新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病狀況及防治措施探討

陳宇輝　康文清　熊　虹

【摘要】 目的 總結(jié)新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生狀況，指導(dǎo)NICU醫(yī)護(hù)人員做好臨床防治工作。方法 回顧性分析了近兩年本院NICU 169例機(jī)械通氣患兒的臨床資料。結(jié)果 發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎者62例，發(fā)病率36．7%。病原菌以革蘭陰性桿菌為主(90．7%)。結(jié)論 新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率高，是外部環(huán)境與患者內(nèi)環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。加強(qiáng)預(yù)防措施是減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的關(guān)鍵，采取綜合的防治措施是減少其發(fā)生的最佳策略。

【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；發(fā)病率；病原菌；防治措施

隨著新生兒急救醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，機(jī)械通氣成為危重新生兒生命支持的重要手段，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia)也日益增多，成為影響危重新生兒搶救成功率的重要因素^[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是病原微生物污染呼吸機(jī)治療造成的醫(yī)院獲得性感染,是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者,在氣管插管機(jī)械通氣治療后48 h或原有肺部感染使用呼吸機(jī)48 h以上發(fā)生新的病情變化，臨床高度提示為一次新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)或拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染^[2]。本文回顧性分析了鄭州市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 2006年10月至2008年9月兩年間經(jīng)機(jī)械通氣治療的169例患兒的臨床資料，總結(jié)了新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生狀況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 接受呼吸機(jī)治療的169例患兒通氣時(shí)間均≥48 h,符合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷的有62例。62例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患兒中，男44例,女18例；入院日齡為生后20 min~28 d；胎齡27+2獈42+3周；體質(zhì)量1 200~4 250 g；原發(fā)病有新生兒呼吸窘迫綜合征24例、感染性肺炎11例、感染性肺炎并先心病3例、羊水吸入性肺炎8例、反復(fù)呼吸暫停4例、重度窒息3例、外科術(shù)后4例、氣胸3例、胎糞吸入綜合征2例。

1．2 機(jī)械通氣方法 169例患兒均采用經(jīng)口氣管插管,使用定時(shí)限壓恒流型呼吸機(jī)，常頻通氣,接密閉式吸痰管。呼吸機(jī)機(jī)型有西門子Servo-i、SLE 5000、,Babylog 8000 plus。采用壓力控制(PC)模式、同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持(SIMV+PSV)模式，機(jī)械通氣時(shí)間為52~374 h,平均(131．5±21．5)h。根據(jù)原發(fā)疾病設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，依據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),使患兒血?dú)馑交揪S持PaO₂>8．0 kPa，PaCO₂<6．67 kPa。上機(jī)過程中加強(qiáng)呼吸道管理，如翻身、拍背、吸痰、氣道沖洗等。

1．3 細(xì)菌學(xué)檢測 全部病例均采用一次性吸痰管經(jīng)密閉式吸痰管插入氣管導(dǎo)管，抽吸下呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),嚴(yán)格按照無菌原則完成操作。

1．4 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷 機(jī)械通氣48 h后,胸部Ｘ線出現(xiàn)新的或進(jìn)行性變化的肺浸潤影；臨床出現(xiàn)肺部感染癥狀或體征(發(fā)熱、外周血白細(xì)胞增多、肺內(nèi)細(xì)啰音增加、氣道分泌物性質(zhì)明顯變化)；氣道分泌物培養(yǎng)病原菌陽性或出現(xiàn)新的病原菌。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11．0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)采,以P<0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

169例患兒中有62例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,占36．7%。62例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患兒平均機(jī)械通氣時(shí)間是(134．5±19．5)h；107例未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患兒平均機(jī)械通氣時(shí)間為(124．3±25．8)h,兩者比較差異有顯著性(t=46．9,P<0．05)，提示機(jī)械通氣時(shí)間越長，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率越高。169例患兒下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果顯示陽性54例，病原菌以革蘭陰性桿菌為主。見表1。

