腦卒中患者鼻飼管肺炎的臨床分析

李愛(ài)東　張　志　劉洪濤　黃宗青　肖建偉　曾麗吟

【摘要】 目的 探討腦卒中患者發(fā)生鼻飼管肺炎的臨床特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制及預(yù)防方法。方法 對(duì)我院住院的留置鼻飼管的腦卒中患者，采用回顧性研究的方法，分析患者在置管期間發(fā)生返流、嗆咳、誤吸、吸入性肺炎的情況。結(jié)果 腦卒中患者發(fā)生鼻飼管肺炎，均有不同程度的返流、嗆咳及誤吸。臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咯痰和發(fā)熱。胸部X線檢查表現(xiàn)為吸入部位的浸潤(rùn)影。鼻飼管肺炎患者與未發(fā)生鼻飼管肺炎的患者在年齡、置管時(shí)間、神經(jīng)功能缺損評(píng)分等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，兩者在吞咽障礙、并發(fā)癥方面差異有顯著性(P<0．01)，而未發(fā)生鼻飼管肺炎相應(yīng)的并發(fā)癥少。感染以革蘭氏陰性菌居多，占72．7%。以銅綠假單孢菌最常見(jiàn)，其次為肺炎克雷伯菌。結(jié)論 胃管鼻飼雖能解決進(jìn)食問(wèn)題，但患者仍會(huì)出現(xiàn)吸入性肺炎、胃食管返流、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。要預(yù)防鼻飼管肺炎，除注意鼻飼管的護(hù)理外，還應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理；治療吞咽障礙及進(jìn)行早期康復(fù)。如果4周后仍不能拔除鼻飼管，恢復(fù)不了正常的吞咽功能，就需胃造瘺術(shù)。

【關(guān)鍵詞】腦卒中;鼻飼管肺炎

お

Clinical analysis of stroke patients with nosocomial pneumonia

LI Ai-dong,ZHANG Zhi,LIU Hong-tao，et al.Department of Neurology,the Forth Hospital of Shenzhen，Shenzhen City,Guangdong 518033，China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical features，mechanism and prevention of stroke patients with nosocomial pneumonia.Methods A retrospective study was performed on the stroke patients with nasal feeding tube kept in hospital.Refluxing，choking cough，aspiration，and aspiration pneumonia during nasal feeding tube,were all recorded and compared.Results There were different degrees of reflux，choking cough and aspiration in stroke patients with nosocomial pneumonia.The main clinical features included cough，expectoration and fever.Chest x-ray examination revealed infiltrations of the lungs.To patients with nosocomial pneumonia and no Pneumonia patients with nasal feeding tube，the difference were statistically significant in the area of the age，tube time and neurological deficit scores(P<0．05),and was also in the aspect of dysphagia，complications(P<0．01).Gram-negative bacteria infection in the majority，accounting for 72．7%.Pseudomonas aeruginosa was the most common，followed by Klebsiella pneumoniae.Conclusion Although the nasal feeding tube was able to solve the problem of eating，but there would still be in patients with aspiration pneumonia，gastroesophageal reflux，malnutrition and other complications.To prevent nosocomial pneumonia，in addition to the attention of the nasal feeding tube care，we must also strengthen oral care; Dysphagia treatment and early rehabilitation.If not removal of nasal feeding tube after 4 weeks，unable to resume normal swallowing function，to be on the gastrostomy.

