骨科臥床患者便秘的預防及護理進展

陳勝瓊　全小冬　鄧若清

腸道排泄是人體主要的排泄途徑，一旦發(fā)生功能障礙，對人體的生理和心理造成不良影響，嚴重影響生活質(zhì)量。便秘是指個體正常的排便習慣改變，排便次數(shù)減少，排出困難，糞便干結，排便不暢，從而引起排便不盡感，肛門墜脹疼痛、腹脹、腹痛、食欲不振等一系列不適癥狀。便秘是骨科臥床患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率一般為50%~70%^[1]，為有效地預防便秘，近年來，護理人員在這方面做了不少的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 便秘的預防措施

1．1 正確的飲食指導 根據(jù)陽世偉等^[2]的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，骨科臥床患者的便秘與疾病部位，術后進食時間，飲食種類，飲水量和飲食中的蔬菜量、水果量、主食量都有一定的關系。

1．1．1 增加食物中粗纖維含量 做好飲食知識宣教，讓患者及家屬都理解合理的飲食對康復有重要的促進作用。張莉^[3]認為，飲食指導要因人制宜，因病制宜，經(jīng)常指導患者做好飲食調(diào)整，囑其進高蛋白、高熱量、高纖維素、多維生素食物，如每日早晚各加一個雞蛋，半斤牛奶，中午吃適量肉類，一日三餐主食中粗細糧合理搭配。保證每日飲食中蔬菜與水果量均不少于250 g，因為纖維素可增加腸腔容量，刺激腸壁，使腸蠕動加強，腸內(nèi)容物通過時間縮短，糞便的水分增加，大便軟化，易于排出。

1．1．2 多飲水 每日飲水1000~2000 ml。術后6 h進食前可先喝一杯淡鹽水，量約300~400 ml，以后每日晨起、飯前空腹先喝一杯溫開水，每晚睡前用蜂蜜兩勺兌水調(diào)服等，因為水作為潤滑劑，食物纖維在腸道內(nèi)充分吸收水分、膨脹，軟化糞便，增加糞便體積和重量，刺激腸蠕動^[3-4]，誘導產(chǎn)生排便反射促進排便。同時，應注意飲水技巧：宜大口多量，晨起空腹飲溫開水300~400 ml，分2次或3次飲盡^[5]。

1．1．3 術后及早恢復進食 術后進食時間是骨科術后患者發(fā)生便秘的危險因素，術后進食時間每增加1 d，其便秘發(fā)生的危險性將增加6．377倍，而水果、蔬菜為便秘發(fā)生的保護因素，有研究報道，患者禁食7 h以上會導致惡心、嘔吐，從而食欲不佳^[6]。因此，術后應告訴患者盡快恢復進食、飲水。對于一般非腹部手術不引起或很少引起全身不良反應者，手術后即可隨患者需要給予進食，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的患者，術后3~6 h可根據(jù)患者需要進食，全麻患者清醒后，無惡心、嘔吐即可進食^[7]。

1．1．4 術后進食量及種類 張莉^[3]觀察認為，術后3 d內(nèi)食含鹽食物，少吃或不吃甜食，進食時盡量做到細嚼慢咽，要求每吃一口食物就開始默默數(shù)數(shù)，數(shù)到10才吞咽(時間大于5 s)，避免快速吞咽過程中過多空氣吞進胃腸道內(nèi)引起腹脹。并且術后第一餐以咸流質(zhì)飲食為主，如雞湯、排骨湯加煮碎青菜，量約400 ml。保證每日主食量，避免以雞肉、牛肉等動物性食物為主食。按照擇期手術每天所需的能量計算，每日需供主食量為150~250 g^[8]，如果術后第一天的主食量能保證大于150 g，則基本可以防止便秘的發(fā)生^[9]。

1．2 心理護理

身體任何部位受到嚴重創(chuàng)傷時，胃腸道的蠕動和吸收都將受到抑制^[10]。創(chuàng)傷性骨折患者往往是由突發(fā)事故造成，瞬間的變化使患者失去了正常的功能活動，對其心理和身體帶來直接沖擊，生活不能自理，對治療和預后顧慮重重，會使患者易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、孤獨和自卑等一系列不良心理變化，損傷疼痛、情緒緊張等應激反應可引起交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)胃腸蠕動減弱，食欲缺乏，消化不良，造成便秘^[11-12]。因此，及時進行健康教育及心理疏導十分必要。對有可能發(fā)生便秘的長期臥床患者要有預見性，經(jīng)常與其交流，生活上的不便及時給予幫助，創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，囑患者便秘有意識地抑制排便^[13-14]。

1．3 按摩法

1．3．1 腹部按摩 患者取仰臥位，雙膝屈曲，腹部放松，雙手重疊(左手在下，右手在上)置于右下腹部，以大魚際肌和掌根著力，沿升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸方向反復推展按摩，使腹部下陷約1 cm,幅度由小至大，直至產(chǎn)生腸蠕動。1次/d，10~15 min/次，于每日早餐后30 min進行，或在排便前20 min進行^[6]?；蛘?sup>[15]操作者將手掌放在患者臍上方，用除拇指以外的4指從右向左沿升結腸→橫結腸→降結腸按摩，當按摩到左下腹時，加強指的壓力，向骶部加壓，用力以患者不感到疼痛為度。亦可用雙手重疊,以搖漿的方式進行按壓,按壓時囑患者呼氣，2次/d，15~20 min/次。也可根據(jù)患者的排便習慣，在排便前20 min按摩，15 min/次。可明顯促進排便，預防便秘發(fā)生。

