淺談病案在臨床路徑管理中的作用

李 俊

（航天中心醫(yī)院，北京 100039）

病案是醫(yī)療、教學、科研和醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要資料來源，病案在解決醫(yī)療糾紛，鑒定醫(yī)療事故以及在醫(yī)療保險理賠中有著重要的作用。近年來，臨床路徑作為醫(yī)院管理發(fā)展的產(chǎn)物已登上歷史舞臺，本文將著重論述病案在臨床路徑管理中的監(jiān)督、監(jiān)測與評價作用。

1 臨床路徑的概念

臨床路徑（clinical path或clinical pathway，CP）是由醫(yī)師、護士與其他專業(yè)人員針對特定的診斷或手術所做的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的醫(yī)護計劃，以減少康復的延遲與資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫(yī)護質(zhì)量。從某種意義上講，臨床路徑是確保醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務流程的管理工具[1]。

2 病案的定義及一般作用

病案是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、體格檢查、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理而寫成的疾病檔案資料。眾所周知，病案的一般作用包括：為醫(yī)療、科研、教學提供基礎資料；是醫(yī)療業(yè)務及質(zhì)量統(tǒng)計的重要原始資料之一；為保險公司理賠提供重要依據(jù)；是醫(yī)療糾紛中責任認定的有效憑證；能滿足患者享有知情權的需要[2]。

3 病案在臨床路徑管理中的作用

3.1 除以上已知的作用外，病案在臨床路徑的管理中同樣具有重要的地位。臨床路徑作為一種管理工具，也應符合管理學PDCA循環(huán)原理（即Plan計劃Do執(zhí)行Check檢查Act糾正），病案在臨床路徑的制定、檢查與糾正環(huán)節(jié)中有著重要的作用。

3.2 病案在臨床路徑標準制定中的作用

臨床路徑強調(diào)把傳統(tǒng)的彈性診療過程轉(zhuǎn)變?yōu)闃藴驶?、?guī)范化的診療計劃。醫(yī)囑類項目的確定應嚴格遵守循證醫(yī)學思想，通過隨機抽取部分病歷進行回顧，評價醫(yī)療過程，識別最常用的醫(yī)囑內(nèi)容作為路徑標準[3]。

3.3 病案在統(tǒng)計臨床路徑評估指標中的作用

評估指標一般包括：診治數(shù)量指標（入徑率、變異率、退徑率）、治療質(zhì)量指標（治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率、病死率、非計劃重返手術室次數(shù)）、醫(yī)療效率指標（平均住院日、術前平均住院日、術后平均住院日）、各項費用指標及各病種特異性藥物治療質(zhì)量指標等[4]。以上指標均需要通過病案來進行統(tǒng)計和分析。

3.4 病案在臨床路徑實施中的監(jiān)控作用

病案是體現(xiàn)臨床路徑實施過程中是否按照標準住院流程執(zhí)行的載體，通過病歷記錄可以了解醫(yī)療過程和評價醫(yī)療效果。臨床路徑實施的每一步在病歷中均應有相應記錄。毋庸置疑，病案在有效監(jiān)督臨床路徑實施中起著舉足輕重的作用。下面以社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑[5]為例進行闡述。

3.4.1 監(jiān)督進入臨床路徑的適用對象選擇是否正確

病案中的入院記錄、首次病程記錄的初步診斷中的第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼，否則，則認為是適用對象選擇錯誤。

3.4.2 監(jiān)督診斷依據(jù)是否充分

病案中體現(xiàn)診斷依據(jù)的部分如入院記錄、首次病程、上級醫(yī)師首次查房病程記錄中：描述的癥狀是否包括：①咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；描述的實驗室及影像學檢查是否包括：④白細胞數(shù)量＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴細胞核左移；⑤胸片顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變；以上①～④中任何一項加第⑤項，并除外肺部其他疾病后可明確臨床診斷。

3.4.3 監(jiān)督治療方案是否按臨床路徑住院流程標準在執(zhí)行

例如長期、臨時醫(yī)囑中是否包括具體的支持對癥、經(jīng)驗性抗菌治療及根據(jù)病原學檢查及治療反應調(diào)整用藥，同時病程記錄中也應體現(xiàn)以上醫(yī)囑執(zhí)行及更改的理由、治療后的療效觀察等。

3.4.4 監(jiān)督是否按照臨床路徑表單在進行醫(yī)療活動

①每日的醫(yī)療活動，在某一治療階段，在臨床路徑表單中均有詳細劃分，病程記錄是否詳細記錄了抗菌藥物、祛痰藥物、吸氧等的應用情況、用藥后癥狀體征的變化、藥物不良反應、異常指標的復查情況等，同時開醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑的具體時間也可反映是否按規(guī)定時間進行了檢查和治療；②關于出院前1～3d，病程記錄中應如實記錄：評估治療效果、確定出院后治療方案；關于是否達到出院標準，病程中也應如實記錄：如癥狀好轉(zhuǎn)情況，體溫正常是否超過72h，影像學檢查是否提示肺部病灶明顯吸收；③住院最后1d應完成出院記錄，記錄中應包括向患者交待出院后注意事項、預約復診日期等內(nèi)容，出院醫(yī)囑中應有出院帶藥及用法。④若出現(xiàn)以下幾種情況均屬變異，應詳細記錄并分析原因：伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，而導致住院日延長；病情較重，符合重癥肺炎標準，轉(zhuǎn)入相應路徑；常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應路徑。

4 討 論

隨著我國政府醫(yī)療改革的進一步深入與改革配套設施的完善，醫(yī)療服務逐漸走向第三方按病種付費模式，縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療費用以及提高醫(yī)療質(zhì)量正成為時代發(fā)展的必然要求和提高醫(yī)院競爭力的核心籌碼。臨床路徑正是這樣一種能滿足上述要求的現(xiàn)代醫(yī)學管理模式。

而病案在臨床路徑實施中的監(jiān)督、監(jiān)測和評價功能同樣具有十分重要的意義。通過病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查可以監(jiān)督臨床路徑標準住院流程和臨床路徑表單的執(zhí)行過程，通過病案的終末質(zhì)量檢查和統(tǒng)計可以監(jiān)測和評價其實施效果，同時可以分析臨床路徑中產(chǎn)生變異的原因，為制定更為合理的臨床路徑實施方案提供重要參考，可以說，病案作為臨床路徑這種新興管理模式的工具，對提高醫(yī)院核心競爭力及推進醫(yī)院管理的改革與發(fā)展具有前所未有的重要價值。

[1]吳燕子,曹祝萍,馬集云,等.對臨床路徑應用中若干問題的探討[J].中國醫(yī)院質(zhì)量管理,2008,28(5)：23-24.

[2]劉軍.新形勢下病案的地位與作用[J].中國病案,2010,11(9)：2-3.

[3]王君,王晶,王蕾.臨床路徑的制定與實施[J].吉林醫(yī)學,2009,30(4)：377-379.

[4]楊炯,李勁松,徐衛(wèi)國.臨床路徑評價指標體系的設計與構建[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(11),23-25.

[5]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關于開展臨床路徑管理試點工作的通知[S].衛(wèi)生部,2009,12：7.