【Key words】Stroke;Nosocomial;Pneumonia

腦卒中發(fā)生后，若患者有明顯的球麻痹，意識(shí)障礙者，不能喂食，應(yīng)留置胃管給予鼻飼，防止誤吸^[1]，鼻飼管雖能解決進(jìn)食問(wèn)題，但長(zhǎng)期留置鼻飼管不僅可造成鼻、咽、食管黏膜潰瘍及出血等并發(fā)癥，而且會(huì)發(fā)生頻繁的吸入和吸入性肺炎，稱之為鼻飼管肺炎^[2](nosocomial pneumonia)，目前該問(wèn)題已被更多的關(guān)注和重視。本研究是探討留置鼻飼管的腦卒中患者在住院期間發(fā)生鼻飼管肺炎的臨床特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制及其預(yù)防方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年1月至2008年10月我院神經(jīng)內(nèi)外科及ICU住院的留置鼻飼管的腦卒中患者，這些患者均保持氣道的完整性和閉合性，有70例在住院期間發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎，其中22例明確為鼻飼管肺炎，40例發(fā)生肺部感染但不能明確是鼻飼管肺炎，有8例未發(fā)生肺部感染。其中男12例，女10例，年齡41~73歲；符合1995年第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT/MRI證實(shí)。其中腦出血4例，腦梗死16例；意識(shí)障礙10例，神志清楚伴吞咽障礙12例，鼻飼管置管時(shí)間10~42 d，并高血壓、冠心病9例，并2型糖尿病5例；原發(fā)性高血壓16例。而入院前已有胃食管返流癥狀和鼻飼前已發(fā)生肺炎或肺結(jié)核、氣胸、肺腫瘤或肺膿腫，或入院后48 h內(nèi)死亡者，不列入研究范圍。

1．2 方法 采用回顧性研究的方法，分析患者置管期間反流、嗆咳、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生情況，及胸片/胸部CT、血象和痰細(xì)菌培養(yǎng)及檢查的結(jié)果，并對(duì)發(fā)生鼻飼管肺炎患者與未發(fā)生肺炎患者的臨床資料進(jìn)行比較。

1．3 病原菌培養(yǎng)和藥菌實(shí)驗(yàn) 22例患者均予痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。患者經(jīng)清潔口咽后深部咳痰,連續(xù)2次培養(yǎng)為同一病原菌者確定為感染致病菌。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)與鑒定:按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行^[3]。藥敏試驗(yàn)方法:選用10種常用抗菌藥物進(jìn)行體外MIC藥敏試驗(yàn),采用紙片擴(kuò)散法。按NCCLS(1999年版)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1．4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 判定標(biāo)準(zhǔn)^[4]:鼻飼后或鼻飼中胃內(nèi)食物經(jīng)賁門(mén)、食管由口腔流出為返流；進(jìn)食前無(wú)咳嗽，鼻飼過(guò)程中連續(xù)咳嗽≥2次，并伴喘憋為嗆咳；患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難或咳出類似營(yíng)養(yǎng)液樣痰為誤吸；吸入性肺炎按診斷標(biāo)準(zhǔn)^[5]來(lái)判斷：①既往無(wú)支氣管及肺病史；②腦卒中后無(wú)誘因出現(xiàn)嗆咳、氣急、發(fā)紺,咳嗽、咯痰、發(fā)熱3 d以上；③雙肺干、濕啰音,體溫>37℃；④外周血白細(xì)胞>11×10₉/L、中性粒細(xì)胞>0．70,肺CT或胸片提示雙肺有片狀陰影。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均由SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件處理。其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)。P<0．05表示差異具有顯著性意義,P>0．05表示差異無(wú)顯著性意義。

2 結(jié)果

2．1 22例發(fā)生鼻飼管肺炎患者與8例未發(fā)生肺炎患者的臨床資料比較，見(jiàn)表1。

2．2 臨床表現(xiàn) 發(fā)生鼻飼管肺炎患者均有腦卒中后神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)和呼吸道癥狀。其中咳嗽18例，咳白黏液痰16例，咳黃痰6例，伴痰中帶血1例；伴呼吸困難、胸悶5例，咳嗽時(shí)胸痛者8例，不適癥狀4例。肺部可聞及濕啰音13例，干啰音或哮鳴音9例。心率增快12例，體溫正常7例，37℃~39℃11例，超過(guò)39℃4例。

