５０例經(jīng)皮旋轉擴張氣管切開術臨床經(jīng)驗分析

李志剛

[摘要] 目的：介紹經(jīng)皮旋轉擴張氣管切開術的臨床經(jīng)驗；評價該術在危重患者的應用價值。方法：對2006年1月～2008年9月于我院ICU用percutwist氣切組套行經(jīng)皮旋轉擴張氣管切開術的50例患者的手術時間、術中情況、操作難易程度以及術中、術后并發(fā)癥等進行評估。結果：50例患者中僅3例在旋入擴張器時出現(xiàn)血氧飽和度一過性下降至88%，其余患者在操作過程中血氧濃度均在90%～100%?；颊咝g中血壓、心率均未出現(xiàn)大幅度變化。手術時間為5～11 min，平均 6 min。除1例術后出血、1例傷口感染外，無其他術中及術后并發(fā)癥。結論：經(jīng)皮旋轉擴張經(jīng)皮氣管切開術與傳統(tǒng)氣管切開術相比，具有操作簡單、手術時間短、出血少、愈合后瘢痕小、外表美觀等優(yōu)點?？梢栽跓o氣管鏡輔助下進行。只要謹慎操作，可以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

[關鍵詞] 經(jīng)皮旋轉擴張氣管切開術；臨床經(jīng)驗；分析

[中圖分類號] R655.3[文獻標識碼]Ａ [文章編號]1673-7210（2009）02（a）-035－02

長期需機械通氣的患者需行氣管切開術。一方面氣管插管使患者不舒適，口腔和氣道護理也不方便，另一方面氣管插管時間過長會造成喉、氣管狹窄[1]。因此，臨床上耳鼻喉科醫(yī)師經(jīng)常需給監(jiān)護室或其他病房的重癥患者行床旁氣管切開術。常規(guī)氣管切開術耗時較長，尤其當遇到動、靜脈出血需結扎止血或當甲狀腺峽部過大需要切斷縫扎時，手術時間更加延長，這對重癥患者是相當不利的。手術的牽拉和不能迅速建立通暢的氣道可能導致患者出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，甚至死亡。2001年，德國魯西公司（Rüsch）推出了一種新的PDT技術——經(jīng)皮旋轉擴張氣管切開術[2]。我科自2006年1月應用以來，已采用此法做了50例患者，且都是在無氣管鏡輔助下進行的?，F(xiàn)將方法和經(jīng)驗總結如下：

1資料與方法

1.1一般資料

2006年1月～2008年9月，于我科做床旁經(jīng)皮旋轉擴張氣管切開術的患者50名，其中，男32例，女18例。年齡19～75歲，平均58歲。42例患者于術前因呼吸衰竭已經(jīng)口氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，8例因肺部感染痰阻直接切開。

1.2排除標準

①術前查血常規(guī)血小板＜50×109/L及凝血功能異常。②觀察甲狀腺腫大。③氣管切開區(qū)域有急性的感染或惡性腫瘤浸潤。④觸診頸前標志不清晰[3]。

1.3手術方法

手術采用7號或8號percutwist氣切組套（Rüsch，德國）。該組套主要包括帶套管的穿刺針、J形導絲、旋轉擴張器，內(nèi)徑7 mm或8 mm的氣管套管和與之配套的插入器等。手術均由同一術者完成。術前患者經(jīng)靜脈給予咪唑安定5～10 mg，并將呼吸機的氧濃度調(diào)為100%，持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、心率和血氧飽和度情況?；颊呷〕Ｒ?guī)氣管切開體位，頸前皮膚消毒鋪巾。術者位于患者右側，第一助手位于患者左側，第二助手位于患者頭側。用1%利多卡因20 ml+4滴1％腎上腺素于第3、4氣管環(huán)處的頸前皮膚行局部麻醉。由第二助手將氣管插管拔出至距門齒15～17 cm，并負責固定患者的頭部于正中位。術者持帶套管的穿刺針沿中線于第3、4環(huán)間垂直穿刺進入氣管腔，此時有明顯落空感，用空針回抽可見氣體。此時將穿刺針略指向足端，固定住套管并拔出穿刺針，將J形導絲經(jīng)套管導入氣管腔內(nèi)，去除套管。固定導絲，術者經(jīng)穿刺點做頸前1.5～2.0 cm的皮膚橫切口。將旋轉擴張器放入生理鹽水中10~15 s以活化其表面的親水材料，然后將導絲插入其中。在導絲的指引下，將旋轉擴張器沿與水平面約成45°、尖端指向足端行順時針旋轉，逐步旋開頸前組織和氣管前壁。此時應注意要像擰螺絲一樣的慢慢旋入，而不是用力向下壓入。旋進時第二助手應不時抽動導絲，確認導絲可以自由活動，以免擴張器抵住氣管后壁造成損傷。當擴張器螺紋最寬處進入氣管腔后，再旋進時阻力減少，此時可以將其逆時針旋出。將插入器在生理鹽水中活化后，先插入氣管套管中，再沿導絲將氣管套管導入氣管腔內(nèi)，固定住套管并拔出插入器和導絲。吸痰后接呼吸機，拔除氣管插管。

