庫欣綜合征與高血壓

余振球

庫欣綜合征(cushing syndrome)，是由于腎上腺皮質(zhì)長期過量分泌皮質(zhì)醇而引起的一系列臨床表現(xiàn)，其中，>8096的病人有高血壓。庫欣綜合征是最常見的腎上腺功能紊亂引起的疾病，其發(fā)病率高于原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘸，是一種重要的內(nèi)分泌性高血壓。本綜合征可以發(fā)生在任何年齡，以20～40歲為最常見，女性明顯多于男性。

診斷

庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)長期的高皮質(zhì)醇血癥對蛋白質(zhì)、糖、脂肪和水鹽代謝都有嚴(yán)重影響，對其他內(nèi)分泌系統(tǒng)也有作用，因而出現(xiàn)全身性的復(fù)雜的臨床癥候群。另外，在促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)依賴性的庫欣綜合征，腎上腺皮質(zhì)不僅分泌大量皮質(zhì)醇，還分泌相當(dāng)數(shù)量的去氧皮質(zhì)酮(DDC)、皮質(zhì)酮和腎上腺雄性激素，使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。ACTH的過量分泌也會(huì)引起皮膚黏膜色素加深。①脂肪代謝紊亂和脂肪分布異常：90％以上的庫欣綜合征患者會(huì)出現(xiàn)輕至中度肥胖，而且是向心性肥胖，表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、鎖骨上窩脂肪墊、胸腹部脂肪堆積明顯，但四肢較細(xì)，臀部脂肪也不多。②蛋白質(zhì)代謝紊亂引起的臨床表現(xiàn)：皮質(zhì)酵使蛋白質(zhì)分解加速，合成受抑制。其結(jié)果：皮下膠原纖維減少而使皮膚變??；由于毛細(xì)血管脆性增加而很易出現(xiàn)瘀斑；皮膚寬大紫紋，典型者如火焰狀；傷口不易愈合；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，易于出現(xiàn)病理性骨折等。③水、鹽代謝紊亂：皮質(zhì)醇本身具有潴鈉排鉀作用，但比較弱。在庫欣綜合征時(shí)，長期持續(xù)的高皮質(zhì)醇血癥使電解質(zhì)紊亂明顯的表現(xiàn)出來。而且，ACTH依賴性庫欣綜合征患者，腎上腺皮質(zhì)不僅分泌過多皮質(zhì)醇，還分泌作用強(qiáng)的鹽皮質(zhì)激素，如去氧皮質(zhì)酮(DQC)、皮質(zhì)酮和18-羥去氧皮質(zhì)酮，這就使水、鹽代謝紊亂加重。水、鹽代謝紊亂的主要表現(xiàn)是腎小管對Na⁺的重吸收增加，作為交換，通過腎小管排泄的K⁺和H⁺就相應(yīng)增加，其結(jié)果是體內(nèi)總鈉高，血容量增加，表現(xiàn)為水腫和高血壓，另一方面會(huì)出現(xiàn)低血鉀、堿中毒。在各種病因的庫欣綜合征中，異位ACTH綜合征的水鹽代謝紊亂最為嚴(yán)重，庫欣病次之，腎上腺腺瘤最輕。庫欣綜合征患者的高血壓發(fā)生率約80％，一般為1、2級(jí)(輕、中度)為多見，少數(shù)也可>200/120mmHg。血壓的波動(dòng)不像嗜鉻細(xì)胞瘤那么大。如果庫欣綜合征得不到及時(shí)治療，那么高血壓引起的心血管損害和心血管疾病，如心肌梗死、心律失常及腦梗死、腦出血是導(dǎo)致庫欣綜合征患者死亡的重要原因。④糖代謝紊亂：皮質(zhì)醇可促進(jìn)糖原異生、抑制葡萄糖的利用，對胰島素和受體結(jié)合的親和力有抑制作用，因此，庫欣綜合征中半數(shù)病人有糖代謝紊亂，20％以上的庫欣綜合征患者表現(xiàn)為糖尿病。⑤對鈣磷代謝的影響：皮質(zhì)醇可促進(jìn)骨鈣動(dòng)員，加上因蛋白質(zhì)分解加速而骨基質(zhì)減少，使骨質(zhì)疏松加重，血鈣升高，尿鈣排泄率明顯增加，有，10％～20％的庫欣綜合征患者有泌尿系結(jié)石。⑥對性腺的抑制：皮質(zhì)醇對垂體促性腺激素和性腺有雙重抑制作用。因而男性常有陽痿、性欲低下，女性月經(jīng)紊亂、性欲低下和不育。此外，腎上腺分泌的雄性激素可使女性患者出現(xiàn)多毛、痤瘡等表現(xiàn)，在腎上腺皮質(zhì)癌患者，腫瘤細(xì)胞除了分泌皮質(zhì)醇外，還可分泌較大量雄性激素，女性患者還可出現(xiàn)男性化的表現(xiàn)。⑦對生長發(fā)育的抑制；兒童期患庫欣綜合征者常伴生長發(fā)育滯緩，青春期遲遲不能到來。⑧對免疫系統(tǒng)的抑制：皮質(zhì)醇是很強(qiáng)的免疫抑制劑，易罹患各種細(xì)菌、病毒與真菌的感染，且感染引起的機(jī)體反應(yīng)低下，臨床上易被忽略。⑨精神癥狀：庫欣綜合征患者或輕或重有一些精神癥狀，輕者情緒不穩(wěn)定、感情脆弱，重者可有類似精神分裂癥樣的表現(xiàn)。

