藥博士信箱

髖關(guān)節(jié)疼痛是痛風嗎

我2008年7月感到髖部屈伸疼痛，到醫(yī)院檢查，做了X線攝片及磁共振，診斷為痛風。8月開始服用別嘌呤醇、祖師麻、美洛昔康片等藥，病情有所好轉(zhuǎn)。一個月后，停用祖師麻，繼續(xù)服其余兩種藥，但現(xiàn)在髖部仍有些僵痛。

前不久，發(fā)現(xiàn)踝部水腫終日不消。我原有腎功能損害，水腫晨消晚腫，現(xiàn)在終日水腫不退?？紤]可能是治療痛風的藥物對腎功能有損害，于是我停藥5天，踝部水腫恢復到以前晚腫晨消狀態(tài)。目前恢復用藥，別嘌呤醇、美洛昔康都是一天1片。請問：

一、這樣用藥好不好？有沒有其他不損害腎功能的好藥？

二、查出有骨質(zhì)疏松，已服用阿法骨化醇4盒，要不要再服？服多少？

三、肌肉時不時有游走性刺痛，什么原因？用什么藥？

江蘇蔡先生

髖部疼痛，并不一定是痛風引起。一般情況下痛風較少累及髖關(guān)節(jié)。您當時做過磁共振，不知道具體描述如何？髖關(guān)節(jié)疼痛可能的原因有骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松等，服用美洛昔康等非甾體類消炎藥也能緩解癥狀。但這類藥物確實對胃腸道和腎臟有損害，高齡患者不宜長期服用。如顧忌胃腸道和腎功能，可選用中樞性鎮(zhèn)痛藥物如奇曼丁?？刂蒲蛩?，盡量通過飲食調(diào)節(jié)、多飲水和堿化尿液等途徑，老年患者長期服用別嘌呤醇也有安全隱患。

老年性骨質(zhì)疏松是一種增齡性病變，一般情況下阿法骨化醇可以長期服用，但要同時適量服用鈣片。

肌肉游走性疼痛情況比較復雜，需要患者當面就診，詳細詢問及做進一步檢查?？稍诋?shù)叵茸鲆幌卵Ｒ?guī)、血沉、C-反應蛋白以及肌酶測定等項檢查。

張巍上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院風濕免疫科副主任醫(yī)師

（張巍副主任醫(yī)師每周二下午、周三上午有專家門診）

類風濕性關(guān)節(jié)炎如何正確用藥和飲食

我上次問了什么是類風濕性關(guān)節(jié)炎，感謝倪醫(yī)生的解答。我想再問一下：

1.治療類風濕性關(guān)節(jié)炎，長期用藥，對人體有何副作用？

2.日常飲食方面有哪些禁忌？可食用哪些食品？

上海李先生

1.目前，治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的藥物很多，一般可分為非甾體類抗炎藥和抗風濕藥物（包括非生物和生物制劑），如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、青霉胺、氯喹、羥氯喹、金制劑、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、來氟米特、環(huán)孢素、腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑、中藥雷公藤等，還有一類是糖皮質(zhì)激素。這么多的藥物，應由?？漆t(yī)生根據(jù)病情合理選擇應用?！笆撬幦侄尽?應用中部分患者會出現(xiàn)一些反應，如皮疹、胃腸道功能紊亂、肝腎功能損害、白細胞減少、血小板減少、血壓升高等，因此在用藥期間應密切注意觀察，并定期做血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等檢查。

2.類風濕性關(guān)節(jié)炎患者需不需要“忌口”？這是廣大患者十分關(guān)心的問題，也是許多年來人們一直探索的課題。

經(jīng)大量研究發(fā)現(xiàn)，不飽和的長鏈脂肪酸（如魚肉）以及某些微量元素（如硒）可使類風濕性關(guān)節(jié)炎患者的癥狀得到緩解，減少患者關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目，減少晨僵時間，增加握力，延緩疲勞等，但并不能改變病程。

有些食物如小麥、燕麥、咖啡等，則可能會使患者產(chǎn)生不良反應，使癥狀加重。

還沒有充分證據(jù)可以證明食療能改變類風濕性關(guān)節(jié)炎的病程，因而單獨采用飲食治療的方法是不可取的。而且到目前為止，對于控制飲食是否可以治療類風濕性關(guān)節(jié)炎這一問題仍有爭議，因此，類風濕性關(guān)節(jié)炎患者不必太在意飲食方面的禁忌。若過去吃過哪些食物誘發(fā)關(guān)節(jié)炎，應該“忌口”，不吃這些食物。除此之外，其他食物都可以吃，要吃得多樣、均衡，才能保證營養(yǎng)全面、合理。

