老年急性壞疽性膽囊炎１４例診治體會

于祖河等

資料與方法

2001～2007年收治老年急性壞疽性膽囊炎患者14例，男5例，女9例；年齡60～69歲9例，70～78歲5例；合并有膽囊結石的急性壞疽性膽囊炎11例(78.6％)，本次發(fā)病到就診時間3～5天。慢性膽囊炎病史5～20年。

臨床特點本組病人均有不同程度的右上腹疼痛反復發(fā)作史和右上腹壓痛、反跳痛。

輔助檢查本組均經B超檢查。見膽囊內有單發(fā)和多發(fā)性結石11例(78.6％)，均可見膽囊腫大，膽囊壁增厚、膽囊壁毛糙，膽囊內有沉積物或絮狀物。提示膽囊“雙邊征”10例(71.4％)。膽囊周圍有積液2例(14.3％)。白細胞計數(1.63～2.6)×10⁹/L，其中11例(78.6％)≥2.0×10⁹/L，中性粒細胞比率0.78～0.971，平均值為0.925，血尿淀粉酶正常。

方法保守治療1例，急診手術13例，13例手術病人均快速建立輸液通道補充血容量，應用地塞米松和足量抗生素，進行必要的圍手術期治療。術中探查膽囊均有不同程度的腫大和膽囊壁壞疽，周圍粘連。本組均采用膽囊底部戳孔吸凈膽汁，這樣更能顯露術野，便于術中操作減少術中副損傷，同時還能減少毒素吸收。對合并膽囊結石者同時取出結石。1例病情危重，粘連致密無法手術，膽囊頸部結石又無法取出的病人行單純膽囊造瘺術。對7例膽囊三角水腫，粘連嚴重，解剖關系不清的病人行膽囊大部切除術，5例病人行膽囊切除術。術中均用生理鹽水、甲硝唑反復沖洗腹腔，右上腹置硅膠管引流另戳孔引出。關腹后用甲硝唑依次沖洗切口。

結果

本組治愈13例，1例因拒絕手術行保守治療，死于腹膜炎感染中毒性休克，多器官功能衰竭。本組術后切口裂開1例，切口感染3例。

討論

病因急性膽囊炎開始時均有膽囊管的梗阻，膽囊內壓力增高，膽囊壁充血水腫，如梗阻不能緩解，膽囊極度膨脹，促使膽囊壁發(fā)生血液循環(huán)障礙，導致膽囊壁壞疽及穿孔。大多學者認為膽汁瘀積、膽囊缺血和膽囊排空障礙是急性壞疽性膽囊炎形成的主要原因。老年人多合并有高血壓、冠心病、糖尿病等，易引起供血不足，加重膽囊血運障礙，加之膽囊只有1支終末動脈，當膽囊并發(fā)炎癥梗阻時，極易造成膽囊缺血形成壞疽。本組有78.6％合并有膽囊頸部結石，容易造成膽囊管梗阻，膽汁排出不暢通。

診斷老年人對疼痛敏感性和應激反應能力遲鈍，加之老年人腹部肌肉萎縮，皮下脂肪增多，雖然腹腔感染嚴重但臨床表現不典型，主要表現為腹痛不劇烈，發(fā)熱不明顯，腹肌緊張，陽性率低(64.3％)。但是，由于膽囊腫大，老年人腹肌松弛，均出現右上腹明顯壓痛、反跳痛，大部分(78.6％)可觸到腫大的膽囊。白細胞計數和中性粒細胞比率能反映出感染的嚴重程度，大幅度增高是膽囊壞疽引起嚴重炎癥反應的表現。本組有78.6％白細胞計數≥2.0×10⁹/L，平均中性粒細胞比率為0.925。因此，白細胞計數及中性粒細胞比率增高的程度可作為診斷急性壞疽性膽囊炎的重要指標。當白細胞基數≥2.0×10⁹/L時應考慮本病。B超檢查方便無痛苦，是診斷急性壞疽性膽囊炎最敏感的方法之一。B超檢查表現：膽囊腫大，膽囊壁增厚、毛糙，膽囊內有絮狀物并可發(fā)現膽囊內的結石。本組14例均經B超明確診斷，因此B超檢查可作為本病的首選檢查方法。

治療術中處理：因壞疽性膽囊炎的病變累及膽囊壁全層，組織壞死使膽囊穿孔的發(fā)生率高，一旦穿孔就會造成膽汁性腹膜炎，甚至休克死亡，只有手術才能緩解病情，防止病情惡化。但老年人各臟器功能減退加上常合并有其他臟器疾病，因此手術的耐受能力差，急診手術風險較大。所以本病治療應以“救命為主，治療為輔”，術式以簡單、安全、有效和盡量減少并發(fā)癥為原則。對本組13例進行了急診手術治療。其中7例因膽囊三角水腫，粘連嚴重解剖關系不清行膽囊大部切除術，對1例膽囊頸管結石嵌頓，結石不能取出，又無法切除膽囊的病人，僅行單純膽囊造瘺術。這樣不僅縮短了麻醉和手術時間，減少了術中出血和創(chuàng)傷，降低了手術風險，而且又能解除梗阻，手術切除了大部分病灶，減少了感染，加上術后病灶區(qū)域充分引流，有效的抗感染和支持治療，病人仍取得滿意療效。本組手術僅有38.5％施行規(guī)范的膽囊切除術。

重視并發(fā)癥的治療和預防對術前檢查發(fā)現合并有其他臟器疾病的病人應進行手術風險評估，并及時采取相應的治療措施，盡早使病情保持相對穩(wěn)定，以提高病人的手術耐受能力。我們認為做好圍手術期處理是提高本病救治率的首要條件。切口裂開和切口感染是老年人術后常見并發(fā)癥，因此，術中應注意保護切口，關腹后應逐層沖洗腹壁。術后應注意支持治療，以增強組織愈合能力和機體抵抗力。術后還應嚴密觀察病情，積極治療原發(fā)病和防治術后并發(fā)癥，確保術后的順利恢復。