1.4術中及術后觀察

①每例記錄手術時間，從穿刺開始至插入氣管套管并拔出插入器和導絲。②術中監(jiān)測血氧飽和度、心率及血壓。③術后按照Frova和Quintel的方法由術者評價操作時的難易程度。Ⅰ度：沒有任何困難；Ⅱ度：有一些困難，但可以克服；Ⅲ度：不可克服的困難，換用其他氣切方法[4-7]。④按照Frova和Quintel的方法記錄術中及術后24 h內(nèi)患者切口出血的情況。Ⅰ度：沒有做任何止血處理；Ⅱ度：傷口需敷料加壓止血；Ⅲ度：需手術干預的止血[4-7]。

2結果

50例患者手術時間為5～11 min，平均6 min。50例患者中僅3例在旋入擴張器時出現(xiàn)血氧飽和度一過性下降至88%。其余患者在操作過程中血氧濃度均在90%～100%。術中血壓、心率均未出現(xiàn)大幅度變化。操作時的難易程度為Ⅰ度48例，Ⅱ度2例，無Ⅲ度出現(xiàn)。出血情況為Ⅰ度49例，Ⅱ度1例，無Ⅲ度出現(xiàn)。1例患者術后出現(xiàn)傷口感染，表現(xiàn)為局部紅腫明顯，未經(jīng)特殊處理，5 d后逐漸消退。

3討論

經(jīng)皮旋轉擴張氣管切開術（PDT）應用的適應證同常規(guī)氣管切開術，由于其操作相對簡單、快速、且并不增加手術并發(fā)癥的發(fā)生率，切口很小，拔管后外觀優(yōu)于傳統(tǒng)氣管切開術，因而PDT技術在世界各地的重癥監(jiān)護室中都有應用。

從實踐中看到，此操作容易掌握，50例中48例操作被認為沒有困難，另外2例雖有困難，但可以克服。這2例操作主要是氣管插管拔出不夠，仍位于穿刺部位的氣管腔中，造成穿刺和導絲置入困難，也相對延長了手術時間。此時需將氣管插管再向外拔出一些，重新穿刺。我們的經(jīng)驗是將氣管插管拔出至距門齒15～17 cm。拔出氣管插管時應緩慢，術者觸診頸前氣管以感受插管的位置，防止拔出過多而造成脫管。

該技術操作時間短，從穿刺開始至插入套管平均時間為6 min?；颊咴诓僮鬟^程中情況較平穩(wěn)。需要強調(diào)的是術前的鎮(zhèn)靜和局部充分麻醉是非常重要的，可避免患者受刺激后引起心、腦血管意外。僅3例在旋入擴張器時出現(xiàn)血氧飽和度一過性下降至88%。主要是因為最初操作時經(jīng)驗不足，旋進時過度向下用力，壓迫氣管造成，后來調(diào)整操作方法，患者血氧飽和度回升至97%。因此應注意旋進擴張器時要慢慢擰進，而不可使勁向下壓迫。另外，皮膚切口可稍大些，15～20 mm較為合適。如果切口過小，旋進時皮膚隨之一起轉動，增加了操作時的阻力，術者會不由自主地過度用力。

手術過程中出血均很少，只在切開皮膚時有少量出血，而當旋入擴張器時，出血往往自行停止，取出擴張器時也不再出血。這與其他文獻報道相同，主要是由于旋轉時對周圍組織的擠壓止血作用。這種擠壓止血作用是其他PDT所不具備的。50例中僅1例患者術后24 h內(nèi)出現(xiàn)活動性出血，采用碘仿紗條壓迫傷口1 d后止血。有報道表明PDT也能導致嚴重并發(fā)癥，除氣管后壁損傷外，還有穿刺入假道而導致嚴重出血、氣胸、皮膚和縱隔氣腫等，因此有學者強調(diào)PDT必須在氣管鏡指引下進行。由于醫(yī)療條件所限，不可能都做到這一點。我院病房中只有呼吸監(jiān)護室有氣管鏡，我們也曾嘗試在氣管鏡下行PDT。但由于氣管鏡較粗，經(jīng)氣管插管導入氣管鏡后，患者血氧飽和度下降，患者躁動，不配合進一步操作，只能放棄。于是50例患者均在無氣管鏡輔助下完成操作。因此筆者認為，只要謹慎操作，在無氣管鏡的情況下，經(jīng)皮旋轉擴張氣管切開術也是安全的。操作時應注意：①一定沿中線穿刺，確認已進入氣管（注射器回抽可見大量氣體）后再進行下一步操作。②旋入擴張器時，與地面成45°，尖端指向足端。這樣可使擴張器走行于氣管腔中，而不是直接朝向氣管后壁。③旋入擴張器時，第一助手應不時檢驗導絲是否能自由抽動，如已抵住氣管后壁，則導絲將不能抽動。④在旋進時可不時上提擴張器，不可一味下壓；當覺阻力較大時，可逆時針稍旋出一些，再順時針旋入，不可使蠻力。⑤在操作過程中，助手一定固定好導絲的位置，使其一直處于氣管腔內(nèi)。⑥旋轉器旋出后見有氣泡從切口冒出提示旋轉器已充分擴張了氣管前壁，否則可能是擴張口過小不利于氣管套管植入。

經(jīng)皮旋轉擴張氣管切開術與傳統(tǒng)氣管切開術相比，具有操作簡單、手術時間短、出血少等優(yōu)點?？梢栽跓o氣管鏡輔助下進行。只要謹慎操作，可以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻]

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（收稿日期：2008-12-23）