2．3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞檢查<10×10₉/L 4例，>10×10₉~20×10₉/L 15例，>20×10₉/L 3例，中性粒細(xì)胞比例≥75%20例，血清白蛋白<30 g/L 17例,20例作血?dú)夥治?，PaO₂<60 mm Hg 8例，PaCO₂>50 mm Hg 2例。

2．4 胸部X線或CT檢查 均表現(xiàn)雙肺紋理增粗、紊亂、模糊，及可見(jiàn)斑片狀或片狀陰影，其中雙下肺炎8例,右側(cè)肺炎8例,左側(cè)肺炎6例。詳見(jiàn)表2。

2．5 痰菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果 22例痰培養(yǎng)標(biāo)本中,感染以革蘭氏陰性菌居多，占72．7%。厭氧菌(脆弱擬桿菌)2例；真菌(白假絲酵母菌)2例。金黃葡萄球菌、鏈球菌為主要的革蘭陽(yáng)性菌,革蘭陰性菌以銅綠假單孢菌最常見(jiàn)，其次為肺炎克雷伯菌。藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),肺炎鏈球菌對(duì)青霉素類和頭孢菌素等β內(nèi)酰胺抗生素耐藥,而對(duì)萬(wàn)古霉素類、利福平和依替米星敏感。肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌對(duì)第三代頭孢菌素等β內(nèi)酰胺類抗生素也有耐藥現(xiàn)象，有些菌株對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和依替米星敏感，對(duì)亞胺培南/西司他丁敏感率最高。

3 討論

3．1 鼻飼管肺炎的臨床特點(diǎn)及發(fā)生機(jī)制 鼻飼管肺炎是指長(zhǎng)期用鼻飼管供給營(yíng)養(yǎng),伴隨鼻飼管留置而頻繁發(fā)生的吸入而導(dǎo)致的吸入性肺炎^[6]。急性卒中早期,吸入現(xiàn)象是常見(jiàn),且與嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損和咽部感覺(jué)缺失有關(guān)^[7]。臨床上很難對(duì)吸入性肺炎作出精確的定義,目前定義的標(biāo)準(zhǔn)^[7]包括:X線顯示有部分肺實(shí)變或肺部聽(tīng)診羅音,并有呼吸困難；至少伴有下列指標(biāo)中的兩項(xiàng):發(fā)熱(體溫>37℃)、白細(xì)胞增高(>10×10₉/L)或低氧血癥。筆者多次發(fā)現(xiàn)患者在鼻飼過(guò)程或鼻飼半小時(shí)后出現(xiàn)咳嗽、咯痰或氣促，反復(fù)吸痰發(fā)現(xiàn)吸出食物殘?jiān)蛭竷?nèi)容物，或通過(guò)氣管鏡吸出返流物，均證明肺誤吸。吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素包括意識(shí)水平下降、吞咽障礙、胃返流或嘔吐以及鼻胃管過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致食道括約肌機(jī)械性刺激^[7]。鼻飼管進(jìn)食并不能避免吸入，有鼻飼管的患者并沒(méi)有減少吸入性肺炎的發(fā)生，肺炎的發(fā)病率和死亡率仍增加。 因此，臨床工作中鼻飼患者預(yù)防鼻飼管肺炎的發(fā)生具有非常大的意義。

