ＶＶＩ起搏器植入術(shù)后兩次功能障礙分析

曲迎軍　于　紅

[摘要] 目的：初步了解起搏器的常見故障及原因。方法：對1例VVI起搏器植入術(shù)后兩次功能障礙的分析。結(jié)果：兩次功能障礙都表現(xiàn)為間歇起搏和感知不足，但原因及處理方法不同。結(jié)論：加強對起搏器的監(jiān)測，及時準(zhǔn)確判斷起搏器的故障，及早作出處理。

[關(guān)鍵詞] 起搏器；功能障礙；植入術(shù)

[中圖分類號]R654.2 [文獻標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）02（a）-145-02

人工心臟起搏是用脈沖發(fā)生器產(chǎn)生人工脈沖，電流刺激心臟使其產(chǎn)生有效的收縮的方法，以治療嚴重心動過緩，防止在緩慢心率基礎(chǔ)上發(fā)生的快速心律失常，特別是危險的室性心律失常。人工心臟起搏系統(tǒng)由起搏器和電極（導(dǎo)線）組成。其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生故障都會導(dǎo)致起搏器功能障礙。本文通過對1例VVI起搏器術(shù)后兩次功能障礙分析，初步了解起搏器的常見故障及原因。

1 資料與方法

患者男性，76歲，VVI起搏器植入術(shù)后6年。

患者因反復(fù)發(fā)作性頭昏，乏力，胸悶進行性加重，動態(tài)心電圖診斷為心房顫動伴Ⅱ度房室阻滯，最長R-R間距5.6 s，于2002年8月行永久性起搏器植入術(shù)。起搏器類型：SIGMA SVVI103，電極導(dǎo)線植入右心室心尖部。起搏模式：VVI起搏，起搏頻率為60次/min。起搏器參數(shù)：起搏電壓為2.5 V，脈寬0.5 ms，感知靈敏度2.5 mV。術(shù)后患者一般情況良好，頭昏、乏力、胸悶緩解，隨訪多次，行心電圖檢查起搏器工作正常。

術(shù)后2年，無明顯誘因患者時感胸悶、乏力，來院行心電圖檢查，心電圖診斷為心房顫動，VVI起搏，起搏感知功能障礙（間歇起搏，間歇感知功能不足），動態(tài)心電圖檢查同前，經(jīng)X線檢查示電極導(dǎo)線斷裂。通過詢問病史得知患者每天晨練時有擴胸的習(xí)慣，近幾天，每于晨練時頭昏、乏力、胸悶明顯，而其余時間稍有減輕。分析該患者是由于擴胸運動牽拉而造成的電極導(dǎo)線斷裂。晨練時，由于肢體牽拉使電極導(dǎo)線斷離出現(xiàn)起搏功能障礙，頭昏、乏力明顯；不運動時斷裂的電極導(dǎo)線尚有部分接觸，故起搏器尚能正常工作，癥狀不明顯。術(shù)中更換電極后，起搏器起搏感知功能恢復(fù)正常。術(shù)后患者一般情況恢復(fù)良好，未再出現(xiàn)頭昏、乏力等癥狀。此后，堅持復(fù)查心電圖起搏器功能均正常。

近日，患者自摸脈搏發(fā)現(xiàn)有時脈率少于60次/min而來診，無明顯頭昏、乏力等不適。心電圖和動態(tài)心電圖診斷為心房顫動，VVI起搏，起搏感知功能障礙(間歇起搏，感知不足)。X線下電極導(dǎo)線未見斷裂，電極無移位。結(jié)合病史，初步考慮為起搏閾值升高所致的起搏功能障礙，給予提高起搏電壓，由2.5 V提高到3.5 V，同時提高起搏器的感知靈敏度，起搏器起搏感知功能恢復(fù)正常，動態(tài)心電圖復(fù)查起搏器功能正常。

