顳淺動靜脈島狀瓣修復副鼻竇開放性缺損

陳召偉　邵景祥　劉　通　張?？?/p>

[摘要]目的：探討應用顳淺動靜脈雙蒂島狀組織瓣修復副鼻竇開放性損傷的方法。 方法：對上頜竇、額竇開放性缺損12例患者，利用同側顳淺動脈、靜脈作為供養(yǎng)血管，形成顳淺動脈頂支顳筋膜島狀組織瓣和額支額部島狀皮瓣，通過皮下組織隧道將組織塊移植到缺損的副鼻竇區(qū)，進行副鼻竇竇腔的充填和皮膚缺損的修復。 結果：12例患者，顳淺動脈頂支顳筋膜島狀組織瓣及額支額部島狀皮瓣全部成活，切口愈合良好。隨訪觀察9例，隨訪時間為6個月至3年，凹陷區(qū)填充效果滿意，兩側對稱性好。3例患者失訪。結論：利用顳淺動脈頂支顳筋膜島狀組織瓣和額支額部島狀皮瓣修復副鼻竇開放性損傷，不需吻合血管，操作較簡單，易于成活，術后外觀滿意，是較好的修復方法。

[關鍵詞]副鼻竇；缺損；顳淺動靜脈；島狀皮瓣；島狀筋膜瓣；修復

[中圖分類號]R765.9 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2009）01-0012-03

Repair of the accessory nasai sinuses defect with the superficial temporal vessels island flap

CHENZhao-wei,SHAOJing-xiang,LIU Tong,ZHANG Fu-kui

(Department of Plastic Surgery, the People's Hospital of Liaocheng, Liaocheng 252000,Shandong,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the application of superficial temporal vessels bipedical island flap for the repair of the open injury of accessory nasal sinuses. MethodsTwelve patients with open maxillary or frontal sinus defects have been repaired with this type of flap. The homolateral superficial temporal vessels were used as nutritional vein to form the temporal fascia island flap of the top superficial temporal artery and the island skin flap of the frontal superficial temporal artery. And then, the tissue mass was transplanted to fill paranasal sinus loss and repair skin defect through subcutaneous tunnel. ResultsAfter operation, all flaps survived with primary healing. 9 of 12 patients were followed up for six months to three years. The filling effect of depress area was satisfactory and good bilateral symmetry was obtained. Conclusion The operation has the advantage of high success rate and satisfactory postoperational appearance. Vascular anastomosis is unnecessary in operation.It is a more rational and easier surgical procedure to use the superficial temporal vessels island flap to repair accessory nasai sinuses.

Key words: accessory nasai sinuses; defect；superficial temporal vessels; island skin flap; island fascial flap; restoration

面部嚴重創(chuàng)傷、副鼻竇良性占位等原因可導致副鼻竇開放性損傷，竇腔長期不愈，遺留面部凹陷，外觀不良。不僅給患者帶來很大心理負擔，而且給整形外科醫(yī)師提出了修復的難題：竇腔為骨性結構，無法行皮片移植；局部皮瓣移植由于缺少多余組織充填竇腔，療效欠佳；游離皮瓣移植在基層醫(yī)院缺少相應技術且并發(fā)癥較多，不便普及。我科自2000年采用顳淺動脈頂支顳筋膜島狀組織瓣及額支額部島狀皮瓣修復副鼻竇開放性缺損12例，經長期隨訪，取得滿意效果。報道如下。

1應用解剖

顳淺動脈在下頜頸處起自頸外動脈，在外耳門前方穿腮腺實質內上行，越顴弓根至顳部皮下，再向前上走行于皮下和顳淺筋膜之間。額支在腮腺實質上緣發(fā)自顳淺動脈主干， 向前上方走行，至外眥上方折向內上走行于淺筋膜和帽狀腱膜。額支主要向前走行， 供應前額和發(fā)跡等區(qū)域。頂支最恒定，在顳淺筋膜表面向上向后繼續(xù)延伸，行于顳淺筋膜之間，向上至頭頂部帽狀腱膜，沿途發(fā)出許多細小的分支主要供應頂部頭皮[1]，顳淺筋膜表面有顳淺動、靜脈分布， 血管非常豐富并彼此相互交通成為細密的網狀結構，其中有3～5支走向枕部（圖1）。

