一旦椎體能夠很輕松在陰道內(nèi)保留10分鐘，病人就可以鍛煉用下一個(gè)較重的錐體。多項(xiàng)研究證明了它的成功率在68%-79%之間^[19.20]。其最大的缺點(diǎn)是對(duì)部分女性來(lái)說(shuō)可能太大或太小，對(duì)于那些陰道較寬或較窄的女性來(lái)說(shuō)效果不會(huì)太理想。Ju Tae Seo等^[21]將120名SUI患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)比了FES-biofeedback與新型陰道錐的療效。采用的是陶瓷制成的重為150g的啞鈴形椎體，有兩個(gè)型號(hào)，可根據(jù)患者陰道寬度及盆底肌肉強(qiáng)度來(lái)選擇，放置以陰道錐的末端進(jìn)入陰道后其中央凹陷部正好位于盆底肌肉處為準(zhǔn)，患者體位不同，其受椎體的效應(yīng)重力也不同，平臥位為0%，半臥位為50%，直立位為100%。所有病人剛開始被指導(dǎo)體位是以當(dāng)肌肉收縮時(shí)椎體不脫落為準(zhǔn)。以后根據(jù)盆底肌收縮強(qiáng)度逐漸改變體位，每次肌肉收縮5秒，放松10秒，重復(fù)3-5次，每天最少5分鐘，持續(xù)6周。結(jié)果顯示FES -biofeedback組的有效率為91.6%，陰道錐組為88.3%，兩組之間主觀指標(biāo)的改善無(wú)明顯差異，但兩組的主客觀指標(biāo)的改善都有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其適應(yīng)癥主要是被明確診斷的壓力性尿失禁 。應(yīng)用陰道錐的惟一的禁忌癥是泌尿生殖道感染、外陰陰道痛、妊娠及經(jīng)期。

4中醫(yī)治療

尿失禁中醫(yī)稱之為小便失禁，是由于腎氣不足，腎氣不固，下元不固，膀胱失約所致。病因主要位于膀胱和腎，臨床以虛證居多。故治療以益氣補(bǔ)腎，固攝下元為主。方法有中藥穴位注射和針灸。岳進(jìn)、鄧宏達(dá)^[22]等用電針加溫和灸治療女性壓力性尿失禁，取穴：主穴取關(guān)元、中極、雙側(cè)腎俞，配足三里、三陰交，左右交叉取穴。一次持續(xù)20分鐘，一天一次，每周休息一天，兩周為一療程。兩個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效，31例病人，18例痊愈，12例好轉(zhuǎn)，無(wú)效1例，總有效率為96.7%。但值得指出的是大多中醫(yī)治療往往聯(lián)合盆底肌肉鍛煉。

5藥物治療

藥物治療主要有兩大類：α-腎上腺素能激動(dòng)劑和雌激素替代。尿道主要受α-腎上腺素交感神經(jīng)系統(tǒng)支配，α-腎上腺素能激動(dòng)劑通過(guò)對(duì)會(huì)陰部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)α-1腎上腺素受體作用，刺激尿道和膀胱頸部平滑肌收縮，提高尿道出口阻力，改善控尿能力。代表性藥物為鹽酸米多君。協(xié)和醫(yī)院采用單中心、前瞻、隨機(jī)對(duì)照研究方法，對(duì)鹽酸米多君和盆底肌肉鍛煉治療女性壓力性尿失禁進(jìn)行治療效果的評(píng)價(jià)。結(jié)果提示：藥物組顯效率18.2%（2/11）,有效率81.8（9/11）。鍛煉組有效率45.5%（5/11），無(wú)效率54.5%（6/11）。患者客觀1小時(shí)尿墊試驗(yàn)結(jié)果藥物組的溢尿量明顯少于鍛煉組（P<0.01）。生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷結(jié)果均有評(píng)分提高，但藥物組治療后患者生活質(zhì)量評(píng)分的提高明顯優(yōu)于鍛煉組（P<0.05）。故認(rèn)為鹽酸米多君在效果上優(yōu)于盆底肌肉鍛煉。但交感神經(jīng)受體全身分布，服用α-腎上腺素能激動(dòng)劑可以發(fā)生惡心、口干、疲乏和頭痛等不良反應(yīng)，惡心的發(fā)生率最高，約為23.2%，且高血壓、心血管疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)及哮喘患者禁用。故不主張長(zhǎng)期終生服用。臨床應(yīng)用上，宜指導(dǎo)患者規(guī)律服用鹽酸米多君2.5mg，每日3次，共4周，主客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)療效，如有效，指導(dǎo)患者在社交等特殊時(shí)段服用。

綜上所述，女性壓力性尿失禁的非手術(shù)治療方法有很多種，聯(lián)合治療療效優(yōu)于單一治療，其中以盆底肌肉鍛煉研究較多，應(yīng)用也較廣，但患者具體適用那種方法，應(yīng)個(gè)體化選擇。

參考文獻(xiàn)ィ略）

(收稿日期：2008.12.10)