８６例乙肝相關(guān)性腎炎特點(diǎn)分析

殷海燕　王合群　周雍軍　石貴福

【摘要】 目的 探討乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN）患者疾病特點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法 收集本院2000年1月至2008年1月期間經(jīng)病理診斷為HBV-GN病例86例。對(duì)86例HBV-GN患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 HBV-GN患者以腎病綜合征表現(xiàn)最多見(jiàn)，HBeAg陽(yáng)性和HBV-DNA定量>105 copies/ml組HBV-NG的發(fā)生率顯著高于HBeAg陰性和HBV-DNA定量<105 copies/ml。結(jié)論 HBV感染及其復(fù)制狀態(tài)與HBV-GN的發(fā)病密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】乙肝病毒;乙肝病毒相關(guān)性腎炎

以本院2000年1月至2008年1月診斷的86例HBV-GN患者，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，探討HBV感染與HBV-GN的內(nèi)在關(guān)系，研究HBV感染與腎臟、肝臟功能的關(guān)系，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，力求為HBV-GN防治提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 86例均為我院傳染科2004-2007年期間收治經(jīng)臨床診斷的成人HBV-GN患者，入院前未接受抗病毒治療或糖皮質(zhì)激素治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前國(guó)際上關(guān)于HBV-GN的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)主要依據(jù)1989年HBV-GN座談會(huì)擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即診斷HBV-GN需符合以下條件：①血清HBV標(biāo)志物陽(yáng)性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡腎炎等繼發(fā)性腎小球疾?。虎勰I切片上找到HBV抗原。其中第③點(diǎn)為最基本條件，缺此不能診斷。

1．2 方法 采用系統(tǒng)回顧的研究方法，觀察指標(biāo)包括實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、24 h尿蛋白定量、免疫球蛋白IgG。腎組織病理檢查：光鏡檢查包括Masson、PASM染色。

2 結(jié)果

2．1 一般資料和臨床表現(xiàn) 本組患者中男62例(72．1%)，女24例(27．1%)，男性顯著多于女性。平均年齡（26．3士13．2）歲。36例既往有明確的乙肝病史。臨床表現(xiàn)：蛋白尿86例(100%)，血尿40例(46．5%)，水腫23例(26．7%)，ALT升高29例(33．7%)，血清白蛋白降低25例(29．1%)，大量蛋白尿20例(23．3%)，黃疽18例(20．9%)，BUN升高10例(11．6%)。

2．2 實(shí)驗(yàn)室檢查 86例患者入院時(shí)查血清ALT（36．4士30．5）U/L，總膽紅素（14．5士11．5）umol/L，BUN（5．8士3．1）mmol/L，血清白蛋白（29．6士8．4）g/L，24 h尿蛋白定量（3．47士3．12）g/24H。

2．3 病毒學(xué)檢查 86例HBV-GN患者中，HBeAg陽(yáng)性64例， HBeAg陰性22例，血清HBeAg陽(yáng)性組HBV-GN的發(fā)生來(lái)率顯著高于HBeAg陰性組。其中HBV-DNA定量>105 copies/ml者55例，HBV-DNA定量<105 copies/ml者31例，HBV-DNA定量>105 copies/ml組的HBV-NG的發(fā)生來(lái)率顯著高于HBV-DNA定量<105 copies/ml組。

2．4 病理學(xué)檢查 86例HB-VGN患者均行腎穿刺病理活檢，其中膜性腎病30例，膜增生性腎炎20例，系膜增生性腎炎24例，局灶節(jié)段性硬化6例，輕微病變型腎炎6例。以Kataufchi半定量積分標(biāo)準(zhǔn)給各病例評(píng)分，比較HBAeg陽(yáng)性組與HBAeg陰性組，結(jié)果顯示，兩組間Kataufhci積分無(wú)顯著差異。同樣，HBV-DNA定量>105 copies/ml組與HBV-DNA定量<105 copies/ml組相比，Kataufchi積分無(wú)顯著差異。

3 討論

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎是一種常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球腎炎。其本質(zhì)是慢性乙型肝炎引起的免疫復(fù)合物病，免疫系統(tǒng)功能紊亂引起繼發(fā)性腎臟損害^[1]。HBV-GN患者臨床表現(xiàn)不具特異性，發(fā)病數(shù)年肝腎功能均可正常，僅以血尿及（或）蛋白尿?yàn)槭装l(fā)癥狀于體格檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。因此對(duì)HBV-GN患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、腎血流動(dòng)力學(xué)變化及腎活檢免疫熒光病理檢查研究顯得尤為重要，爭(zhēng)取達(dá)到早期診斷、早期治療、及時(shí)治愈的目的。