2 結(jié)果

該患者永久性起搏器植入術(shù)后兩次出現(xiàn)起搏器功能障礙，雖然都表現(xiàn)為間歇起搏和感知不足，但原因和處理方法各有不同。

3 討論

起搏系統(tǒng)的功能障礙，無論其原因及發(fā)生部位都表現(xiàn)為以下幾條：①間歇起搏和起搏停止。②感知功能不足或過度。③起搏頻率的改變。而常見原因大致有：①阻力和起搏閾值（心肌興奮性）的改變。②電極導(dǎo)管脫位。③連接脈沖發(fā)生器和電極的導(dǎo)線斷裂。④脈沖發(fā)生器的電子元件失靈。⑤電池耗竭[1]。

該患者的起搏器故障表現(xiàn)為間歇起搏和感知不足。起搏障礙是起搏器故障中的主要故障。特別是對于完全依賴起搏器的患者來說，長時間不起搏可使患者出現(xiàn)頭昏及暈厥發(fā)作甚至猝死，是臨床上不可忽視的問題。而感知不足指在起搏器感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)，電極導(dǎo)線發(fā)生故障等情況時，起搏器對心臟自身正常QRS波群不能感知，仍按自身的基礎(chǔ)起搏周期發(fā)放起搏脈沖，并與自身心律產(chǎn)生競爭現(xiàn)象，導(dǎo)致惡性心律失常。因此要認識到間歇起搏與感知不足的危險性以給予及時處理。

結(jié)合病史分析，患者第一次出現(xiàn)的起搏和感知功能障礙系電極導(dǎo)線斷裂所致，診斷明確，給予手術(shù)更換電極即可。而第二次出現(xiàn)的起搏功能障礙系閾值升高所致，導(dǎo)致閾值升高的原因[2]有電極與心內(nèi)膜處心肌的反應(yīng)如水腫、極化電解質(zhì)的釋放、纖維化等；電極微脫位；其他因素的影響如高血鉀等。該患者已植入起搏器6年，屬于晚期閾值升高，其機制多為電極位置不佳或心肌病變，激素治療無效。具體分析可能與以下因素有關(guān)：①起搏器隨著植入時間的延長，電極與心內(nèi)膜位置距離變化，起搏器的起搏閾值將改變。②電極與心內(nèi)膜接觸不良，閾值將會明顯增加。③電極在心內(nèi)使用時間較長，其周圍纖維化形成較多，在電極與心內(nèi)膜面接觸界面會形成一層纖維瘢痕，對于電刺激非常不敏感，因此影響了起搏器的起搏和感知功能，導(dǎo)致了間歇起搏和感知不足[3]。給予提高起搏電壓和感知靈敏度后，起搏器恢復(fù)了正常功能。

以上可以看出，雖然兩次功能障礙都表現(xiàn)為間歇起搏和感知不足，在原因和處理方法上是不同的。

因此，要加強起搏器術(shù)后隨訪及起搏器知識教育，避免上肢過度用力，幅度過大，有癥狀時立即就醫(yī)。出現(xiàn)起搏器故障時，應(yīng)針對具體情況進行全面分析，設(shè)法通過程控、遙測、心電圖、動態(tài)心電圖及X線檢查找到故障原因，以便采取有效措施排除障礙。其中，心電圖檢查對起搏器故障的早期診斷往往有較大幫助，簡便實用。但因為記錄時間較短，對于間歇起搏和感知障礙的病例有時難免遺漏，而動態(tài)心電圖因記錄時間長恰好能彌補這一缺點。所以對于永久性起搏器植入術(shù)后患者可通過心電圖、動態(tài)心電圖加強對起搏器的監(jiān)測，及時準(zhǔn)確判斷起搏器的故障，及早作出處理。

[參考文獻]

[1]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.539－543.

[2]張軍康,任暉,鞏潔,等.起搏器植入術(shù)后起搏閾值急劇升高導(dǎo)致奪獲失敗一例[J].中國起搏與心電生理雜志,2005,19(5):355.

[3]黃大顯.現(xiàn)代心電圖學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.591－592.

（收稿日期：2008-10-13）