心律失常的觀察與護(hù)理

張　鍵

（黑龍江省森工總醫(yī)院 ，黑龍江，哈爾濱，150000）

【關(guān)鍵詞】心律失常；護(hù)理

【中圖分類號】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1007-8517(2009)02-0159-01

心律失常是由于各種原因使心臟沖動(dòng)形成或起源傳導(dǎo)異常而使心臟的活動(dòng)頻率、節(jié)律發(fā)生紊亂。正常竇性心律的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，頻率為60～100次/min。心電圖顯示竇性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；PR間期0.12～0.20s。多發(fā)生于各類急、危重病人及器質(zhì)性心臟病人，以急診科、心內(nèi)科、心外科最常見。一些致命性，心律失常如室速、三度房室傳導(dǎo)阻滯，長時(shí)間竇性停搏等心律失常，如不及時(shí)搶救治療，常可危及生命。因此，對于心律失?？赡馨l(fā)生著，如急性心肌梗塞、心衰、心臟手術(shù)后病人，以及已發(fā)生心律失?；颊?，必須進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，作好觀察記錄，整理和歸納監(jiān)護(hù)資料，結(jié)合心電圖結(jié)果全面分析，才能對疾病作出正確判斷，及時(shí)治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，提高搶救成功率。

1臨床資料

我院心內(nèi)科2002～2003年共收治各類心律失常患者204例，其中男性165例，女性39例；好轉(zhuǎn)203例，死亡1例。

2心律失常的觀察

2.1正確選用監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)多年來，臨床上習(xí)慣使用二導(dǎo)聯(lián)作為常規(guī)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)榇藢?dǎo)聯(lián)P波較清晰。但選用V1導(dǎo)聯(lián)，能提供較多信息，更利于心律失常的診斷。①V1導(dǎo)聯(lián)能在左、右室異位激動(dòng)時(shí)根據(jù)QRS的主波方向作出鑒別。②容易區(qū)分左右束支阻滯圖形。③心房激動(dòng)在右胸導(dǎo)聯(lián)上最清楚。容易鑒別異位P和竇性P波。

2.2正確安置監(jiān)護(hù)電極一般安裝三個(gè)電極(LL、LA、RA)。陽電極(RA)放在V1處，即胸骨右緣第2肋間；陰電極(LA)放在V3或V4處，即胸骨左緣第2肋間；零線(LL)放在左肩或V5、V6處，即左鎖骨中線第5、6肋間。安裝部位的皮膚應(yīng)保持清潔，以便更好的接觸電極。

2.3強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)護(hù)士的責(zé)任，認(rèn)真做好24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)和心電圖的觀察記錄監(jiān)護(hù)護(hù)士實(shí)行輪班制，嚴(yán)格交接班。每個(gè)監(jiān)護(hù)病人每天應(yīng)常規(guī)記錄一段監(jiān)護(hù)結(jié)果。遇有異常隨時(shí)記錄后附在病歷上，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。心梗病人還需動(dòng)態(tài)觀察記錄心電圖全圖結(jié)果，以便了解心梗病人病情的演變情況。心律失常者也須每日做心電圖，以便了解心肌的供血情況和全面分析心律失常的部位、原因。例1：患者男性，68 a，干部，因心前區(qū)疼痛1個(gè)半小時(shí)急診入院。入院診斷：①冠心病。②心絞痛?門診心電圖未發(fā)現(xiàn)異常改變。入院后給予護(hù)心、擴(kuò)冠等治療，并行心電監(jiān)護(hù)和心電圖檢查。4 h后，全導(dǎo)心電圖可見V1-V3導(dǎo)聯(lián)的T波升高，ST-T呈單向曲線，結(jié)合臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)檢查診斷為急性前間壁心梗。立即按心梗治療護(hù)理，并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。心律失常是心梗病人的主要臨床表現(xiàn)和致死的主要原因，此例患者于入院后6 h在監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)頻發(fā)室早，呈二聯(lián)律。立即給予利多卡因25 mg稀釋后靜脈注射，并予以1︰1濃度持續(xù)靜滴，12 h后，室性早搏消失，維持給藥3 d 后逐步停藥。心肌梗塞最有效的治療是溶栓治療。但值得注意的是溶栓治療后，因冠脈再通而引起再灌注心律失常，最常見于室性心律失常。因此，要注意加強(qiáng)此期心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)室性心律失常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，立即給予利多卡因靜脈給藥，控制輸液量，避免加重心臟負(fù)荷。

