丙泊酚－氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉在表淺、短小手術(shù)中的應(yīng)用

張繼晨　葉建新

【摘要】 目的 探討丙泊酚-氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉用于表淺、短小手術(shù)的麻醉效果，并與傳統(tǒng)使用的單純氯胺酮或丙泊酚麻醉方法進(jìn)行對比，尋求一種適合于表淺、短小手術(shù)的麻醉方法。方法 選擇表淺、短小手術(shù)患者60例，并隨機(jī)分成丙泊酚-氯胺酮(P-K組)、氯胺酮(K組)和丙泊酚(P組)三組，手術(shù)中分別靜脈持續(xù)泵入各組設(shè)定麻醉藥維持麻醉，在手術(shù)結(jié)束前5 min停止麻醉藥泵入。術(shù)中嚴(yán)密觀察平均動脈壓(MAP)、心率(HR)或血氧飽和度值(SpO₂)的變化情況。記錄麻醉起效時(shí)間、清醒時(shí)間、用藥總量、不良反應(yīng)及對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響。結(jié)果 PK組在丙泊酚與氯胺酮用量上明顯少于P和K組，并具有起效快、蘇醒時(shí)間短、鎮(zhèn)痛效果好和不良反應(yīng)少，且對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較小等優(yōu)點(diǎn)，組間相比存在明顯差異性(P<0．05)。結(jié)論 筆者認(rèn)為PK組是適合于淺表、短小手術(shù)的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】丙泊酚；氯胺酮；靜脈復(fù)合麻醉；表淺；手術(shù)

探討丙泊酚-氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉用于表淺、短小手術(shù)的麻醉效果，其目的是與傳統(tǒng)使用的單純氯胺酮或丙泊酚麻醉進(jìn)行比較，尋求一種適合于表淺、短小手術(shù)的麻醉方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇表淺、短小手術(shù)患者60例，其中男18例、女42例，年齡19~48歲，體質(zhì)量46~85 kg，ASA分級為I~Ⅱ級，手術(shù)方式為皮下脂肪瘤切除術(shù)28例、乳腺瘤活檢術(shù)32例，手術(shù)時(shí)間為15~20 min。并將上述患者隨機(jī)分成丙泊酚-氯胺酮(PK)組、丙泊酚(P)組和氯胺酮(K)組，每組20例。藥物配伍方法：PK組為1%丙泊酚20 ml+氯胺酮100 mg；P組為1%丙泊酚20 ml；K組為0．5%氯胺酮20 ml。患者術(shù)前都排除感冒、發(fā)熱、有明顯心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和肝臟疾病，以及近期使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物的病史。3組患者在年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1．2 麻醉方法 患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0．5 mg、苯巴比妥鈉0．1 g，入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，給予面罩充分吸氧，鋪消毒鋪巾后，開始麻醉。PK組緩慢靜脈注射丙泊酚-氯胺酮合劑(按丙泊酚劑量給1．0 mg /kg)誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)靜脈泵入丙泊酚-氯胺酮合劑；P組緩慢靜脈注射丙泊酚1．5~2 mg/kg誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)靜脈泵入丙泊酚維持麻醉；K組緩慢靜脈注射氯胺酮1．5 mg/kg誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)靜脈泵入氯胺酮維持麻醉。各組根據(jù)患者的麻醉效果，決定持續(xù)靜脈泵入麻醉用藥維持量，并與術(shù)畢前5 min停用麻醉藥。

1．3 麻醉效果及術(shù)后感受評定標(biāo)準(zhǔn) ①將麻醉效果分為優(yōu)：術(shù)中平穩(wěn)，患者無肢體活動；良：有肢體微動，但不影響術(shù)者操作；差：四肢與肢體扭動，手術(shù)無法操作;②患者術(shù)后感受分為優(yōu)：清醒后表情自如，無不良感受；良：無痛苦表情，但略感下腹部不適；差：痛苦表情，明顯腹痛或呻吟。

1．4 監(jiān)測項(xiàng)目 手術(shù)中常規(guī)使用美國生產(chǎn)MFT-PM6000多功能監(jiān)測儀嚴(yán)密觀察記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)或血氧飽和度(SpO₂)的數(shù)據(jù)；同時(shí)觀察記錄麻醉起效時(shí)間、清醒時(shí)間、用藥總量、不良反應(yīng)及對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各項(xiàng)資料數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組患者在麻醉起效時(shí)間、麻醉效果、用藥劑量、蘇醒時(shí)間、各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)或不良反應(yīng)等方面的情況，詳見表1、2和表3。