倪立青上海光華醫(yī)院風濕科主任醫(yī)師

（倪立青主任醫(yī)師每周二、四全天，周五下午有專家門診）

腎結(jié)石反復發(fā)作怎么辦

我今年72歲，偏瘦弱，于2007年8月體檢發(fā)現(xiàn)右腎中盞有2毫米小結(jié)石，9月復查時左腎又有了4毫米小結(jié)石。服中藥（金錢草、車前草、海金砂、雞內(nèi)金、石葦、冬葵等）6周后，雙腎只有少量小光點可忽略不計。今年4月復查，雙腎可見多個小點狀強回聲。輸尿管不擴張。尿檢pH 5，亞硝酸鹽（+），血尿酸正常。

患腎結(jié)石以來，很少食用魚、雞、瘦肉，以白蘿卜、山藥、紫茄子、黃瓜、冬瓜、少量豆類為主，且都焯過再燒了吃，草酸高的菠菜、西紅柿、土豆等一律不吃。每餐后服0.5克的碳酸氫鈉半片，尿pH 6左右，稍停即回復到pH 5。一年來腎結(jié)石反復發(fā)生，請問是何原因？該怎樣預防和治療？（我每日喝水超過2 000毫升）

江蘇肖先生

來信得知您患的腎結(jié)石均小于5毫米，有自行排出或服藥排出的可能，一般不至于影響腎功能，不必過分擔心。但腎結(jié)石反復發(fā)生還是應該認真對待的。

由于您每次都是通過B超檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石和隨訪結(jié)石，因此有必要做一次X線檢查。通過腹部平片（KUB）+靜脈腎盂造影（IVU）可以進一步了解結(jié)石的確切部位，與腎盂、腎盞的關(guān)系，腎臟的功能，以及腎臟、輸尿管排泄的情況，以便尋找可能引起腎結(jié)石的原因。

腎結(jié)石的病因至今仍不十分清楚。部分結(jié)石與甲狀旁腺功能亢進、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風、異物、長期臥床、梗阻和感染有關(guān)。但大多數(shù)結(jié)石患者無法找到明確的發(fā)病原因。

不知在您患結(jié)石期間，是否撿到過排出的結(jié)石？如能撿到結(jié)石，哪怕只有綠豆大小一顆，也可送到附近醫(yī)院去做結(jié)石成分分析。如果沒有撿到結(jié)石，可去檢查一下尿液中的結(jié)晶，以便進行針對性的預防。如果都沒有，只能進行一般性的預防。

有人認為，單純注意飲水和控制食物，有可能使64%～70%的復發(fā)性結(jié)石患者不產(chǎn)生新的結(jié)石。飲水量主要是影響尿量，結(jié)石患者每日應維持2 000～3 000毫升尿量。由于結(jié)石成分的排泄多在夜間或清晨出現(xiàn)高峰，因此除睡前飲水外，夜間起床排尿后宜再飲水。

由于過多食用食鹽、精制食糖、酒精等可增加結(jié)石形成機會，結(jié)石患者宜加以控制。飲食宜多樣化,除非已明確患有高鈣血癥、高尿酸血癥，需限制含高鈣、高尿酸食物的攝入外，余者各種食物都可吃。有的人患了腎結(jié)石后，不敢吃魚、肉，只吃素菜，結(jié)果結(jié)石還是復發(fā)。因為素食者雖然尿鈣降低，但尿中草酸鹽往往較高，易患草酸鹽結(jié)石。此時適當增加鈣的攝入，讓鈣和草酸在腸道結(jié)合成草酸鈣后，經(jīng)糞便排出，以降低尿中的草酸鹽，反而可減少結(jié)石的復發(fā)。

到目前為止，醫(yī)學上還沒有找到所有結(jié)石的成因，也不能完全預防結(jié)石的復發(fā)。既然您服排石藥后結(jié)石可減少，那么您可定期服用這些藥物。如尿pH值始終低，可適當堿化尿液，同時多飲水，多活動，以減少結(jié)石復發(fā)。有必要定期做B超復查，一旦結(jié)石增大可以及時治療。

張國強同濟大學附屬東方醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師

（張國強主任醫(yī)師每周二有專家門診）

阿司匹林可以減少劑量嗎

我是一位冠心病患者，醫(yī)生建議每日服用75毫克阿司匹林，但我服用后皮膚出現(xiàn)出血點，能否減少用量？何時服用更好？

另外，我還想問辛伐他汀何時服用較好？

上海黃先生

臨床上推薦的阿司匹林使用劑量為75~100毫克/日。

有研究發(fā)現(xiàn)，將阿司匹林的用量分為25毫克、50毫克、75毫克、100毫克，最多的有300毫克等幾組。比較下來發(fā)現(xiàn)，服用75毫克組和100毫克組的人，血小板的抑制效果達到最好，而服用300毫克的人并不能更好地抑制血小板，同時出血的病人增多。50毫克和25毫克組的人血小板的抑制率不夠理想。所以臨床上推薦用75~100毫克。

但這并不是絕對的，我們也碰到不少病人，服用50毫克就會出現(xiàn)很多出血點和瘀斑。這種病人不能死板地堅持75~100毫克/日的劑量，只能服用25毫克。