６０％復方泛影葡胺在子宮輸卵管造影術(shù)中的臨床應用體會

孟　琴

[摘要] 目的：探討60%復方泛影葡胺在子宮輸卵管造影中的應用。方法：先在婦科行皮膚過敏試驗，20 min無過敏反應后來放射科行子宮輸卵管造影，注入造影劑5～8 ml時攝子宮輸卵管早期充盈像，后邊緩慢注入邊攝片，注入造影劑總量20 ml，術(shù)后0.5 h再攝片，觀察造影劑在盆腔的彌散分布情況。結(jié)果：236例患者中，造影表現(xiàn)正常者86例，子宮先天性發(fā)育異常者20例，其余均為輸卵管異常，其中，走行異常的18例，充盈異常的112例（完全梗阻33例，不完全梗阻26例，一側(cè)擴張一側(cè)梗阻的53例），發(fā)生逆流者18例。結(jié)論：使用60%的復方泛影葡胺行子宮輸卵管造影腹痛發(fā)生率低，逆流后不發(fā)生栓塞，并可以減少假陽性的發(fā)生率，是比較理想的造影劑，值得臨床推廣應用。

[關(guān)鍵詞] 60%復方泛影葡胺；子宮輸卵管造影術(shù)

[中圖分類號] R445.4[文獻標識碼]C[文章編號]1673-7211（2009）01（c）-164-02

輸卵管因素是造成女性不孕的首要原因之一，而X線子宮輸卵管造影(hysterosalpingography, HSG)是常見的診斷輸卵管通暢性的方法，它可以準確描述子宮輸卵管內(nèi)腔形態(tài)，并對輸卵管堵塞部位進行明確定位。子宮輸卵管造影術(shù)所用的造影劑， 以前一般用碘化油，它具有良好的對比度，一直廣泛使用[1]。近年來，水溶性造影劑逐漸應用于臨床，如60%或76%的復方泛影葡胺，因其具有腹痛發(fā)生率較低，檢查時間短，逆流后不發(fā)生栓塞等優(yōu)點使用逐漸增多，我院自2004年以來開始使用60%復方泛影葡胺，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將2004～2007年行子宮輸卵管造影236例總結(jié)報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

本組236例患者，年齡25～42歲，平均37歲，均為不孕來本科要求行子宮輸卵管造影者，且均無子宮輸卵管造影禁忌證，禁忌證：①內(nèi)外生殖器急性或亞急性炎證；②嚴重的全身性疾病，不能耐受手術(shù)；③妊娠期、月經(jīng)期；④產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)；⑤碘過敏者[2]。

1.2 檢查方法

1.2.1設備及器械導津500 mA X線放射診斷儀，雙腔一囊子宮造影管(一次性用品)，20 ml注射器、婦科檢查包等。

1.2.2造影劑60%復方泛影葡胺。

1.2.3術(shù)前準備造影時間選擇在月經(jīng)干凈3～7 d以內(nèi)，術(shù)前行皮膚過敏試驗，觀察20 min無反應后，阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，囑患者排空膀胱。

1.2.4操作步驟患者取膀胱截石位，常規(guī)外陰陰道消毒后將子宮造影管插入宮腔，并向此管球囊中注入3～5 ml生理鹽水，以防其從宮腔中脫出；注射器抽滿造影劑排出氣體后讓患者自己緩慢注入5～8 ml見子宮充盈成三角形，兩側(cè)輸卵管充盈至傘端時拍第一張片，造影劑通過輸卵管流入腹腔， 注入造影劑總量15～20 ml，這樣可以觀察輸卵管各段依次顯影情況，退出導管造影結(jié)束，拍第二張片。對子宮過度曲者加拍斜位片， 20～30 min后觀察盆腔彌散情況，拍最后一張片。部分患者因輸卵管、子宮內(nèi)壓力較大，引起疼痛而中途停止注入造影劑，術(shù)后0.5 h攝片，了解造影劑在盆腔內(nèi)分布情況。

2 結(jié)果

236例患者中，造影表現(xiàn)正常者86例，子宮先天性發(fā)育異常者20例，其中，幼稚子宮4例，雙子宮3例， 鞍形子宮13例。其余均為輸卵管異常，其中，走行異常的18例，充盈異常的112例，112例中雙側(cè)輸卵管傘部擴張積水的33例， 不完全梗阻26例，一側(cè)擴張一側(cè)梗阻的53例，發(fā)生逆流者18例，其中，輸卵管通暢者2例，不完全梗阻者4例，完全梗阻者12例。腹痛、腹脹者35例。本組病例均無明顯過敏反應，不適癥狀均于注藥后30 min內(nèi)消失，未作任何處理。

3 討論

3.1 X線HSG在女性不孕檢查中的現(xiàn)狀

在我國，輸卵管阻塞是導致女性不孕的首要原因[3]，X線HSG是檢查子宮、輸卵管性不孕的重要可靠的方法。其優(yōu)點是操作簡便、快捷、安全，除具有診斷作用外，還有著積極的治療作用，如扭曲的輸卵管通過造影可伸直，管內(nèi)濃縮的粘液栓可排出，輸卵管粘膜皺襞輕度粘連可分離擴張，傘部粘連可被游離等等[4]。所以臨床應用極為普遍。近年來，采用雙腔球囊導管和水溶性對比劑（60%或76%的復方泛影葡胺）取代傳統(tǒng)的金屬管和碘劑（40%碘化油）檢查，取得了良好的效果，是HSG的重大進展。球囊能更有效封堵宮頸內(nèi)口，防止造影劑返流、提高宮腔內(nèi)壓力，從而減少造影劑用量和X線透視時間，減輕對身體的輻射影響，同時減少藥物的費用。另外，該方法可提高造影成功率和輸卵管的顯示率。但是其結(jié)果與操作者技術(shù)不相關(guān)。