3 討論

丙泊酚是一種新型靜脈麻醉藥，具有起效快，鎮(zhèn)靜作用好，清除半衰期短，無體內(nèi)蓄積作用，蘇醒快而完全，可控性較強(qiáng)，且有一定的鎮(zhèn)痛作用等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)靜脈注射速度過快或劑量應(yīng)用過大時(shí)，可對呼吸、循環(huán)功能產(chǎn)生明顯的抑制作用，甚至引起呼吸暫停。氯胺酮是臨床常用的靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜、遺忘和較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，易引起心血管系統(tǒng)的興奮和精神癥狀，當(dāng)靜脈注射速度過快或劑量應(yīng)用過大時(shí)，可對呼吸功能產(chǎn)生抑制作用。

經(jīng)臨床應(yīng)用觀察，在單純使用丙泊酚麻醉時(shí)，為了達(dá)到滿意的麻醉效果，通常需要應(yīng)用大量的丙泊酚，但術(shù)中常出現(xiàn)血壓降低，心率減慢，呼吸頻率減慢。而單純使用氯胺酮麻醉時(shí)，雖然有較好的鎮(zhèn)痛效果和遺忘作用，但術(shù)中常出現(xiàn)血壓增高、心率增快的癥狀，術(shù)后大部分患者會出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、煩躁和幻覺等不良反應(yīng)。因此，對于年老體弱、高血壓、冠心病或伴有血容量不足的患者，一定要謹(jǐn)慎使用。為尋求一種良好的麻醉方法，將丙泊酚-氯胺酮用于淺表、短小手術(shù)麻醉取得了良好的效果，它具有起效快、麻醉效果好、生命體征較穩(wěn)定、用藥量少、術(shù)后蘇醒快和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，詳見表1、表2和表3。并體會到二種藥物復(fù)合麻醉具有優(yōu)勢互補(bǔ)、取長補(bǔ)短的作用，提高了麻醉的安全性，主要表現(xiàn)為：①丙泊酚誘導(dǎo)麻醉能使心率降低10%~20%，動脈壓降低10%~25%^[1]，而氯胺酮麻醉時(shí)易引起心血管系統(tǒng)興奮，用藥后表現(xiàn)為心律增快，血壓增高，可升高動脈壓20%~30%^[2]。二種藥物復(fù)合應(yīng)用可以克服彼此之間對心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，從而維持循環(huán)的穩(wěn)定^[3]；②氯胺酮鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，丙泊酚也具有較弱的鎮(zhèn)痛作用，而單純使用一種藥物麻醉，需加大用藥量方可滿足手術(shù)要求，其不良反應(yīng)發(fā)生率較高。若二種藥物復(fù)合使用具有協(xié)同的鎮(zhèn)痛作用，可以明顯增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，相互減少用藥量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率；③單純使用氯胺酮麻醉，術(shù)后發(fā)生躁動、夢幻等不良反應(yīng)率較高^[4]；而丙泊酚能有效抑制氯胺酮蘇醒期精神癥狀等不良反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，丙泊酚可明顯抑制氯胺酮誘導(dǎo)的c-fos 蛋白在后扣帶等大腦皮質(zhì)區(qū)的表達(dá)，阻斷NMDA受體拮抗所致的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元毒性，減輕神經(jīng)元的病理損害^[5]，而發(fā)揮抑制氯胺酮精神癥狀和神經(jīng)元的損害作用；④單純使用氯胺酮麻醉，術(shù)后發(fā)生惡心和嘔吐等不良反應(yīng)較多；丙泊酚具有抗5-HT₃的作用，可能作用部位點(diǎn)在化學(xué)嘔吐感受區(qū)，呈非競爭性劑量依賴性^[6]，因此有抗嘔吐活性的作用^[7]，這可能是丙泊酚具有獨(dú)特的抗惡心嘔吐作用機(jī)制。結(jié)果表明：丙泊酚可明顯降低氯胺酮麻醉引起惡心、嘔吐的發(fā)生率，而且又不影響氯胺酮的代謝^[8]，使術(shù)后蘇醒較快，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高了麻醉安全性；⑤本臨床觀察顯示，3組麻醉均對患者呼吸有不同程度的抑制作用，表現(xiàn)為呼吸暫停，頻率慢，潮氣量減少。這主要與劑量、注藥速度呈正相關(guān)^[9]；⑥PK組減少了單獨(dú)用藥劑量，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的功能影響較小。但仍需加強(qiáng)呼吸功能的監(jiān)測，面罩供氧，做好人工呼吸或氣管插管準(zhǔn)備。 總之，筆者認(rèn)為丙泊酚-氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉用于表淺、短小手術(shù)，麻醉效果確切，不良反應(yīng)明顯降低，是一種適合于表淺、短小手術(shù)較為理想的麻醉方法。

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