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是患者接受氣管插管、機(jī)械通氣48 h后并發(fā)生的醫(yī)源性肺部感染，它影響了原發(fā)疾病的治療效果和搶救成功率。國外文獻(xiàn)^[3]報(bào)道,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為9%~70%，病原體以革蘭氏陰性桿菌為主，主要是克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬等。本文54例分泌物培養(yǎng)陽性結(jié)果中革蘭氏陰性桿菌占90．7%,其中以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌居多。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是外部醫(yī)源性因素與患者機(jī)體的內(nèi)在因素綜合作用的結(jié)果。由于經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣是一種侵入性治療手段，損害了呼吸道的防御機(jī)制，入住NICU的危重患兒口咽部往往可轉(zhuǎn)化為革蘭氏陰性桿菌寄生，原發(fā)病越嚴(yán)重革蘭氏陰性桿菌寄生率越高,口咽部寄生的細(xì)菌和分泌物經(jīng)氣管導(dǎo)管周圍進(jìn)入下呼吸道。是機(jī)械通氣并發(fā)肺部感染的重要來源。此外，呼吸機(jī)管路中的冷凝水是一個(gè)細(xì)菌留置及繁殖的場所，在接近導(dǎo)管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度可高達(dá)2×10 cfu/ml^[4]。當(dāng)變換患兒體位時(shí),就會(huì)使含菌水直接流入下呼吸道內(nèi)引起肺部感染。呼吸機(jī)治療時(shí)的正壓通氣對(duì)肺泡的牽張，激活肺上皮細(xì)胞的多種促炎癥介質(zhì)的基因，使其強(qiáng)烈表達(dá)，如腫瘤壞死因子、白介素等。炎癥細(xì)胞劇烈反應(yīng)的同時(shí)具有保護(hù)和破壞作。炎癥使肺血管向肺泡通透性增加，肺間質(zhì)和肺泡水腫，條件性致病菌得以繁殖，成為主要致病菌，加重了肺部炎癥^[5]。

NICU危重患兒集中，醫(yī)護(hù)人員多，通風(fēng)不良，環(huán)境消毒不徹底等增加了交叉感染的機(jī)會(huì)。此外，醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎認(rèn)識(shí)不足，缺乏防護(hù)知識(shí)，實(shí)施治療護(hù)理時(shí)無菌操作不嚴(yán)格，吸痰時(shí)負(fù)壓過大等，都會(huì)增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生機(jī)會(huì)。

只有加強(qiáng)預(yù)防措施才是減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的關(guān)鍵,采取綜合的防治措施是減少其發(fā)生的最佳策略。通過對(duì)臨床資料的觀察分析，總結(jié)出以下綜合預(yù)防措施。①醫(yī)護(hù)人員做到嚴(yán)格規(guī)范的無菌操作，接觸患兒前必須洗手；②吸痰盡量保持無菌操作，推薦使用密閉式吸痰管,聲門下分泌物持續(xù)吸引；③加強(qiáng)呼吸機(jī)管理，定期對(duì)呼吸機(jī)部件進(jìn)行消毒；④推薦經(jīng)口插管，使用合適的通氣模式和參數(shù)，采用肺保護(hù)性通氣策略。病情允許，及早撤機(jī)，盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間； ⑤做好氧療的監(jiān)測，防止低氧血癥，更要避免氧中毒，減少持續(xù)高氧暴露時(shí)間；⑥按照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，避免無依據(jù)的經(jīng)驗(yàn)性用藥，減少不必要的預(yù)防性抗生素使用； ⑦在患者無禁忌證的情況下，采用45度角的半臥位體位，防止胃內(nèi)容物反流吸入氣道^[6]；⑧加強(qiáng)支持治療,保證足夠熱卡以提高機(jī)體的抗病能力。

此外，近年來，呼吸機(jī)性能的改進(jìn)，如同步觸發(fā)；呼吸機(jī)治療策略的轉(zhuǎn)變，如肺保護(hù)性通氣策略；呼吸機(jī)治療與肺表面活性物質(zhì)、一氧化氮的聯(lián)合應(yīng)用，縮短了呼吸機(jī)治療的時(shí)間，降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率?？傊?，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防重于治療！

參考文獻(xiàn)

［1］ Apisarnthanark A，Holzmann-Pazgal G，HamvasA，et al.Ventilator-associated pneumonia in extremely preterm neonates in a neonatal intensive care unit:characteristics，risk factors，and outcomes.Pediatrics， 2003,112(6 Pt 1):1420-1421.

［2］ Meduri GU.Ventilator-associated pneumonia in patients with respiratory failure.Chest.1990,97(5):1208-1219.

［3］ Minei JP，Hawkins K，Moody B,et al.Alternative case definitions of ventilator-associated pneumonia identify different patients in a surgical intensive care unit.Shock,2000;14(3):331.

［4］ Memish ZA,Oni GA,Djazmati W,et al.A randomized clinical trial to compare the effects of a heat and moisture exchanger with a heated humidifying system on the occurrence rate of ventilator-associatedpneumonia.AmJInfectControl，2001,29(5):301-305.

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［6］ 梅小麗,喻文亮.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治循證醫(yī)學(xué)指南.實(shí)用兒科臨床雜志，2008,23(6)：479-480.