雙Ｊ導(dǎo)管在泌尿外科應(yīng)用中并發(fā)癥的探討

孫　波　曹立功　吳春風(fēng)

【摘要】 目的 探討泌尿外科應(yīng)用雙J導(dǎo)管出現(xiàn)并發(fā)癥的原因和對(duì)策。方法 對(duì)128例應(yīng)用雙J導(dǎo)管發(fā)生并發(fā)癥患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥有腰痛54例、肉眼血尿32例、管腔梗阻17例、膀胱刺激癥狀18例、雙J導(dǎo)管移位3例及尿路感染4例。經(jīng)行相應(yīng)的有效處理后，并發(fā)癥均獲消除。結(jié)論 雙J導(dǎo)管在泌尿外科應(yīng)用過程中有一定并發(fā)癥，經(jīng)過預(yù)防和相應(yīng)處理完全可以得到有效控制。

【關(guān)鍵詞】雙J導(dǎo)管;并發(fā)癥

在泌尿外科，解除尿路梗阻的過程中雙J導(dǎo)管的應(yīng)用尤其顯得重要。雙J導(dǎo)管作為內(nèi)支架內(nèi)引流的管道它克服了以往外引流帶來的諸多不便，甚至可以通過腔內(nèi)技術(shù)放置雙J導(dǎo)管起到以往通過開放手術(shù)才能達(dá)到的效果，但在應(yīng)用中，同樣也不能忽視其出現(xiàn)的一些并發(fā)癥。在1998-2008年，筆者應(yīng)用雙J導(dǎo)管的839例中，128例出現(xiàn)各種并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組128例，男72例，女56例；年齡15～79歲，平均40．5歲。其中，腎盂、輸尿管切開取石術(shù)51例，UPJ成形術(shù)11例，腎后性梗阻致腎功能衰竭行內(nèi)引流治療7例，上尿路較大的結(jié)石行ESWL輔助治療18例，輸尿管鏡氣壓彈道碎石后引流治療34例，腎外傷腎盂積液引流1例，醫(yī)源性輸尿管損傷2例。

置管方法有：術(shù)中順行置入法：在對(duì)上尿路開放手術(shù)的患者中，術(shù)中置管66例，其操作是在術(shù)中直視下置入帶導(dǎo)絲的雙J導(dǎo)管，向下方插入膀胱后拔出導(dǎo)絲，再將另一端置于腎盂內(nèi)，關(guān)閉切口。經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡逆行置入法：主要用于輸尿管狹窄的保守治療、輸尿管梗阻性腎功能衰竭引流、ESWL輔助治療、輸尿管鏡碎石術(shù)后引流，共62例。其操作是先將導(dǎo)絲逆行插人，直達(dá)腎盂，將雙J導(dǎo)管由端孔套人導(dǎo)絲，再用推進(jìn)桿將雙J導(dǎo)管推人輸尿管、腎盂，最后依次退出導(dǎo)絲、推進(jìn)桿，膀胱鏡觀察雙J導(dǎo)管位置適當(dāng)后，退出膀胱鏡。還有一種方法是將一端封閉的雙J導(dǎo)管連同內(nèi)置導(dǎo)絲一同在膀胱鏡下置入。然后以頂管頂住雙J導(dǎo)管退出導(dǎo)絲。128例置入雙J導(dǎo)管后，121例表面麻醉下經(jīng)膀胱鏡取出導(dǎo)管，6例通過輸尿管鏡取出，1例自行排出。

2 結(jié)果

本組128例出現(xiàn)的并發(fā)癥有腰區(qū)疼痛54例(42．1%)；肉眼血尿32例(25%)；管腔梗阻問題17例(13%)；膀胱刺激癥狀18例(14%)；雙J導(dǎo)管移位(雙J管遠(yuǎn)端上移至輸尿管腔內(nèi))3例(2．3%)；尿路感染4例（3．1%）。

3 討論

腰痛的原因可能與雙J管放置后引起的機(jī)體不適應(yīng)，輸尿管刺激、膀胱輸尿管尿液反流有關(guān)。本組共有22例出現(xiàn)腰痛，對(duì)放置雙J導(dǎo)管引流的患者，若行走活動(dòng)時(shí)腰痛癥狀加劇，應(yīng)減少活動(dòng)量和強(qiáng)度，也可在手術(shù)中選用較柔軟的進(jìn)口材料雙J管以減輕癥狀；若排尿時(shí)腎區(qū)或腰部脹痛，應(yīng)考慮有膀胱輸尿管反流的可能性。為預(yù)防和減少反流的出現(xiàn)，應(yīng)囑其多飲水、增加排尿次數(shù)和立位排尿，尤其對(duì)開放手術(shù)后放置雙J導(dǎo)管者，為減少反流導(dǎo)致尿外滲，應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿3～5 d，以降低膀胱內(nèi)壓，并且排尿時(shí)不要腹部用力 ，對(duì)并發(fā)有下尿路感染的患者需積極控制感染，以防引起腎盂腎炎。此外，應(yīng)積極處理可能誘發(fā)腹內(nèi)壓增高的慢性便秘、慢陛咳嗽等疾病^[1]。對(duì)于需留置雙J管的患者盡量避免雙側(cè)輸尿管同時(shí)留置雙J管可減輕膀胱輸尿管反流所致癥狀。