2臨床資料

2.1 一般資料：本組12例，男7例，女5例；年齡最大52歲，最小15歲；上頜竇前壁缺損8例，額竇前壁缺損4例；外傷所致7例，良性占位5例。

2.2 手術方法

2.2.1 術前應用多普勒血流儀檢測顳淺動脈及其額支、頂支走行，美藍畫出其途徑。額支的末端或適當位置大致設計出皮膚缺損的額部皮瓣，顳支分布區(qū)大致設計出顳筋膜瓣切取范圍。

2.2.2 手術采取全身麻醉，外傷所致副鼻竇開放性損傷先行清創(chuàng)處理，清除竇腔內肉芽組織，切除創(chuàng)口邊緣瘢痕。占位病變先行腫瘤切除，標本送病理。創(chuàng)面皮膚缺損3cm×4cm～8cm×12cm大小不等，副鼻竇前壁缺損2cm×4cm～4cm×4cm，竇腔深2cm～4cm。

2.2.3 沿顳淺動脈頂支走行，測量副鼻竇缺損處與血管蒂根部的距離，按此距離再加4～5cm 的參數(shù)來確定筋膜瓣的位置，筋膜瓣大小視竇腔情況來設計。自顳頂部至耳輪腳處縱行切開頭皮8～10 cm，沿頭皮與顳淺筋膜間仔細分離，勿損傷毛囊，注意保護顳淺血管及面神經顳支。分別向兩側掀起頭皮瓣，擴大剝離范圍。根據設計的組織瓣大小，形成顳筋膜島狀組織瓣，并將顳淺動脈頂支及其伴行靜脈完整包于組織瓣內，形成以頂支血管為蒂的顳筋膜島狀組織瓣，蒂部攜帶寬2～2.5cm筋膜組織，以保證蒂部血運。一定要將筋膜瓣的最長軸設計在顳淺動脈走行路徑上以保證皮瓣供血。沿顳淺動脈額支為中心用紗布取樣設計皮瓣，皮瓣的邊界比缺損區(qū)大1～2cm，使顳淺動脈額支位于皮瓣正中部，形成顳淺動脈額支的額部島狀皮瓣。

2.2.4 自耳前顳淺動脈主干蒂部附近皮下，向副鼻竇腔作皮下隧道，切勿損傷面神經顴支。先將顳淺動脈頂支顳筋膜島狀組織瓣經隧道轉移填塞于竇腔內。再將額支島狀皮瓣通過隧道轉移覆蓋皮膚創(chuàng)口，周邊間斷縫合固定，供區(qū)切口直接縫合或應用皮瓣、皮片修復。竇腔及隧道放置橡皮引流條，表面適度包扎，減少瘀血水腫。

3結果

3.1 本組12例患者，術后嚴密觀察皮瓣血運，24～36h去除橡皮條引流，5天間隔拆線，7～8天全部拆線。顳淺動脈頂支顳筋膜島狀組織瓣及額支額部島狀皮瓣全部成活，凹陷區(qū)較對側豐滿。切口愈合良好，局部略隆起，外形滿意。其中1例皮瓣發(fā)生靜脈回流障礙，經局部減壓、按摩等對癥處理后，逐漸成活。囑患者局部覆蓋小塊紗布墊，創(chuàng)可貼或瘢痕貼片適當加壓粘貼3個月，以防止瘢痕增生。術后6個月～3年隨訪，填充區(qū)回縮約10%，凹陷區(qū)填充效果滿意，兩側對稱性好。

3.2 典型病例：患者，女性，18歲。因面部爆炸傷1天入院。檢查：右面頰皮膚及軟組織缺損3cm×3cm，上頜竇開放，骨性前壁缺損，竇腔內留存大量鞭炮皮碎屑及泥土，竇腔上壁、下壁骨折，骨片游離。清創(chuàng)后，竇腔內填塞凡士林紗布引流。經換藥，見竇壁有少量肉芽組織生長(圖2A)。傷后38天，行右顳淺動脈頂支顳筋膜島狀組織瓣和額支額部島狀皮瓣移植修復上頜竇開放性缺損。術后1年隨訪效果良好（圖2B）。