目前發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期留置鼻飼管患者會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如吸入性肺炎、長(zhǎng)期低熱、胃食管返流、 胃出血、營(yíng)養(yǎng)不良等?；颊叱Ｒ装l(fā)生鼻飼管肺炎的原因^[2]是：食管上括約肌和下括約肌失去完整性、食管下括約肌開(kāi)放的次數(shù)和程度增加、咽聲門(mén)的內(nèi)收反射敏感性降低和胃食管返流物在咽滯留。鼻飼管留置時(shí)吸入的吸入物為有害的酸性物質(zhì)，極易導(dǎo)致吸入性肺炎。許多患者除有鼻飼管外，還會(huì)有氣管切開(kāi)、氣管插管以及鎮(zhèn)靜劑的使用等均不可避免地導(dǎo)致口腔分泌物、胃反流物、食物等的吸入。本文研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生鼻飼管肺炎與吞咽障礙、年齡、病情嚴(yán)重程度及返流有關(guān)，而未發(fā)生鼻飼管肺炎的患者相應(yīng)的并發(fā)癥少。22例鼻飼管肺炎均為細(xì)菌性肺炎，以革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌為主，因此，對(duì)于腦卒中并發(fā)的鼻飼管肺炎，在痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，應(yīng)首選針對(duì)革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌有效的廣譜抗生素治療。

3．2 如何預(yù)防鼻飼管肺炎的發(fā)生 體位：患者平時(shí)多采取側(cè)臥位，盡量減少仰臥或平臥位的時(shí)間；且床頭抬高10 cm。卒中患者常因延髓及相關(guān)顱神經(jīng)損傷致使腭、咽、舌部肌肉張力下降,易后墜引起氣道阻塞,采取側(cè)臥以減少舌后墜引起的氣道阻塞。在側(cè)臥時(shí)呼吸道分泌物更易排出。而抬高床頭可適當(dāng)減少胃內(nèi)容物返流。還要經(jīng)常翻身拍背，防止誤吸和褥瘡。

鼻飼管的位置：留置胃管可減弱食管下端括約肌功能及口咽腔分泌物淤積。為減少胃食管返流和肺吸入發(fā)生，應(yīng)選用易彎曲小口徑(直徑3 mm)的胃管進(jìn)行有間隔的分頓喂食。半臥位雖不能完全避免胃食管返流，但能避免部分肺誤吸。一種新型胃管，它較普通胃管新增加了一個(gè)氣囊，充氣后可堵塞賁門(mén)，經(jīng)動(dòng)物和臨床試用，可避免胃食管返流及肺誤吸^[1]。常規(guī)插胃管長(zhǎng)度是從耳垂-鼻尖-劍突45~55 cm，但一次性硅膠胃管最末一個(gè)側(cè)孔距尖端約8 cm，若按常規(guī)置管深度，此孔位于賁門(mén)以上的食管內(nèi)，當(dāng)注入流質(zhì)時(shí)鼻飼液易返流于咽喉部發(fā)生誤吸，故應(yīng)延長(zhǎng)鼻飼管插入長(zhǎng)度8~10 cm^[8]，讓鼻飼管頭部的側(cè)孔完全進(jìn)入胃內(nèi)，減少食物返流。如果胃管在食管內(nèi)，注入空氣后患者會(huì)立即打嗝^[9]。筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)患者在鼻飼時(shí)出現(xiàn)咳嗽的情況，應(yīng)考慮誤吸，這時(shí)把胃管往胃部多插進(jìn)一段(約10 cm)后，患者的咳嗽得以緩解。

鼻飼體位：長(zhǎng)期留置胃管會(huì)造成食道下端括約肌功能障礙而出現(xiàn)食物返流，也是鼻飼最主要的并發(fā)癥?？朔盗鞯姆椒ǎ罕秋晻r(shí)和鼻飼后,0．5~1 h內(nèi)采取半臥位，基本控制由進(jìn)食引起的誤吸和返流。通過(guò)調(diào)整鼻飼的體位，降低鼻飼速度和每次鼻飼量(鼻飼量每次為200 ml,3~4 h/次)可防止并發(fā)癥發(fā)生。董春輝^[10]對(duì)15例患者1 263例次鼻飼采取不同床頭角度，即床頭角度<30°，及≥30~35°。觀察發(fā)現(xiàn)，床頭角度<30°嗆咳的陽(yáng)性發(fā)生率與床頭角度≥30~35°的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)床頭角度≥30~35°是安全順利鼻飼的體位，此體位可避免嗆咳、及嘔吐，減少和預(yù)防吸入性肺炎。