1．3．2 穴位按摩法 封志英^[6]報道指壓穴位法用于78例骨科臥床患者,有效75例,有效率為96．2%。方法是：患者取坐位或臥位,于每日排便前10 min進行。取穴：①天樞穴(位于臍中旁開2寸)，用雙手拇指指腹分別按壓，由輕至重，逐漸加力，3~5 min后可有酸脹、酸痛感和腸蠕動。每次按壓可持續(xù)數(shù)秒至1 min；②支溝穴(位于腕背橫紋上3寸,尺骨與橈骨之間)手法同上，3~5 min后可顯效。如一次按壓效果不佳時可反復交替按壓，直至排便。黃英英等^[16]報道，按壓氣海穴治療便秘時間在2~10 d的患者，大部分在1 d內(nèi)能順利排便，總有效率為96%。邵紅霞等^[17]采取耳穴壓豆舒適護理，取穴：主穴：胃、大腸、小腸、直腸、三焦、內(nèi)分泌;配穴:脾、腎，隨證選用。用75%乙醇消毒,取0．5 cm×0．5 cm醫(yī)用膠布，中央粘一王不留行籽，準確貼于耳穴，每日按壓3~5次，3~5 min/次，以酸痛為度，3 d換1次，兩耳交替。可以促進患者排便，省事而又療效顯著。賴紅梅等^[18]報道用王不留行耳穴壓丸預防和治療便秘時間在3~10 d的患者，大部分患者在24 h內(nèi)能順利排便，總有效率為96%，72 h內(nèi)98%的患者順利排便，便秘發(fā)生率僅為2%。

1．4 排便訓練 定時對患者進行排便訓練^[13]，每天早餐后按壓肛門刺激肛門括約肌，模擬排便過程重建排便機制，爭取重建與進餐相聯(lián)系的刺激反應性排便，逐步適應病房環(huán)境，建立床上排便、定時排便的習慣。另外，囑患者經(jīng)常進行深呼吸，增加腹肌力量，利于糞便的排出。

1．5 為患者提供隱蔽的排便環(huán)境^[19-20]給患者創(chuàng)造一個輕松、隱蔽的環(huán)境和充足的排便時間，以利于排便，可采用下列方法：①拉上屏風；②要求訪客和工作人員暫時離開；③打開窗戶(或換氣扇)和收音機(或電視機)；④利用芳香劑除臭。

1．6 合理使用鎮(zhèn)靜止痛劑和緩瀉劑鎮(zhèn)靜止痛劑可使感覺便意的閾值增高，促使便秘發(fā)生^[1]。對骨科慢性疼痛患者，可多用暗示、轉(zhuǎn)移注意力等方法使疼痛減輕，盡量減少靜脈止痛劑的用量和頻率,減少便秘發(fā)生的機會。使用緩瀉劑應遵循最小劑量、最短療程、最合理劑型的原則^[1]。對于骨科臥床患者，要詢問患者每天大便情況，3 d以上未排便者要及時采取措施，如服用胃腸動力藥或緩瀉劑，臨床常用普瑞搏思、潘瀉葉、果導片、排毒養(yǎng)顏膠囊等均有效果。排便前1 d睡前服用適量的緩瀉劑，排便當日清晨空腹飲熱咖啡或熱茶300 ml，以刺激腸蠕動，有助于排便，但也要克服長期使用瀉劑或灌腸排便的習慣^[21]。刺激性瀉劑小量應用，作用溫和，效果顯著，但腸道易很快適應而失效，故必須掌握短期適量應用的原則。甘露醇、山梨醇、硫酸鎂等高滲性瀉劑能增加消化道內(nèi)水分，刺激腸道運動，但易導致腹脹、腹瀉、電解質(zhì)紊亂。石蠟油等潤滑劑有潤滑腸道作用，能有效妨礙水分吸收，對頑固性便秘、糞便干結、排出無力的老年體弱者最為適宜,可長期服用。如每晚睡前服石蠟油20 ml，第2天晨起排便，有利于養(yǎng)成定時排便的條件反射，但應注意長期應用可使脂溶性維生素吸收減少。

1．7 理療 王波蘭等^[22]采用NEMECTRON德國尼萬隆公司EDIT電腦骨折愈合治療儀，對32例患者在入院24 h內(nèi)即進行骶尾部理療。理療的頻率2次/d，30 min/次，理療方式選用運動功能方式，采用旋轉(zhuǎn)干擾電刺激頻率為疊加，刺激強度為20~40 mA不等，根據(jù)患者耐受程度而調(diào)節(jié)。理療時機的選擇一般在患者平時習慣排便之時。理療結束后，患者自覺舒適，緊張、焦慮、疲乏感減輕。此時，患者在全身放松的情況下陰部神經(jīng)傳出沖動減少，肛門內(nèi)外括約肌能有效的得到放松，從而能促使糞便的排出。

1．8 鮮梨汁預防便秘的效果 陳勝瓊^[23]等根據(jù)每100 ml梨汁中含有2 g的山梨醇和6．4 g的乳果糖，山梨醇和乳果糖是不吸收的糖類，經(jīng)結腸細菌降解成低分子酸類，從而增加糞便的滲透性和酸度，使液體攝取增加的理論研究，應用于下肢骨折臥床患者，方法是入院后第2天開始給予飲用鮮梨汁150 ml，2次/d，上、下午各1次，鮮梨汁由研究者從水果雪梨中直接榨取，常溫下現(xiàn)榨現(xiàn)用。結果顯示鮮梨汁能有效預防下肢骨折臥床患者便秘，有效率為79．5%。

綜上所述，通過種種積極措施有效降低骨科臥床患者便秘的發(fā)生率，對減少并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進康復有著重要的臨床意義。

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