4討論

4.1副鼻竇為內襯粘膜的含氣空腔，開放性損傷伴大塊組織缺損者，竇腔難以愈合。在臨床實踐中，無論是頜面外科、神經外科或整形外科醫(yī)師，對顱頜面骨缺損的修復重建均是較常見的難題之一。目前，顱頜面骨缺損的修復方法亦有報道[2-4]，可采用自體顱骨外板、髂骨、肋骨等自體骨組織或鈦網、鈦板、Medpor等人工材料，各有其適應證和弊端。應用快速成型技術的顱面骨個體化修復技術雖有修復精確、術中醫(yī)師操作簡便等優(yōu)點，但治療成本高，價格昂貴，不適合多數(shù)患者群體。游離復合骨瓣修復，存在骨塊不易塑形，恢復外形不佳，很難達到預期的修復效果，具有骨塊固位困難，移植組織過于臃腫，手術創(chuàng)傷大，操作復雜，易產生血管栓塞，加上抗感染能力低，易導致失??；并且需要熟練的顯微外科技術，在技術力量比較薄弱的醫(yī)院進行推廣比較困難。以鈦金屬為主的支架聯(lián)合各種游離硬、軟組織瓣的外科重建可準確恢復上頜骨形態(tài)，能避免患者兩處手術，但費用較高，一些患者難以接受。

4.2采用顳淺動脈頂支顳筋膜島狀組織瓣重建上頜竇腔隙具有明顯的優(yōu)勢，顳筋膜瓣由顳淺動脈頂支供血，血運豐富，易于成活，供區(qū)與受區(qū)位置接近，血管蒂表淺，位置恒定，易切取足夠長的血管蒂，應用面積可達10cm×12cm。顳筋膜組織瓣最大的優(yōu)點可提供非常柔軟的、容易塑性的組織塊，以利于充填竇腔。供區(qū)可Ⅰ期愈合關閉，部位隱蔽，供區(qū)副損傷小，不影響美觀。顳淺動脈額支位于額部皮下，位置淺，血管口徑大，用手觸摸即可追蹤動脈走行。以顳淺動脈干額支為蒂的額部皮瓣，依額部皮瓣切取的范圍，可分為一側額瓣、全額瓣和正中額瓣等。額瓣的優(yōu)點是血管行程表淺，位置恒定，血運豐富，部位鄰接面部，又有一個長而松軟的組織蒂，轉移靈活，是修復面部組織缺損理想的供區(qū)。額部皮膚質量好，近發(fā)際處取皮瓣的切口位置隱蔽，小皮瓣供區(qū)可直接拉攏縫合，故以顳淺動脈為血管蒂的島狀皮瓣是修復面部缺損的理想皮瓣。臨床工作中，顳淺動脈的頂支和額支可根據需要分別應用，但應用較多的是包括兩支在內的皮瓣移植[5]。

4.3 為了確保皮瓣有充足血供，手術中應注意事項為：①由于顳淺血管額支在出發(fā)際后，動靜脈伴行不緊密，故筋膜血管蒂不能太窄，分離血管蒂的寬度不應小于 4mm，血管蒂過窄可影響皮瓣靜脈回流，易造成皮瓣水腫，影響皮瓣的成活；②皮下隧道腔隙務必寬敞，避免皮瓣轉移后蒂部成角、扭曲和（或）受壓阻礙動脈血供或靜脈回流，否則蒂部容易受壓而影響血運，嚴重者可引起邊緣壞死；③術中止血徹底，由于筋膜血管蒂隧道內有時出血，形成血腫，或手術創(chuàng)傷導致組織水腫壓迫血管蒂，致靜脈回流不暢。術后放置小橡皮片引流條，適當加壓，徹底引流，以避免血腫形成；④血管蒂長度適當，應注意勿使蒂過長，以免造成血管蒂扭轉影響血供導致手術失??；血管蒂短，轉移后牽拉血管可導致皮瓣供血及靜脈回流障礙；⑤手術過程中要小心細致，動作輕巧，做組織瓣應用縫合線做牽引，避免夾持、損傷組織。本組有一例發(fā)生靜脈回流障礙，系初期病例，分析原因為隧道形成時，手術創(chuàng)傷導致組織水腫，壓迫血管蒂部致其靜脈回流受阻而形成，經局部減壓、按摩等相關處理，皮瓣逐步成活。

4.4 術后局部應用小塊紗布墊覆蓋，創(chuàng)可貼或瘢痕貼片輕度加壓粘貼3個月，可有效防止瘢痕增生，并可調整、塑形局部組織，使其平坦，以盡量達到外形美觀。

綜上所述，采用顳淺動脈頂支顳筋膜島狀組織瓣及額支額部島狀皮瓣修復副鼻竇開放性缺損，由于皮瓣血液供應可靠，手術范圍小，損傷少，操作較簡便，且效果滿意，故筆者認為該手術方法是修復副鼻竇開放性缺損的一種較好的方式。

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[收稿日期]2008-07-10[修回日期]2008-12-01

編輯/張惠娟