胃潴留：卒中患者留置鼻飼管后常需檢查胃潴留情況，觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛或腹部膨隆,測(cè)量胃的殘留量,若殘留量>150 ml,說(shuō)明胃排空能力差，可停止鼻飼1次或減慢速率；并查找胃潴留的原因。

鼻飼管刺激、損傷：鼻飼管對(duì)局部粘膜的刺激可引起粘膜潰瘍、出血，應(yīng)選用細(xì)軟的鼻飼管。對(duì)長(zhǎng)期置管者，可用呋麻滴鼻劑滴鼻以預(yù)防鼻咽部感染。鼻飼管也是導(dǎo)致患者刺激咳嗽的一個(gè)原因，當(dāng)拔除鼻飼管后，許多患者咳嗽癥狀也隨之緩解。定期更換鼻飼管，兩鼻孔交替插入以防止因鼻飼管長(zhǎng)期刺激、壓迫等所造成的鼻咽部潰瘍、胃部侵蝕以及食道損傷。

口咽部護(hù)理：卒中患者多是老年人，因退行性病變,牙齒間隙變大,易引起食物嵌塞；且唾液分泌減少,抗病力減弱；常使用多種抗生素,易致菌群失調(diào),均可使患者口咽部存留大量致病菌,主要為厭氧菌?？谘什孔o(hù)理旨在破壞口咽部的厭氧環(huán)境,減少細(xì)菌滋生繁殖。另外,患者大多存在咳嗽及吞咽反射減弱,氣道內(nèi)分泌物、排泄物清除功能降低,故應(yīng)及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物,以保持呼吸道通暢^[11]?？谇环置谖锶粑醇皶r(shí)清理，將口咽部分泌物中的細(xì)菌誤吸入呼吸道是鼻飼患者感染吸入性肺炎的重要因素。誤吸入氣道的物質(zhì)有3種：口咽細(xì)菌、微粒物質(zhì)、酸性胃內(nèi)容物^[12]。Leibovitz^[13]比較兩組老年患者，一組鼻飼，另一組經(jīng)口喂養(yǎng)，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)研究顯示，73%的鼻飼患者口腔內(nèi)的革蘭陰性菌明顯高于另一組，鼻飼患者口腔內(nèi)的銅綠假單胞菌和肺炎克雷白菌幾乎構(gòu)成整個(gè)菌群。已有文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)間鼻飼引起的口腔致病菌群的改變和唾液分泌的改變與吸入性肺炎有關(guān)。因此，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)清除患者口腔內(nèi)的分泌物，做好口腔護(hù)理。

其他處理：增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，提高其免疫力；治療吞咽障礙與慢性基礎(chǔ)疾??；維持患者良好體位，進(jìn)行早期康復(fù)；預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。如果仍恢復(fù)不了正常的吞咽功能，患者不能自主經(jīng)口進(jìn)食，4周后仍不能拔除鼻飼管，就需經(jīng)皮穿刺胃造瘺和胃空腸造瘺術(shù)，再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。歐洲卒中治療指南(2003)也明確指出這一點(diǎn)，且對(duì)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)與鼻飼管比較研究后發(fā)現(xiàn)，胃造瘺組的死亡危險(xiǎn)比鼻飼管組降低。

另外，盡可能縮短住院時(shí)間是防止銅綠假單孢菌感染的最好措施。一旦出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，應(yīng)立即停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并將胃內(nèi)容物吸凈；立即從氣管內(nèi)吸出液體或食物顆粒；即使小量誤吸，亦應(yīng)鼓勵(lì)咳嗽，咳出氣管內(nèi)顆粒；若食物顆粒進(jìn)入氣管，應(yīng)立即行氣管鏡檢查，并清除所有食物顆粒；行靜脈輸液消除肺水腫；適當(dāng)用抗生素治療肺內(nèi)感染。

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