作為一種內(nèi)支架物，雙J導(dǎo)管本身會(huì)刺激輸尿管或腎盂黏膜水腫，較長時(shí)間存在于體內(nèi)，有利于病原菌粘附于雙J導(dǎo)管上，成為繼發(fā)感染的來源^[2]。發(fā)生感染的常見因素是雙J導(dǎo)管梗阻、位置不正確及尿液引流不暢所致。因此，在放置雙J導(dǎo)管后，若有血尿，尿培養(yǎng)陰性，可能是雙J導(dǎo)管對(duì)黏膜的摩擦損傷所致。若細(xì)菌培養(yǎng)陽性，伴有膀胱刺激癥狀，應(yīng)考慮感染存在，給予有效的抗生素控制感染 。若導(dǎo)管有移位或梗阻，應(yīng)及時(shí)調(diào)整或換管。本組出現(xiàn)的血尿，其中大多為雙J導(dǎo)管刺激損傷所致，可通過臥床休息、多飲水、口服解痙劑后緩解。

輸尿管管腔梗阻早期可能由于腎、輸尿管出血過程中血塊形成而堵塞管腔，而后期可由于管腔結(jié)石或雙J導(dǎo)管表面殼皮的形成而堵塞。一般來說，雙J導(dǎo)管放置時(shí)間過長可能導(dǎo)致管腔結(jié)石或表面殼皮形成，一般在置管3個(gè)月即可出現(xiàn)，尤以膀胱段更為明顯。Yeniyol等^[3]報(bào)道3l例輸尿管支架管的并發(fā)癥，其中22例支架管留存超過6個(gè)月形成結(jié)石石殼。殼皮與結(jié)石形成的因素有：① 雙J導(dǎo)管表面不光滑，致使石垢堆積形成殼皮；② 雙J導(dǎo)管表面與尿中蛋白發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，引起有機(jī)蛋白團(tuán)塊基質(zhì)沉淀；③ 有結(jié)石病史或產(chǎn)生尿素酶的病原菌，可加速結(jié)石形成。多飲水、酸化尿液、預(yù)防與控制感染、定期復(fù)查KUB和及時(shí)更換或拔除雙J導(dǎo)管，是預(yù)防管腔堵塞的重要措施。此外，對(duì)難以處理的繼發(fā)結(jié)石或表面殼皮，可綜合梗阻情況和分腎功能，可采取ESwL或輸尿管鏡碎石方法。本組中有12例患者出現(xiàn)繼發(fā)結(jié)石或表面殼皮，4例患者結(jié)石位于輸尿管上段以ESWL方式將其粉碎，8例位于輸尿管中下段的結(jié)石。在麻醉下通過輸尿管鏡行氣壓彈道碎石術(shù)，將位于輸尿管內(nèi)附著于雙J導(dǎo)管的結(jié)石擊碎，松解附有結(jié)石的雙J導(dǎo)管與輸尿管之間的粘連，松動(dòng)雙J導(dǎo)管后再將雙J導(dǎo)管取出。最后再重新放置新的雙J導(dǎo)管，2～4周后拔管。

雙J導(dǎo)管只要放置位置正確，通常極少發(fā)生移位，本組發(fā)生率為2．3%。發(fā)生移位的原因有：① 雙J導(dǎo)管兩端卷曲狀態(tài)的長度為22～26 cm，并不適用于所有患者，尤其是輸尿管較長的患者，可能出現(xiàn)雙J導(dǎo)管相對(duì)較短而發(fā)生向上移位。本組共有3例，均經(jīng)輸尿管鏡取出。②放置不當(dāng)，腎盂盤曲過多或過少。術(shù)中雙J導(dǎo)管下段未置入膀胱或置入膀胱部分過短，隨著呼吸和身體的活動(dòng)，可使雙J導(dǎo)管回縮至輸屎管內(nèi)。此時(shí)可采用輸尿管鏡取出。筆者在臨床應(yīng)用中的體會(huì)是選擇合適長度的雙J導(dǎo)管、正確的放置方法、特別是有C一臂的監(jiān)測或KUB的隨訪，可以大大減少雙J導(dǎo)管移位的發(fā)生。

筆者認(rèn)為雙J導(dǎo)管作為輸尿管內(nèi)支架引流，放置方便，引流效果好。雖然存在一定并發(fā)癥，經(jīng)過認(rèn)真預(yù)防和相應(yīng)處理完全可以得到有效控制。

參考文獻(xiàn)

［1］ 屠民琦，施國偉，何家揚(yáng)，等．雙J管臨床應(yīng)用的并發(fā)癥．臨床泌尿外科雜志，2006，1：71-72．

［2］ 孫雅軍，林文洪．雙J管在體外沖擊波碎石術(shù)中的應(yīng)用與比較．中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(9)：995-996．

［3］ Yeniyol C O，Tuna A，Yener H,et al．Bacterial col-onization of double J stents and bacteriuria frequency．Int Urol Nephrol，2002，34(2)：199-202．