2.4加強(qiáng)對夜間心律失常的觀察夜間入睡后，迷走神經(jīng)的張力增高，心肌興奮性降低，心率相對減慢。病態(tài)竇房綜合征、傳導(dǎo)阻滯及慢性肺源性心臟病低氧血癥類病人常發(fā)生竇性心動(dòng)過緩、竇性靜止和各種室性心律失常，常是心臟病人夜間猝死的主要原因。例2：患者女性，58 a，心前區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作約5年，有一過性暈厥和抽搐病史，曾在外院診斷為冠心病、病態(tài)竇房綜合征，入院心電圖為竇性心動(dòng)過緩，每分鐘48次。夜里心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)其心率每分鐘只有30～40次，而且有2秒以上停搏現(xiàn)象。醫(yī)囑給予異丙腎上腺素1 mg加5％GS 500 ml維持靜滴8～10滴/min，將心率控制在50～60次之間，未再發(fā)生竇性停搏現(xiàn)象。

2.5與起搏器有關(guān)心律失常的觀察在此，主指安裝永久起搏器的病人?？啥ㄆ谛袆?dòng)態(tài)心電圖觀察，也可行心電監(jiān)護(hù)；在有自主心律時(shí)，須定期作全導(dǎo)心電圖分析起搏效果。當(dāng)起搏器與自身心律相互作用時(shí)發(fā)生不規(guī)則的心律失常如室性競爭性心律，這是正?，F(xiàn)象。安裝起搏器病人也可發(fā)生自身心律失常，其取決于基礎(chǔ)心臟病狀態(tài)。主要為房性、交界性心律失常，一

般無須特殊處理，當(dāng)發(fā)生室性心律失常要嚴(yán)密觀察和積極治療。

3心律失常的護(hù)理

①創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保持舒適的臥位。必要時(shí)絕對臥床休息，以減少體力消耗。給低熱量、易消化的飲食。保持排便通暢，切忌排便過度用力，尤其是心動(dòng)過緩者避免摒氣用力，以免興奮迷走神經(jīng)加重心動(dòng)過緩。②根據(jù)病情和分級護(hù)理要求做好生活護(hù)理。③做好心理護(hù)理，消除病人緊張、焦慮等不良心理，給予心理支持。特別是60 a以上的老年病人，患有多種慢性疾病，治療缺乏信心，心理不良反應(yīng)多，因此，保持情緒穩(wěn)定極為重要。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心體貼病人，向病人講解情緒變化與疾病的關(guān)系，盡可能避免突然緊張，過度興奮，過度疲勞，恐懼等不良刺激。幫助病人解決思想上的顧慮和生活中的困難，并做好家屬的指導(dǎo)工作，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。④做好病情觀察，病重者按醫(yī)囑測量體溫、血壓、脈搏、呼吸，24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測心率、心律變化，常規(guī)做全導(dǎo)心電圖。⑤做好治療觀察，嚴(yán)格掌握和控制心律失常藥物的給藥速度、藥物濃度和給藥劑量。注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng)和中毒表現(xiàn)(如奎尼丁所致血壓下降；利多卡因致頭暈、惡心、甚至抽搐；心律平本身所致心律失常；洋地黃類藥物中毒所致心律失常等)。⑥做好各種檢查的配合，如血?dú)夥治?、血生化、血清酶及B超等檢查。

4健康教育

①控制原發(fā)病，避免誘因，戒煙、減酒、減咖啡，保持排便通暢等，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。②遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)禁隨意增加藥物劑量以防增加藥物不良反應(yīng)。③自我監(jiān)測脈律和脈率，教會病人及家屬測脈搏的方法。④教會家屬心肺復(fù)蘇方法以備緊急搶救之用。

對于心律失常的觀察和護(hù)理，有待于我們今后更進(jìn)一步探討，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)、交流、充實(shí)提高，使之更加完善。

(收稿日期：2008.12.23)