原發(fā)性醛固酮增多癥與高血壓

余振球

原發(fā)性醛固酮增多癥(簡稱原醛癥)是一種繼發(fā)性高血壓，其發(fā)病年齡高峰為30～50歲，女性病人多于男性。近年來隨著檢查診斷手段的改進(jìn)和提高，診斷為原醛癥的病例數(shù)逐漸增多，有的國外學(xué)者提出原醛癥已成為繼發(fā)性高血壓中最常見的形式，在高血壓人群中的患病率由0.5％～2％增加為10％～20％。

臨床表現(xiàn)

高血壓大多數(shù)病人病程較長，為緩慢發(fā)展的高血壓，多數(shù)為中等程度的高血壓，也有的病人舒張壓可高達(dá)120～150 mm Hg，少數(shù)病人表現(xiàn)為惡性高血壓，而用一般降壓藥常無明顯療效。隨著病情進(jìn)展，血壓增高，病程長者可出現(xiàn)高血壓的心、腦、腎損害，但其眼底改變常與高血壓程度不平行。

高尿鉀、低血鉀原醛癥病人因腎小管排K^＋過多，可有自發(fā)性低血鉀(2.0～3.5 mmol/L)，但也有相當(dāng)一部分病人血K^＋正常，而高鈉飲食或服用含利尿劑的降壓藥物后誘發(fā)低血鉀。大多數(shù)原醛癥病人在發(fā)現(xiàn)低血鉀數(shù)年或十余年前即有高血壓。因此，低鉀血癥常出現(xiàn)在高血壓之后，如病程短則可血鉀正常。低鉀血癥的臨床表現(xiàn)為肌無力、發(fā)作性軟癱、周期性麻痹、心律失常，心電圖可出現(xiàn)u波或ST-T改變等。長期低血鉀可致腎小管空泡變性，使尿濃縮的功能受損，病人可有口渴、多尿且尿比重偏低，夜尿量大于日尿量，易繼發(fā)泌尿系感染，病情嚴(yán)重者還可出現(xiàn)腎功能損害。

其他醛固酮增多致腎小管對Na^＋的重吸收增強(qiáng)，排K^＋、H^＋增加而產(chǎn)生細(xì)胞外液堿中毒：此時(shí)雖有鈉潴留、血容量增多，但由于有“鈉逸脫”作用而無水腫。此外，醛固酮增多使腎臟排Ca^2＋、Mg^2＋增加，加之堿中毒而使游離鈣減少，病人可出現(xiàn)手足抽搐、肢端麻木等。

低血鉀可抑制胰島素分泌，因此長期低血鉀可使半數(shù)病人出現(xiàn)葡萄糖耐量低減甚至糖尿病。

診斷途徑

篩選試驗(yàn)對高血壓病人應(yīng)常規(guī)查血、尿K^＋水平，進(jìn)行原醛癥的篩選試驗(yàn)，并對下述高血壓病人應(yīng)考慮診斷原醛癥的可能性。①自發(fā)性低血鉀(血清K^＋＜3.5 mmol/L)。②中度或嚴(yán)重低血鉀(血清K^＋＜3.0 mmol/L)。③服用常規(guī)劑量的噻嗪類利尿劑而誘發(fā)嚴(yán)重低血鉀，并且補(bǔ)充大量鉀鹽仍難以糾正。④停用利尿劑4周內(nèi)血清K^＋仍不能恢復(fù)正常。⑤除外其他繼發(fā)性原因所致的難治性高血壓。

從上述伴有低血鉀的高血壓病人中可發(fā)現(xiàn)原醛癥，但也有一部分原醛癥病人血鉀正常，文獻(xiàn)報(bào)道有7％～38％的原醛癥病人及大多數(shù)GSH病人的血清K^＋濃度可正常，因此血鉀正常不能除外原醛癥。此外，有相當(dāng)高比例的原醛癥病人的初期血K^＋水平為3.4～3.5 mmol/L。

激素測定血漿腎素活性：低PRA水平，且不因低鈉、脫水或站立體位等刺激而增高，也可作為診斷原醛癥的篩選試驗(yàn)，但有一定局限性，因約35％的原醛癥病人在上述刺激時(shí)PRA水平可升高，而40％的原發(fā)性高血壓病人的PRA也可被抑制。血漿醛固酮水平：原醛癥病人的血漿醛固酮水平升高，但部分原醛癥和原發(fā)性高血壓病人的PAC有重疊，因此，僅用PAC來作為篩選試驗(yàn)是不夠的。為了提高PAC和PRA測定的診斷符合率，用PAC/PRA來鑒別原醛癥或原發(fā)性高血壓，如果同時(shí)運(yùn)用下述標(biāo)準(zhǔn)：PAC/PRA＞30，PAC＞555 pmol/L，其診斷原醛癥的靈敏性為90％，特異性為91％。但是腺瘤也和正常人一樣，其醛固酮分泌可有波動(dòng)，因此計(jì)算PAC/PRA比值時(shí)，最好用立位2小時(shí)測定值，其診斷符合率較臥位值高。

治療

手術(shù)治療原醛癥病人應(yīng)根據(jù)不同的病因選擇不同的治療方法：外科手術(shù)或內(nèi)科治療。APA病人應(yīng)首選手術(shù)切除腎上腺腫瘤，有人主張最好同時(shí)行腺瘤側(cè)腎上腺全切除術(shù)。PAH病人行單側(cè)、次全或雙側(cè)腎上腺切除術(shù)即可得到滿意療效。THA病人即使做了雙側(cè)腎上腺全切除術(shù)，仍難控制病人的高血壓。故APA、PAH的根治方法為手術(shù)切除，IHA病人則趨向于藥物治療。

藥物治療適用于IHA及各種不能手術(shù)的APA腺瘤病人的長期治療，用法同上述的手術(shù)前準(zhǔn)備。如長期服用螺內(nèi)酯出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可改用氨苯喋啶、阿米諾利或Eplerenone；此外，降壓藥除可用鈣通道阻斷劑外，還可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑等。如長期服用，應(yīng)選擇緩釋或控釋劑型。

ACE抑制劑治療IHA病人是有效的，如依那普利可降低血壓和醛固酮的分泌，增加血鉀水平，此作用可能與阻斷了IHA病人腎內(nèi)的腎素一血管緊張素系統(tǒng)有關(guān)。

GSH病人的治療GSH病人需長期用外源性糖皮質(zhì)激素治療，其劑量應(yīng)能抑制ACTH的分泌，可用地塞米松2mg／日，即睡前服1.5 mg，起床后服0.5 mg，一般在2周內(nèi)可使血壓下降，血鉀、醛固酮和PRA恢復(fù)正常，以后逐漸減量至維持量。北京協(xié)和醫(yī)院1例GSH病人在開始時(shí)口服地塞米松2mg／日做診斷試驗(yàn)，確診后逐漸減量，以后即長期口服維持量0.5 mg／日，其血壓和血鉀均滿意地維持在正常狀態(tài)，血漿醛固酮和PRA水平亦恢復(fù)到正常。此劑量長期服用一般無明顯不良反應(yīng)，有些病人體重可稍增加，但也有的病人在長期服用期間因血壓控制不好而需加用其他藥物，如螺內(nèi)酯、阿米諾利或氨苯喋啶等。

原醛癥的診斷和治療過程如圖1。