經(jīng)尿道等離子電切高危前列腺增生９８例手術(shù)治療體會

宋軼凡

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)尿道等離子電切術(shù)；高危；前列腺增生

[中圖分類號] R697+.32 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7211（2009）01（c）-152-02

我院2005年4月～2007年12月收治98例高危前列腺增生患者，行等離子體汽化電切前列腺術(shù)治療效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組98例，年齡70～89歲，平均79.5歲。其中，80歲21例。全部患者均有典型的前列腺增生（BPH）病史，平均病程8.6年，均有間斷或連續(xù)藥物治療史。98例均有并發(fā)癥，其中，并發(fā)原發(fā)性高血壓22例（血壓150～220/100～130 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）。冠心病15例，陳舊性心肌梗死3例，房室傳導阻滯4例，竇緩3例，心率 ＜40 次/min，慢支合并肺心病6例，糖尿?。崭寡?1.3～22.8 mmol/L）19例，孤腎1例，原發(fā)性高血壓病糖尿病4例，腦梗死后遺癥并偏癱4例，股骨干或股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后3例，長期膀胱造瘺術(shù)后3例，膀胱結(jié)石5例，膀胱歙室2例，血小板減少癥4例。98例患者均行直腸指診，血液生化檢查，前列腺、殘余尿（RUV），B超測定，前列腺特異性抗體（PSA）測定，最大尿流率（Qmax）測定，國際前列腺增生癥狀評分（IPPS），生活質(zhì)量評分（QOL）評估。術(shù)前IPSS平均為27.6分；Qmax平均為5.9 ml/s；RUV平均為90.2 ml；Ｂ超：前列腺體積20～25 g 10例，26～50 g 49例，51～75 g 28例，＞75 g 11例；PSA：≤４ μg/Ｌ 71例，＞４ μg/Ｌ 27例；按Rous標準：前列腺Ⅲ度增生49例，Ⅳ度增生49例；按Sohlege手術(shù)危險分級，Ⅱ級41例，Ⅲ級57例。

1.2 手術(shù)方法

使用英國佳樂等離子雙極內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，切割功率120～160 W， 凝固功率60～80 W，采用連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。術(shù)中監(jiān)測血壓、心電、呼吸等指標，使用0.9%的生理鹽水連續(xù)灌注法沖洗。應(yīng)用等離子雙極電切鏡（F26，30°）經(jīng)尿道插入膀胱，先觀察膀胱各壁、輸尿管開口位置、精阜及增生前列腺形態(tài)和大小。如果前列腺中葉增生明顯，則于5、7點間用環(huán)狀電切環(huán)由內(nèi)膀胱頸口向外至精阜上緣切除中葉深達外科包膜，再分別切除右側(cè)葉、左側(cè)葉前列腺組織；如果以兩側(cè)葉增生為主，則先在6點處電切中葉形成從膀胱頸至精阜上緣標志溝，再在12點處切另一標志溝，然后依次切除左側(cè)葉及右側(cè)葉，最后小塊薄片修整前列腺尖部。沖洗出前列腺碎塊組織，術(shù)后放置三腔導尿管沖洗1～3 d，留置尿管3～5 d。手術(shù)時間一般25～85 min，平均55 min。

1.3 統(tǒng)計學處理

測量98例患者治療前及治療后1個月Qmax、PVR、IPSS及QOL，采用方差分析處理。

2 結(jié)果

本組術(shù)后常規(guī)行心臟、血壓監(jiān)護12～24 h，針對原有并發(fā)癥對癥治療，常規(guī)使用抗生素。手術(shù)時間（45±30） min，最長85 min；出血量（60±30） ml；切割獲取前列腺組織重量（40±25） g；術(shù)后沖洗時間（3±1） d；術(shù)后留管時間（3±1） d；術(shù)后住院時間（7±2） d。術(shù)中無被膜穿孔及閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，無水中毒發(fā)生；術(shù)前、術(shù)后電解質(zhì)檢查鉀、鈉、氯無明顯變化；無尿失禁及附睪炎發(fā)生；尿路刺激癥狀幾乎都存在，于拔管后2～4 d逐漸減輕、消退。術(shù)后隨訪2～26個月，平均14個月，術(shù)后繼發(fā)出血或再次手術(shù)3例，其中，1例患者術(shù)后煩躁不配合治療[1]，1例患者術(shù)后20 d因長時間騎自行車顛簸致出血，1例膀胱翕室沖洗水流不成回路至血塊凝集；經(jīng)再次置管沖出凝血塊后沖洗2～3 d拔管痊愈。本組98例排尿困難癥狀明顯改善，IPSS評分由術(shù)前27.6分降至8.5分，QOL由4.8分降至2.2分，Qmax由5.9 ml/s上升至16.0 ml/s，RUV由90.2 ml降至16.5 ml。經(jīng)統(tǒng)計學處理，IPSS、QOL評分及Qmax、RUV術(shù)前術(shù)后比較差異有顯著性，P＜0.01。

