慢性肺膿腫的外科治療

崔佩朋　龐鴻垠　車中玉　王東立　姚志新　李　雷

近年來，由于強力而有效抗生素的問世和應用，慢性肺膿腫已明顯減少。但還有一部分患慢性肺膿腫的患者需要外科手術治療，這些患者常病史遷延較長，肺組織纖維組織增生，膿腫壁增厚，上皮化，胸膜腔粘連,內科治療難以奏效，同時合并糖尿病、支氣管擴張等，為圍手術期的治療帶來一定困難。

1 資料與方法

1．1 一般資料 全組14例，年齡28～60歲。平均44．6歲。男10例，女4例，男女之比2．55C∶C1。全組均有反復咳嗽，咳膿痰病史。咯血11例。全組均行肺部CT檢查，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查7例，CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢1例。其中病變位于左肺上葉2例，左肺下葉3例，右肺上葉4例，右肺下葉4例，右肺中下葉1例。病變位于左肺占36%，病變位于右肺占64%，合并糖尿病8例，均為2型糖尿病。其中2例手術前未發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。

1．2 方法 全組患者均在插入氣管雙腔管，靜脈復合麻醉下手術治療，行單純肺葉切除13例，右肺中下葉切除1例。胸腔粘連者，用40℃溫生理鹽水侵泡止血，支氣管殘斷用帶蒂胸膜覆蓋氣管殘端。合并糖尿病者手術前3 d起均開始皮下注射胰島素，定期監(jiān)測血糖的變化。

2 結果

全組病例均行手術治療。手術后病理診斷：慢性肺膿腫13例，其中2例合并有肺結核。1例CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢2次陰性者手術后病理診斷為肺腺癌。1例左肺上葉切除術后合并肺炎肺不張，經(jīng)應用纖維支氣管鏡吸痰2次后治愈。1例術后合并指氣管胸膜瘺，1個月后經(jīng)應用背闊肌和大網(wǎng)膜填塞二次手術后治愈。

3 討論

慢性肺膿腫主要由于吸入感染性物質至肺部支氣管感染所引起。右側病變多于左側，尖后段、背段及后基底段易多發(fā)，說明誤吸、異物或分泌物好存留處是感染的好發(fā)部位，因為右肺上葉后段，下葉背段支氣管走行幾乎和上呼吸道成一條直線^[1]。本組病例病變位于右肺占（64%）。另外，糖尿病患者由于心血管并發(fā)癥影響局部血液供應、白細胞功能下降、神經(jīng)因素等至免疫力下降，容易感染。近年慢性肺膿腫病例雖有所減少，糖尿病合并慢性肺膿腫卻在增加。肺膿腫經(jīng)過4～6周的抗生素的治療仍有臨床癥狀，且肺部膿腔>2 cm，應行外科手術治療，手術范圍以肺葉切除為主^[2]。肺膿腫根據(jù)胸部X線、CT檢查能夠明確病變部位及范圍。但纖維支氣管鏡檢查也非常必要。纖維支氣管鏡不但能觀察病變部位，還能觀察是否有異物或新生物，吸出膿痰以起引流作用，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰并行細菌檢查和藥敏試驗更為優(yōu)越。慢性肺膿腫病史較長，且常合并支氣管病變，為減少術后并發(fā)癥及復發(fā)的發(fā)生，不易行肺段和肺部分切除。手術前咳痰量應﹤50 ml/d，以提高手術中的安全，減少肺內感染的發(fā)生。為防止肺內膿汁污染正常肺組織，手術麻醉必須采用雙腔氣管插管，手術中操作減少對病變部位的擠壓。肺膿腫常累及胸膜腔病變，故慢性肺膿腫往往有胸膜粘連，這不但為手術帶來了麻煩，并且易形成手術后胸膜不易止血、術后引流量增加。筆者應用40℃生理鹽水侵泡胸膜腔，效果良好。慢性肺膿腫合并支氣管病變較多，有人主張應用帶蒂的胸膜覆蓋支氣管殘端，可減少支氣管胸膜瘺的發(fā)生。

慢性肺膿腫常合并糖尿病，30%糖尿病手術前未發(fā)現(xiàn)^[3]。糖尿病患者免疫力下降，容易感染，切口不易愈合。慢性肺膿腫空腹血糖>7．8 mmol/L或任何時血糖>11．1mmol/L，即可確診為糖尿病。如確診為糖尿病手術前3 d，不管以往口服降糖藥，還是皮下注射胰島素，均改為短效胰島素皮下注射，并監(jiān)測血糖，以便控制血糖和估計術后胰島素用量。如果手術后血糖值過高，可經(jīng)靜脈持續(xù)泵入胰島素，并每2h監(jiān)測血糖1次，使血糖控制在 8 mmol/L左右。本組病例糖尿病患者，均采用短效胰島素皮下注射控制血糖，無切口感染、酮癥昏迷等并發(fā)癥的發(fā)生。

慢性肺膿腫有時因膿腔壓迫引流的支氣管引起氣管梗阻，使肺部感染加重引起敗血癥等，或一側肺部病變侵及對側而引起呼吸功能下降不能接受肺切除手術者，可在CT下定位穿刺置管引流能夠排除膿汁，控制感染，治療慢性肺膿腫。但該方法易形成支氣管胸膜瘺和肺出血等并發(fā)癥。形成支氣管胸膜瘺隨著膿腔的消失，大多數(shù)瘺道可愈合。該方法是藥物不能控制不能接受肺切除手術重癥感染的主要方法。

總之，慢性肺膿腫的最佳治療方法仍是肺葉切除為主，隨著手術方法的不斷改進提高及手術后護理的加強，外科治療慢性肺膿腫的療效也逐步得以提高。

參考文獻

［1］ Sabiston Spencer.胸心外科學.石應康，主譯.人民衛(wèi)生出版社，2000：448.

［2］ 黃孝邁， 秦文翰 ，孫玉鄂.現(xiàn)代胸外科學.人民軍醫(yī)出版社，1997.

［3］ 杜賈軍， 彭忠民.胸外科并發(fā)癥學.軍事醫(yī)學科學出版社，2003：139.