對(duì)86例成人HBV-GN患者臨床研究發(fā)現(xiàn)，成人HBV-GN患者仍以男性多見(jiàn)，患者往往以食欲不振、乏力、腹脹等肝炎癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)，間斷出現(xiàn)少尿、眼瞼或雙下肢浮腫，重癥時(shí)合并頑固性腹水，部分患者存在繼發(fā)性血壓升高。血生化檢查除肝腎功能改變外，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及低蛋白血癥等。本試驗(yàn)中50例（58．1%）患者表現(xiàn)為腎病綜合征，其次腎炎綜合征25例（29．1%），孤立性蛋白尿、血尿少見(jiàn)，與臨床報(bào)道相符^[2]。作為乙型肝炎病毒抗原-抗體形成的免疫復(fù)合物病，免疫損傷可引起腎功能障礙，筆者發(fā)現(xiàn)86例患者中合并慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期患者6例（7．0%），腎功能衰竭4例（4．7%）。肝功能改變不具特異性，17例患者轉(zhuǎn)氨酶水平升高，其中ALT＞200U/L者2例，15例患者轉(zhuǎn)氨酶水平波動(dòng)在40-150U/L之間。腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收功能障礙、乙型肝炎病毒感染腎小管上皮細(xì)胞致免疫破壞伴間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，尿液可中反復(fù)出現(xiàn)紅細(xì)胞、微量白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、免疫球蛋白G和、β₂-微球蛋白等。

HBeAg陽(yáng)性可反映HBV復(fù)制，HBV-DNA定性和定量檢測(cè)可反映HBV病毒復(fù)制情況和血清中HBV水平。本組資料顯示，86例腎炎患者中，HBeAg陽(yáng)性和HBV-DNA定量>105 copies/ml組HBV-NG的發(fā)生率顯著高于HBeAg陰性和HBV-DNA定量<105 copies/ml，表明HBV感染及病毒復(fù)制狀態(tài)與HBV-NG的發(fā)病密切相關(guān)，提示筆者對(duì)于HBeAg陽(yáng)性，HBV-DNA定量>105 copies/ml的患者在條件允許的情況下，應(yīng)積極地抗病毒治療，最大限度地抑制病毒復(fù)制，減少HBV-GN的發(fā)生^[3]。

在本研究中，筆者還發(fā)現(xiàn) HBeAg陽(yáng)性或HBV-DNA定量>105 copies/ml組與HBeAg陰性或HBV-DNA定量<105 copies/ml組相比，腎臟病理積分并無(wú)差異，腎臟損害程度并不取決于病毒復(fù)制的活躍程度，而是取決于其病理類型?？赡艿脑蛴校孩俅蟛糠植±怯擅庖邚?fù)合物沉積誘發(fā)免疫反應(yīng)而致病，支持了復(fù)合物沉積于腎組織是HBV-GN最重要的發(fā)病因素；②有部分病例是由病毒直接感染腎組織而致病，但是HBV對(duì)腎組織的直接感染并未腎組織的嚴(yán)重?fù)p害，而可能是通過(guò)表達(dá)HBAvg并種植于腎組織內(nèi)，形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體及細(xì)胞因子，導(dǎo)致腎臟損害^[4]。

總之，HBV-GN主要是由于免疫復(fù)合物沉積于腎小球而致病，HBV直接感染腎組織也起一定作用。臨床表現(xiàn)多樣，診斷依賴于腎活檢。少數(shù)患者可發(fā)展到腎衰竭、肝衰竭，在有條件的情況下，應(yīng)盡量應(yīng)用抗病毒藥物治療。

參考文獻(xiàn)

［1］ Lai KN，Lai FM，Tam JS，et al.Strong association between IgA nephropathy and hepatitis B surface antigenemia in endemic areas. Clin Nethrol，1988，29：229-233.

［2］ 張恒言，李永柏，李秋,等.檢測(cè)尿HBV抗原診斷乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的價(jià)值.實(shí)用兒科臨床雜志，1995，10：321-323.

［3］ 賈麗芳，劉文虎.成人乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎53例臨床病理特點(diǎn).山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，37(8)：829-832.

［4］ 占永立，李秀英，李深,等.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎16例臨床及病理分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，7(5)：288-290.