3 討論

前列腺增生患者中高?；颊弑壤S著人口平均年齡的延長而增加，其患者的器官功能隨著年齡的增大不斷衰退，給前列腺患者手術(shù)帶來極大風險。本組患者年齡均＞70歲，同時并發(fā)有心、腦、肺、腎等重要臟器病變及糖尿病等至少一種以上并發(fā)癥，為高齡并高危BPH 患者，由于BPH已發(fā)展到嚴重階段，藥物治療已不能奏效，開放手術(shù)切除前列腺又有危險。等離子體汽化的基本原理是高頻電流通過兩個電極時激發(fā)遞質(zhì)（生理鹽水）形成動態(tài)等離子體，作用于組織產(chǎn)生電子汽化及電凝效果[2]。經(jīng)尿道等離子體雙極汽化電切術(shù)（TUPKVP）的優(yōu)點是[3]：①使用生理鹽水沖洗，避免電切綜合癥的發(fā)生；②低溫切割，切割時表面溫度40～70℃；③不需要使用負極板，提高了安全性。既能完成高危BPH患者的姑息性手術(shù)操作，又因等離子體雙極汽化電切本身的安全性使高危BPH患者獲得提高生活質(zhì)量的有效治療。從本組98例治療的結(jié)果表明，術(shù)后Qmax明顯增高、IPSS、QOL及殘余尿量等臨床指標均有明顯改善，說明等離子體切割術(shù)治療前列腺增生的效果是令人滿意的，本組98例高齡并高危BPH患者均安全度過手術(shù)期，術(shù)后排尿均通暢。

高齡并高危BPH患者，術(shù)前須積極治療各種伴隨疾?。恍难芗膊⌒柙诓∏榉€(wěn)定后3個月行手術(shù)；糖尿病患者須將血糖控制在8.3 mmol/L以下；高血壓病患者血壓須控制在140/90 mm Hg左右并穩(wěn)定一段時間；尿潴留致腎功能損害者須留置尿管或膀胱造瘺待腎功能改善后再行手術(shù)；血小板減少的患者予肌注白介素或輸入血小板。手術(shù)醫(yī)師要不斷總結(jié)經(jīng)驗，細致手術(shù)操作，徹底切割、止血，以減少術(shù)后出血給患者帶來的的損害。

在手術(shù)技術(shù)方面的體會是：①切割腺體越徹底、殘存腺體越少，止血越容易、徹底。②切割腺體時要做到切割有序，對重要的血供處止血要仔細、徹底，如5、7點，膀胱頸口及精阜近端或兩側(cè)。③切割腺體時電切環(huán)運行要平穩(wěn)、緩慢，充分發(fā)揮等離子的氣化止血作用，小的血管在切割過程中可被電凝而不出血。④兩側(cè)葉增生已超過精阜遠端時須將其切除，否則影響術(shù)后排尿，但在切除此處腺體時應(yīng)采用小塊薄片法并隨時觀察外括約肌反射，避免損傷外擴約肌出現(xiàn)術(shù)后尿失禁。

總之，等離子體汽化電切前列腺術(shù)可避免傳統(tǒng)開放手術(shù)及電切術(shù)的諸多并發(fā)癥及危險因素的發(fā)生，損傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少，是前列腺切除手術(shù)的一種安全、有效的手術(shù)方式。

[參考文獻]

[1]葉林,沈燕麗,侯旭,等.前列腺增生經(jīng)尿道電切術(shù)后出血的原因與處理（附55例報告）[J].臨床泌尿外科雜志,2005,1:27-29.

[2]余良,劉春曉,張風林,等.經(jīng)尿道雙極氣化治療前列腺增生的療效觀察（附50例報告）[J].臨床泌尿外科雜志,2001,10:450-452.

[3]李長城,許靖,陳新輝,等.經(jīng)尿道等離子電切治療前列腺增生癥68例體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(6):50-51.

（收稿日期：2008-10-12）