庫欣綜合征的診斷與鑒別診斷80％～90％的庫欣綜合征患者有比較典型的臨床表現(xiàn)，因而臨床表現(xiàn)是臨床醫(yī)師診斷本病的首要依據(jù)。為了確診，也就是要和其他疾病如單純性肥胖、多囊性卵巢綜合征、醫(yī)源性庫欣綜合征等鑒別，必須借助于必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。①血皮質(zhì)醇(F)的測定：正常人血皮質(zhì)醇呈脈沖式分泌，隨晝夜節(jié)律變化，并且在稍有刺激(如抽血不順利、緊張)時(shí)即可以大幅度上升，因而單次血皮質(zhì)醇測定的意義不大。在半夜零點(diǎn)測血皮質(zhì)醇的意義比較大。②24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類固醇測定：這是測定皮質(zhì)醇在尿中的代謝產(chǎn)物。能代表皮質(zhì)醇的分泌水平。本實(shí)驗(yàn)是一種比較老的生化比色法，操作比較復(fù)雜，準(zhǔn)確性較差，因而在大多數(shù)醫(yī)院已不再進(jìn)行，③24小時(shí)屎游離皮質(zhì)醇測定：血中皮質(zhì)醇90％以上與蛋白質(zhì)結(jié)合，10％為游離型。屎中排出的皮質(zhì)醇都是游離型，因結(jié)合型的皮質(zhì)醇分子大，無法從腎小球?yàn)V出。因而24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測定反映的是血中有生物活性的游離皮質(zhì)醇的水平，并且不受晝夜節(jié)律和脈沖式分泌的影響，對庫欣綜合征的初步診斷有重要價(jià)值。④小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：是庫欣綜合征確診的最重要試驗(yàn)。經(jīng)典的和過夜的小劑量地塞米松抑制試駿的符合率都在90％左右。如果兩者都做，符合率可提高到95％以上。⑤胰島素低血糖試驗(yàn)：本試驗(yàn)是用靜脈注射一個(gè)劑量(正常人0.15 U/kg體重)胰島素(RI)造成輕微的低血糖(<40 mg/d1)作為應(yīng)激，使下丘腦一垂體一腎上腺系統(tǒng)受到興奮，最終使皮質(zhì)醇的分泌增加。庫欣綜合征患者不管病因如何，其下丘腦一垂體一腎上腺軸都是有缺陷的，其結(jié)果是出現(xiàn)低血糖后皮質(zhì)醇分泌不增加。這一試驗(yàn)主要用于不易確診的病人。

庫欣綜合征的病因鑒別診斷病因不同，治療方法不同，結(jié)果也不同，所以病因鑒別是很重要的。病因鑒別的試驗(yàn)主要有以下幾方面：①大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：垂體性庫欣綜合征有80％的病人可以被本試驗(yàn)抑制，而腎上腺腫瘤(腺瘤或腺癌)全部不被抑制。異位ACTH綜合征中的大多數(shù)應(yīng)不被抑制，但有些病人尤其是支氣管類癌可以被抑制。②血ACTH測定：血漿ACTH。H水平的測定對于鑒別ACTH依賴性和非依賴性有重要價(jià)值。在ACTH依賴性的兩種病因(庫欣病和異位ACTH綜合征)中，血漿ACTH水平有很大的重疊，因而無法把兩者分開。如果血漿ACTH水平>400 pg/ml，則應(yīng)更多考慮異位ACIH綜合征的可能。③CRH興奮試驗(yàn)：根據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，本試驗(yàn)對鑒別ACTH依賴性庫欣綜合征有很好的價(jià)值。④雙側(cè)巖下靜脈竇插管同時(shí)取血，并與同時(shí)抽取的外周靜脈血一起測血漿ACTH水平有利于垂體性庫欣綜合征與異位ACTH綜合征的鑒別。如果在取血前靜脈注射CRH，則診斷意義更大。

庫欣綜合征的影像學(xué)檢查①腎上腺：目前條件下應(yīng)以CT為首選，因CT目前國內(nèi)已普及，分辨率高。腎上腺是否存在腫瘤，是否存在大結(jié)節(jié)樣增生，很容易明確。如果做CT有困