小劑量氯胺酮用于瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的臨床研究

汪忠玉　魏　薇　鄭利民

【摘要】 目的 觀察小劑量氯胺酮是否能抑制瑞芬太尼復(fù)合吸入麻醉所致的痛覺過敏。方法 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者60例，20～60歲，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，隨機(jī)分為3組：對(duì)照組(C組)術(shù)中僅用吸入麻醉；瑞芬太尼組(R組)術(shù)中持續(xù)靶控輸注靶濃度4 μg/L的瑞芬太尼；氯胺酮組(K組)術(shù)中持續(xù)靶控輸注靶濃度4 μg/L的瑞芬太尼，縫皮時(shí)給予氯胺酮0.5 mg/kg。記錄3組患者拔管時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管后的口述疼痛評(píng)分，拔管后2、4、12、24 h的視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)，4 h內(nèi)再次要求鎮(zhèn)痛的人數(shù)和拔管后24 h內(nèi)的不良反應(yīng)。結(jié)果 R組和K組患者蘇醒和拔管時(shí)間顯著短于C組(P<0.05)。拔管15 min時(shí)，R組患者疼痛評(píng)分顯著高K組和C組(P<0.01)，拔管后2、4 h的VAS評(píng)分R組患者疼痛評(píng)分顯著高K組和C組(P<0.05)，12 h R組和K組VAS評(píng)分顯著高于C組(P<0.05)。術(shù)后4h內(nèi)R組患者再次要求鎮(zhèn)痛時(shí)間較K組和C組多。術(shù)后3組患者不良反應(yīng)無顯著差異。結(jié)論 手術(shù)中大劑量應(yīng)用瑞芬太尼會(huì)誘發(fā)術(shù)后痛覺過敏，氯胺酮對(duì)瑞芬太尼麻醉術(shù)后疼痛具有明顯的抑制作用，且不增加不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】瑞芬太尼；氯胺酮； 痛覺過敏お

Effects of ketamine on the patients with postoperative hyperalgesia after remifentanil-based anaesthesia

WANG Zhong-yu，WEI Wei，ZHENG Li-min.Department of Anesthesiology, Beijing University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, China

【Abstract】 Objective To evaluate the preventive effects of ketamine on the patients with postoperative hyperalgesia after large-dose remifentanil-based anesthesia．Methods 60 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy were randomly assigned to 3 groups (n=20)，group R received intraoperative remifentanil by TCI at 4μg/L, group K received intraoperative remifentanil by TCI at 4 μg/L and ketamine 0.5 mg/kg at skin closure, group C received no drug infusion. Anesthesia was maintained with sevoflurane. The four-level verbal rating scale after trachea extubation，VAS score at 2，4，12，24 hours after extubation were recorded. Results The emergence times were significantly shorter in the Group R and Group K than those in Group C(P<0.05)．Pain scores in Group R were significantly higher than those in Group K and group C during the first 15 postoperative minutes (P<0.01)． The VAS scores at 2，4 hours in group K were lower than those in group R(P<0.05). More patients in Group R required analgesia than those in Group C and Group K. The adverse drug reaction showed no significant difference in three groups. Conclusion Small dose ketamine can attenuate postoperative hyperalgesia after large-dose remifentanil-based anesthesia and without increasing the incidence of side effects.

【Key words】Remifentanil； Hyperalgesia；Ketamine

瑞芬太尼是一種新型超短效的阿片受體激動(dòng)劑，因其鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間短和可控性好，可以持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束而不會(huì)造成蘇醒延遲和呼吸抑制，近幾年廣泛用于臨床。但大劑量或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)誘發(fā)疼痛加劇或痛覺異常的現(xiàn)象，即痛覺過敏^[1]。動(dòng)物研究表明，小劑量NMDA受體拮抗劑氯胺酮可以抑制瑞芬太尼所致的痛覺過敏現(xiàn)象^[2]，但在人體上尚無定論。本試驗(yàn)旨在人體觀察小劑量氯胺酮是否能抑制瑞芬太尼復(fù)合吸入麻醉所致的痛覺過敏。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選擇北京大學(xué)深圳醫(yī)院2008年3月至2008年6月ASA I～Ⅱ級(jí)的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者60例，男37例，女23例，年齡22～60歲，體質(zhì)量45～70 kg，按照完全隨機(jī)分組的原則，利用隨機(jī)數(shù)字表將所有患者分為3組，對(duì)照組(C組)，瑞芬太尼組（R組），小劑量氯胺酮組(K組)，每組20例。所有患者肝、腎功能無明顯異常，無高血壓、冠心病或精神疾病病史，無潰瘍病史。

1.2 麻醉方法 3組均采用靜吸復(fù)合全麻。采用異丙酚2 mg/kg、靶控輸注瑞芬太尼效應(yīng)室濃度3 μg/L (批號(hào)071006，宜昌人福藥業(yè))，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mm Hg （1 mm Hg=0.133 KPa）。麻醉維持對(duì)照組(C組)術(shù)中吸入七氟烷，瑞芬太尼組(R組)和氯胺酮組(K組)術(shù)中吸入七氟烷及持續(xù)靶控輸注效應(yīng)室濃度為4 μg/L的瑞芬太尼，維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛。手術(shù)結(jié)束前10 min停用七氟醚，瑞芬太尼則持續(xù)泵注至術(shù)畢。縫皮時(shí)K組給予氯胺酮0.5 mg/kg，C組和R組暫不給藥。手術(shù)結(jié)束后送恢復(fù)室，待患者自然蘇醒后拔管。拔管后在術(shù)后恢復(fù)室停留30 min，詢問患者疼痛情況。所有患者不用任何阿片拮抗劑和催醒藥物，均未用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

1.3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容 監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：①蘇醒和拔管時(shí)間；②拔除氣管導(dǎo)管后0 min和15 min口述疼痛評(píng)分：0為無痛，1為輕微疼痛，2為中等度疼痛，3為劇烈疼痛/哭鬧。③拔管后視覺疼痛模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：由患者根據(jù)疼痛程度選擇0～10分之間的數(shù)值表示，無痛記為0分，最劇烈疼痛記為10分。分別記錄拔管后2、4、12、24 h的VAS值。④拔管后4 h內(nèi)患者主動(dòng)要求鎮(zhèn)痛人數(shù)。⑤拔管后24 h內(nèi)的不良反應(yīng)。