社區(qū)居民不安全用藥狀況與社區(qū)全程化藥學(xué)服務(wù)應(yīng)對(duì)策略

李　真　方宗君　葛明健

中圖分類(lèi)號(hào)：R95

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1006-1533(2009)02-0079-02

隨著人們生活水平的提高和保健意識(shí)的增強(qiáng)，現(xiàn)今家庭備存藥品(俗稱(chēng)“小藥箱”)的情況比比皆是。藥品是特殊商品，用之不當(dāng)，其效果會(huì)適得其反。家庭小藥箱現(xiàn)象的普遍化是喜還是憂(yōu)?為弄清此情況，本中心于2007年7月在所屬社區(qū)常住居民中通過(guò)隨機(jī)抽樣對(duì)2 077戶(hù)進(jìn)行家庭小藥箱的狀況調(diào)查和過(guò)期藥品的清理。調(diào)查顯示，家庭小藥箱備存率為100%，其中涉及諸多安全用藥的隱患?！肮苤懈Q豹，略見(jiàn)一斑”，調(diào)查的現(xiàn)實(shí)警示我們：家庭用藥決不是等閑視之的小事。同時(shí)也敦促我們：在社區(qū)開(kāi)展相關(guān)的安全用藥干預(yù)措施勢(shì)在必行。

1 嚴(yán)峻的安全用藥形勢(shì)

2004年世界藥學(xué)專(zhuān)題大會(huì)嚴(yán)正指出：“全球有一半藥品被不合理應(yīng)用。”資料表明：全球死亡病例中有1/3死于藥物不良反應(yīng)( adverse drug reaction，ADR)，且其發(fā)生率還在不斷攀升；美國(guó)ADR的死亡已成為第4大死因；我國(guó)不合理用藥數(shù)占12%~30%。林林總總的數(shù)字揭示世界用藥形勢(shì)的嚴(yán)峻，不合理用藥問(wèn)題已超越了醫(yī)療范疇而成為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，原本為人類(lèi)健康服務(wù)的藥品，由于濫用而逐漸走向反面，充當(dāng)了無(wú)形的殺手。我們認(rèn)為其原因大致有三方面：1)社會(huì)方面——相關(guān)行政部門(mén)尚缺乏切實(shí)有效的關(guān)于安全用藥管理、指導(dǎo)和長(zhǎng)效的干預(yù)措施。2)醫(yī)療方面——醫(yī)療管理制度不夠完善，把關(guān)不嚴(yán)；患者缺乏醫(yī)師或藥師在合理用藥方面的指導(dǎo)；醫(yī)師和藥師知識(shí)更新滯后，尤其對(duì)新型藥品的應(yīng)用知識(shí)生疏或掌握不充分；存在著一定的過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度處方的情況^[1]。3)患者方面——用藥理念模糊，長(zhǎng)期以來(lái)視藥物為健康保護(hù)神，而對(duì)其“雙刃劍”的本質(zhì)未能深刻認(rèn)識(shí)；文化水平低，過(guò)分依賴(lài)藥物，醫(yī)藥知識(shí)貧乏，尤其是合理用藥知識(shí)，醫(yī)藥信息來(lái)源稀缺等。

嚴(yán)重的不合理用藥現(xiàn)象不僅造成醫(yī)療費(fèi)用的大量開(kāi)支，而且威脅了民眾的健康和社會(huì)安寧，干擾了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的正常發(fā)展。因此我國(guó)政府已把安全用藥問(wèn)題列入“放心工程”的重要事項(xiàng)來(lái)抓。