3.2 子宮輸卵管造影劑的選擇

子宮輸卵管造影術(shù)除了可以觀察子宮和輸卵管的內(nèi)部形態(tài)，另外對子宮輸卵管的先天性疾病、占位性病變、慢性炎癥和輸卵管的通暢性判斷及有無輸卵管周圍粘連具有重要意義。子宮輸卵管造影，目前國內(nèi)外均使用碘造影劑，分為油溶性和水溶性兩種。油劑一般用40%的碘化油，它顯影效果好，刺激性小，但是檢查時間長，吸收慢，易引起異物反應，形成肉芽腫或形成油栓[5]，經(jīng)過多年臨床應用，這點已被證實，發(fā)現(xiàn)碘化油一旦逆流，后果較嚴重。20世紀80年代末以來，臨床開始使用水溶性造影劑，如60%或76%的復方泛影葡胺[6]，水溶性造影劑具有腹痛發(fā)生率較低、吸收快、檢查時間短、逆流后不發(fā)生栓塞等優(yōu)點。所以，臨床應用逐漸增多。我們采用60%泛影葡胺為造影劑，檢查時間短（總時間約1 h）、彌散快(注人5～8 ml即可攝片，無需24 h后復查，減少患者的往返時間，減輕患者的負擔)、圖像清晰、過敏反應發(fā)生率低（無一例過敏反應），確實是一種安全可靠的造影劑。隨著非離子造影劑的應用，國外有學者率先將它用于子宮輸卵管造影術(shù)中，結(jié)果表明，非離子型造影劑無局部刺激，影像對比度好，彌散快，宮腔黏膜顯示更好，更能清楚地證實輸卵管的通暢性和腹腔彌散情況，無任何副作用，但是鑒于價格昂貴，目前尚難以廣泛使用。

3.3 子宮輸卵管造影逆流現(xiàn)象

逆流是子宮輸卵管造影術(shù)常見的現(xiàn)象，造影劑進入循環(huán)系統(tǒng)容易引起心、肺、腎等器官的栓塞，導致患者死亡，后果非常嚴重。子宮輸卵管造影靜脈逆流多見于以下幾種情況：①造影時間選擇過早(月經(jīng)干凈后3～4 d)：此時子宮內(nèi)膜在增殖早期尚未完全修復，推造影劑時壓力過大(有可能使部分粘連較輕的輸卵管再次通暢)造成尚未修復的子宮內(nèi)膜損傷加重，從而造成子宮間質(zhì)靜脈逆流的發(fā)生。②炎癥：由于炎癥引起輸卵管本身的粘連，梗阻積液以及輸卵管周圍粘連造成輸卵管扭曲變形梗阻，而造影時宮腔內(nèi)壓力增大，造影劑通過受損的輸卵管黏膜進入淋巴和靜脈系統(tǒng)。③癌腫：病變組織脆弱，容易受損，造影時造影劑通過受損的組織進入淋巴和靜脈系統(tǒng)。④造影時注射壓力過高，導管過深，損傷子宮內(nèi)膜，或者器械損傷子宮內(nèi)膜或子宮頸管。

其中發(fā)現(xiàn)子宮輸卵管器質(zhì)性病變和造影時壓力過高是間質(zhì)靜脈逆流的主要原因， 本組236例中18例發(fā)生逆流，考慮與造影時間選擇過早或操作不當有關(guān)。所以為了減少逆流的發(fā)生，造影宜選擇在月經(jīng)停止后5～7 d，操作者動作宜輕柔，推注造影劑時如果推注壓力過大，不宜強行推藥。

3.4 假陽性

由于患者做造影時情緒緊張，引起體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，造成子宮輸卵管平滑肌痙攣[4]，使輸卵管近端阻塞而致遠端不顯影，為了減少假陽性的出現(xiàn)率，減少漏診。我們術(shù)前15～30 min給患者注入阿托品0.5 mg。本組256例患者術(shù)前均休息30 min，且給予阿托品0.5 mg術(shù)前30 min肌注，患者情緒穩(wěn)定后再到放射科行造影術(shù)，未出現(xiàn)假陽性的征象。所以，筆者認為使用水溶性造影劑和消除患者情緒緊張并給予解痙藥物可顯著減少假陽性的發(fā)生率。

近年來，隨著社會環(huán)境污染和諸多因素的不良影響，不孕癥患者發(fā)病率逐年升高，子宮輸卵管造影可直接觀察子宮的形態(tài)和邊緣、輸卵管是否通暢、有無積水以及邊緣狀況，且對觀察輸卵管梗阻部位有獨特價值。所以，越發(fā)凸顯其不可替代的地位，為了減輕患者的痛苦，更好地為患者服務，我們婦產(chǎn)科醫(yī)生應嚴格掌握手術(shù)適應證及禁忌證，并嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，有選擇地使用水溶性造影劑（60%或76%的復方泛影葡胺），盡量避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻]

[1]王龍彪,龔文兵,鄭寶軍,等.子宮輸卵管碘油造影在女性不孕癥中的治療作用與體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(15):62-63.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.425.

[3]張翠蓮,張菊新,高航云.1236對不孕夫婦病因探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(6):366-368.

[4]李永奎,鄧金龍,于小勇,等.子宮輸卵管造影中雙腔球囊導管頂端對輸卵管顯示的假陽性影響[J].臨床放射學雜志,2007,26(4):387-389.

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[6]宋永強,高全聰.經(jīng)陰道子宮輸卵管連續(xù)造影診斷不孕癥130例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(8):53-54.

（收稿日期：2008-08-26）