全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治

王海濤　侯志凌

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)置換；并發(fā)癥；防治

全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）圍手術(shù)期的主要并發(fā)癥有術(shù)后疼痛，血栓及栓塞，失血和心臟病發(fā)作。這些并發(fā)癥的防治，對(duì)TKA術(shù)后患者的康復(fù)意義重大。佳木斯婦幼保健院從2007年6月至2008年11月。共收治TKA患者11例，對(duì)這些主要并發(fā)癥筆者采取了圍手術(shù)期的綜合防治，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 資料 本組11例，男3例 ，女8例 ，年齡59～75歲，平均68歲。骨性關(guān)節(jié)炎8例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3例。單膝關(guān)節(jié)置換2例，雙膝關(guān)節(jié)置換8例，兩膝加一側(cè)髖三關(guān)節(jié)置換1例，患者平均住院天數(shù)為22 d。

1．2 防治方法 對(duì)這些并發(fā)癥筆者采用綜合的防治方法，止痛方面筆者在術(shù)前：術(shù)后均給予患者口服非甾體止痛、消炎藥物，如西樂葆等。術(shù)中在關(guān)閉切口前用0.25%布比卡因關(guān)節(jié)周圍注射。術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，當(dāng)患者疼痛難忍時(shí)臨時(shí)加用鹽酸哌替啶或嗎啡類止痛藥。血栓及栓塞也要從術(shù)前口服阿斯匹林，術(shù)后加強(qiáng)雙下肢肌肉靜力練習(xí)及按摩，并盡可能讓患者早下床活動(dòng)，每天都要應(yīng)用下肢壓力循環(huán)儀或CPM機(jī)訓(xùn)練。對(duì)有冠心病以及心功能差的患者，術(shù)前請(qǐng)循環(huán)內(nèi)科會(huì)診，進(jìn)行系統(tǒng)治療。要避免強(qiáng)裂疼痛刺激，康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度不要過大及輸液速度要緩慢等。術(shù)中輸入足夠量的全血或濃縮紅細(xì)胞，術(shù)后要密切觀察關(guān)節(jié)腔引流量，監(jiān)測(cè)患者的血壓 心率及血常規(guī)的變化。

2 結(jié)果

11例患者經(jīng)過術(shù)前、術(shù)后綜合治療，都平穩(wěn)度過了疼痛期，無一例患者因疼痛而影響關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。沒有患者出現(xiàn)血栓形成或栓塞發(fā)生。2例患者術(shù)后心臟病發(fā)作，經(jīng)過積極綜合治療病情很快改善并逐漸恢復(fù)。有1例患者術(shù)后6 h由于出血較多，出現(xiàn)心率加快，血壓下降等低血容量表現(xiàn)，經(jīng)過輸血、快速補(bǔ)液后病情緩解。

3 討論

隨著TKA技術(shù)的提高，為許多嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼痛僵直患者解除了痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。但是因行TKA手術(shù)患者多數(shù)為60～70歲老年人，所以TKA圍手術(shù)期并發(fā)癥相對(duì)較多，尤其像術(shù)后疼痛、血栓及栓塞、心臟病和術(shù)后失血這些常出現(xiàn)的主要并發(fā)癥。如防治效果不好會(huì)直接影響患者治療效果，甚至造成患者死亡。這些并發(fā)癥中疼痛幾乎伴隨術(shù)后功能恢復(fù)全程。筆者根據(jù)每個(gè)患者的不同情況，采取不同的綜合治療方法。術(shù)后每個(gè)患者都給予鎮(zhèn)痛泵，筆者的經(jīng)驗(yàn)是硬膜外鎮(zhèn)痛泵要比靜脈泵效果好。某些患者功能練習(xí)一段時(shí)間后又出現(xiàn)疼痛，經(jīng)關(guān)節(jié)腔穿刺抽取積液后，癥狀都能得到緩解。血栓和栓塞是很嚴(yán)重的并發(fā)癥，國內(nèi)有報(bào)道我國剛開展TKA時(shí)，患者術(shù)后突然死亡都被認(rèn)為心臟性猝死。但是經(jīng)過對(duì)死者解剖及對(duì)該病因的研究發(fā)現(xiàn)。肺動(dòng)脈栓塞是TKA術(shù)后死亡的主要原因。所以積極預(yù)防血栓及栓塞的發(fā)生非常重要。藥物及壓力循環(huán)的應(yīng)用，減少臥床時(shí)間，雙下肢及早活動(dòng)，是預(yù)防血栓及栓塞發(fā)生的最好方法。由于TKA手術(shù)患者年齡偏大，冠心病患者比率大，再加上手術(shù)打擊，大量失血后大量輸血，會(huì)對(duì)心臟造成再灌注損傷。所以術(shù)前 、術(shù)后對(duì)心臟病的監(jiān)測(cè)與治療是防止心臟病加重的重要措施。TKA失血量較大。在關(guān)閉創(chuàng)口之前是否充分止血在國內(nèi)國外一直存在爭論。我院采用關(guān)閉創(chuàng)口之前關(guān)節(jié)腔放置引流管，術(shù)后彈力繃帶包扎，經(jīng)過筆者觀察，術(shù)后患者失血量與國內(nèi)外報(bào)導(dǎo)失血量基本符合。TKA輸血量，一般單膝600～800 ml雙膝1200～1400 ml，三關(guān)節(jié)置換1600 ml。關(guān)節(jié)功能被動(dòng)訓(xùn)練機(jī)（CPM機(jī)）的使用對(duì)預(yù)防，這四中并發(fā)癥效果顯著。CPM機(jī)的保護(hù)性訓(xùn)練功能，即能減少疼痛發(fā)生，避免疼痛對(duì)心臟刺激，它又可使患肢提早活動(dòng)防止了血栓形成栓塞的發(fā)生。它是關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練必不可少的器械。綜上所述TKA圍手術(shù)期并發(fā)癥不是單一和孤立的，它們是互相影響，互相交叉。對(duì)一種并發(fā)癥的防治。同時(shí)也能間接作用于其它并發(fā)癥。所以筆者采取了綜合立體的防治措施。對(duì)TKA圍手術(shù)期的并發(fā)癥的防治取得了良好的效果。

參考文獻(xiàn)

［1］ 翁習(xí)生,邱貴興.全膝關(guān)節(jié)置換中失誤及術(shù)后早期并發(fā)癥分析.中華骨科雜志,2003，23：65-68.

［2］ 吳海山.對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)狀的共識(shí)和研究的方向.2005， 25：414-417.