2 社區(qū)居民用藥現(xiàn)狀

社區(qū)是社會(huì)的縮影，可在某種程度上折射出社會(huì)的狀況。據(jù)我們調(diào)查，社區(qū)的家庭用藥方面也存在著不少令人堪憂(yōu)之處。目前上海已步入老齡化社會(huì)，社區(qū)居民以老年人居多，老年慢性疾病居首，且不少人身患多種慢性基礎(chǔ)疾病。社區(qū)居民尤其是老年患者普遍存在治病心急，服藥迫切，過(guò)分依賴(lài)藥品的心態(tài)。他們?cè)谟盟幏矫娲嬖诓簧僬`區(qū)：1)盲目去醫(yī)院就診、配藥或到社會(huì)藥店購(gòu)藥，囤積在家，認(rèn)為“有備無(wú)患”；2)用藥不遵醫(yī)囑，不看(有的看不懂)說(shuō)明書(shū)，自以為久病成醫(yī)，自己疾病自己會(huì)醫(yī)，擅自增減劑量或停藥；3)用藥習(xí)慣固執(zhí)，長(zhǎng)期服用某種藥品而不定期作相關(guān)體檢；4)熱衷于使用抗菌藥物甚至有濫用的現(xiàn)象，誤認(rèn)為抗菌藥物可治“百病”；5)迷信或盲目推崇進(jìn)口藥或廣告宣傳的藥品；6)濫用滋補(bǔ)保健藥；7)認(rèn)為中藥無(wú)毒可隨意服用。我們本次家庭藥箱的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)種種用藥的危險(xiǎn)因素：1)備存藥品種類(lèi)廣、數(shù)量多，盲目性大(非按需備用)，有的還把藥品作為禮品饋贈(zèng)；2)藥品放置隨意，無(wú)固定貯存容器，未遵循避光、防熱、防潮和高處置放等保質(zhì)安全要求；3)藥品管理不嚴(yán)，存而不理、貯而不管現(xiàn)象普遍；4)對(duì)于藥品有效期和質(zhì)量不做定期檢查，過(guò)期藥品數(shù)量多、時(shí)間久，其中最長(zhǎng)失效達(dá)20年之久。凡此種種現(xiàn)象提示，社區(qū)居民中安全用藥理念薄弱，此乃為藥源性疾病或ADR發(fā)生的主要原因之一。我們也曾遇有不少ADR發(fā)生的病例，如服用β受體阻滯劑長(zhǎng)達(dá)5年之久，患者擅自停藥而致惡性心律失常發(fā)生；長(zhǎng)期服用抗心律失常藥，不遵定期復(fù)查心電圖醫(yī)囑而致心臟驟停；自認(rèn)為“感冒”經(jīng)常擅自服用解熱鎮(zhèn)痛劑而致全血細(xì)胞降低；超量長(zhǎng)期服用滋補(bǔ)藥而致慢性腎功能不全等。

3 全程化藥學(xué)服務(wù)意義

鑒于安全用藥形勢(shì)的嚴(yán)峻，國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼提出了“全程化藥學(xué)服務(wù)”(integrated pharmaceutical care，IPC)的模式^[2]。IPC是改變以藥物保障為中心的傳統(tǒng)用藥機(jī)制轉(zhuǎn)型為合理用藥為中心的劃時(shí)代創(chuàng)舉。IPC宗旨是以病人為對(duì)象，圍繞醫(yī)療衛(wèi)生保健各時(shí)期，維持健康的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)服務(wù)，最終達(dá)到提高公眾生活質(zhì)量的目的。IPC優(yōu)越之處涵蓋以下內(nèi)容：1)提供與藥物治療有關(guān)的決策、方案和合理藥品；2)深化藥物治療本質(zhì)，治愈疾病或延緩疾病的進(jìn)程，從而提高病人的生活質(zhì)量；3)解決預(yù)防藥物的潛在問(wèn)題，從而達(dá)到預(yù)防疾病的目的；4)提供高質(zhì)、有效、連續(xù)、便利的服務(wù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

實(shí)施IPC可達(dá)到下列預(yù)期效果：從成本效應(yīng)角度出發(fā)提供服務(wù)，體現(xiàn)社會(huì)發(fā)展迫切需要；減少ADR及其造成的后果；減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高公眾健康水準(zhǔn)和生活質(zhì)量；體現(xiàn)人文精神；有利于當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生改革。

4 社區(qū)開(kāi)展IPC的優(yōu)勢(shì)

IPC有很強(qiáng)的社會(huì)屬性。我國(guó)城市人群居住通常以社區(qū)為單元，有街道和居委會(huì)等系統(tǒng)組織網(wǎng)絡(luò)，且有醫(yī)療保健對(duì)口服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在地域中還有二、三級(jí)醫(yī)院的依托，這些網(wǎng)絡(luò)機(jī)制和醫(yī)療結(jié)構(gòu)將有助于在社區(qū)實(shí)時(shí)、實(shí)地開(kāi)展IPC。社區(qū)中以老年人居多，老年慢性疾病為主體，不安全用藥狀況普遍，給IPC開(kāi)展提供“有米之炊”，是有利于IPC的研究深化、拓展的“用武之地”^[3]。完成IPC需集體合作。社區(qū)開(kāi)展IPC容量大、內(nèi)容廣，有一定難度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心立足于社區(qū)，是肩負(fù)居民疾病防治為己任的醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，它擁有一支以團(tuán)隊(duì)形式出現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生保健第一線(xiàn)的以全科戶(hù)籍制醫(yī)師為主體，包括藥師在內(nèi)的各類(lèi)醫(yī)護(hù)人員參與的醫(yī)療保健隊(duì)伍，他們對(duì)居民的健康、生活、疾病和治療情況知根知底，與居民有著緊密的感情維系，是貫徹IPC的引路人和實(shí)施者。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展IPC有其得天獨(dú)厚的條件，有完成IPC并取得成效的可行性^[4]。

5 社區(qū)開(kāi)展IPC工作路線(xiàn)和方法

遵循IPC的宗旨，結(jié)合我們?cè)囆械那闆r，認(rèn)為社區(qū)開(kāi)展IPC可按以下工作路線(xiàn)進(jìn)行：1)組建IPC工作團(tuán)隊(duì)，即由醫(yī)院行政管理者、臨床醫(yī)師、藥師，社區(qū)全科醫(yī)師、護(hù)師、中醫(yī)師、防保人員以及街道居委會(huì)衛(wèi)生干事組成。2)工作定位：立足社區(qū)，以社區(qū)為范圍，以家庭為單位，以居民為中心，開(kāi)展IPC。3)組建以IPC為主體的志愿者隊(duì)伍，營(yíng)造氛圍并擴(kuò)大輻射面，充分發(fā)揮醫(yī)患雙方的積極性。4)建立長(zhǎng)效運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，科學(xué)、全面地評(píng)估工作成效。5)建立與社區(qū)二、三級(jí)醫(yī)院和社會(huì)藥房的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，宣揚(yáng)合理用藥新風(fēng)尚。目前我們考慮具體實(shí)施方法主要有以下方面：1)團(tuán)隊(duì)成員定期培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高自身素質(zhì)。2)本地調(diào)查掌握第一手資料(不合理用藥、藥源性疾病，家庭藥箱管理等狀況)。3)工作方式，按需進(jìn)行即集中指導(dǎo)和上門(mén)督導(dǎo)相結(jié)合。4)從實(shí)際需要出發(fā)，因地制宜開(kāi)展多種形式的宣傳教育。5)進(jìn)行合理用藥督導(dǎo)，按預(yù)防、治療、保健、家庭藥箱管理等層面，建立督導(dǎo)制，按階段實(shí)施。6)培養(yǎng)居民合理用藥理念和自我管理能力培養(yǎng)。7)IPC機(jī)制長(zhǎng)效運(yùn)轉(zhuǎn)——志愿者活動(dòng)持續(xù)開(kāi)展，管理督導(dǎo)制度持久執(zhí)行，網(wǎng)絡(luò)熱線(xiàn)運(yùn)行、藥物咨詢(xún)軟件應(yīng)用等綜合措施持續(xù)貫徹。8)定期評(píng)估考核，以求實(shí)效。目前，我們擬將開(kāi)始按上述工作方式進(jìn)行社區(qū)IPC工作的初步探索。

IPC是一項(xiàng)長(zhǎng)期持久的工作模式，在實(shí)踐中可能會(huì)遇到這樣或那樣的困難，需要我們?cè)诿鬟^(guò)程中不斷戰(zhàn)勝自我，樹(shù)立整體觀念，團(tuán)結(jié)互助，在摸索中化解矛盾、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)踐中鍛煉和培養(yǎng)能力。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2008-11-15)