全量放療后復(fù)發(fā)性食管癌的外科治療體會(huì)

張利軍　張　方　張玉華

【摘要】 目的 探討全量放療后食管癌復(fù)發(fā)的外科手術(shù)治療的可行性。方法 回顧性分析從2003年12月至2007年12月134例全量放療后復(fù)發(fā)的食管癌施行外科手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)切除率為89．0%,并發(fā)癥為38．0%,死亡率為4．6%。切除組術(shù)后1、3、5年生存率分別為67．9%、26．8%、18．7%,明顯優(yōu)于其他非手術(shù)療法。結(jié)論 對(duì)全量放療后復(fù)發(fā)性食管癌患者應(yīng)行積極的手術(shù)治療,以期獲得更好的效果,但手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。

【關(guān)鍵詞】食管癌；全量放射治療;再手術(shù)治療

回顧性分析2003年12月至2007年12月本院對(duì)134例全量放療后復(fù)發(fā)的食管癌患者實(shí)施手術(shù)切除,并獲得比較滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 全組134例食管癌經(jīng)根治性放射治療(10 MV-X線或者60COγ線三野同中心外照射Dr60~70 Gy/6~7周)復(fù)發(fā)或者未控制患者，行外科手術(shù)治療^[1]。其中男86例,女48例,年齡43~75歲,平均63歲。臨床癥狀有吞咽不順占86%,背痛64%,吞咽疼痛47%,聲音嘶啞4．2%。臨床檢查X線均有不同程度的充盈缺損,龕影;伴黑便52例,伴食管穿孔13例。術(shù)前貧血的64例,低蛋白血癥53例病變長(zhǎng)度<5cm 49例,>5 cm 85例。其中頸段3例,胸上段19例,中段76例,下段36例;放療后距手術(shù)時(shí)間最短24 d,最長(zhǎng)8年1個(gè)月,放療后平均手術(shù)間隔為9．3個(gè)月;X線片顯示髓質(zhì)型79例,縮窄型14例,潰瘍型28例,其他類型13例,手術(shù)切除率為89%。

1．2 手術(shù)方法 全組行根治性手術(shù)83例,姑息性手術(shù)36例,切除率為89%(119/134);腫瘤未切除15例。頸、胸上段食管癌內(nèi)翻剝脫術(shù)3例,經(jīng)左頸、右胸、上腹三切口行胃或結(jié)腸代食管術(shù)56例，左側(cè)開胸胸內(nèi)吻合15例,頸部吻合60例;腫瘤未切除者,均行腫瘤曠置,食管胃頸部吻合之短路手術(shù)。

1．3 圍手術(shù)期的治療 術(shù)前給予充分的支持和對(duì)癥治療除常規(guī)的消化道和呼吸道準(zhǔn)備外,還要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,包括脂肪乳、氨基酸、人血白蛋白靜脈輸入,特別對(duì)貧血、低蛋白血癥的患者給予少量、多次補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿和蛋白。術(shù)前血紅蛋白≥9 g/L,總蛋白和白蛋白基本正常。對(duì)長(zhǎng)期進(jìn)食不好的患者給予酸堿、水電解質(zhì)平衡糾正,術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間一般≥7 d。本組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間最長(zhǎng)19 d。

2 結(jié)果

2．1 并發(fā)癥及死亡率 全組共發(fā)生并發(fā)癥51例,占38．0%(51/134)。包括吻合口瘺13例,肺部感染及ARDS21例，消化道出血5例，嚴(yán)重心律失常4例,乳糜胸3例，膿胸3例，喉返神經(jīng)損傷1例,切口感染1例。術(shù)后并發(fā)癥死亡6例，3例為胸內(nèi)吻合口瘺,另2例為嚴(yán)重的肺部感染后合并肺栓塞心力衰竭死亡，1例為放射性肺炎合并肺部感染。

2．2 隨訪 全組隨訪124例,隨訪率為92．8%。切除組術(shù)后1、3、5年生存率分別為67．9%(91/134),26．8%(36/134),18．7%(25/134)。

3 討論

目前放療的遠(yuǎn)期療效仍不能令人滿意,食管癌在首次往往選擇綜合或手術(shù)治療,但也有少部分患者首次治療即接受放射或其他治療^[3]。本組134例放療后再手術(shù)的病例,手術(shù)治療獲得了較好的療效,綜合治療過程體會(huì)如下。

3．1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 癥狀:食管癌患者放療后再次出現(xiàn)吞咽不利,胸背部疼痛等癥狀后,應(yīng)首先考慮腫瘤復(fù)發(fā),即行胸部CT或胃鏡檢查確診,在排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后即可考慮手術(shù)治療^[2]。放射治療尤其是全量放療后,原發(fā)腫瘤部位及放療區(qū)域往往和周圍組織粘連較重,特別是在腫瘤放療前即有食管外浸潤(rùn)的病變,放療后與周圍組織的粘連往往比較明顯。20世紀(jì)90年代中期以前,我院的手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)謹(jǐn)慎,對(duì)于一些貧血、中度低蛋白血癥、放療結(jié)束不夠6個(gè)月的患者不考慮外科治療。隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展,特別是靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、新的醫(yī)療手段及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,手術(shù)適應(yīng)證明顯放寬,并取得了較好的療效。在適應(yīng)證的選擇上要注意以下幾點(diǎn):①對(duì)伴有食管穿孔的患者,稀鋇或泛影葡胺消化道造影外流的造影劑緊接食管,直徑<2．5 cm,與氣管無關(guān)系的仍可以考慮手術(shù)；②術(shù)前的胸部CT也是必不可少的,明確病變和大血管、心臟的關(guān)系。對(duì)中段、上段食管癌應(yīng)常規(guī)行纖維支氣管鏡檢查,如伴有氣管、支氣管受侵或氣管食管瘺,為手術(shù)禁忌證。

3．2 手術(shù)方式的選擇及術(shù)中注意事項(xiàng) 對(duì)頸段及胸上段離開主動(dòng)弓上緣的病例,有3例采取了內(nèi)翻拔脫術(shù),術(shù)中2例出現(xiàn)粘連性拔脫不順,且滲血較多,筆者認(rèn)為全量放療后,不管病變部位高低均不宜拔脫,對(duì)于位于氣管分叉至主動(dòng)脈弓上緣水平的病例,以右側(cè)開胸,三切口的術(shù)式較好^[4]。優(yōu)點(diǎn)有:①良好的暴露可以對(duì)腫瘤行較好的廓清;②可較好的利用電刀止血,減少滲血,特別是對(duì)放療后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的病例;③提高了手術(shù)的安全性和切除率。當(dāng)然右側(cè)入胸的損傷大,并發(fā)癥多,也是它的不足^[5]。放療后的食管受損而且血運(yùn)差,發(fā)生吻合口瘺的機(jī)會(huì)明顯增加,本組吻合口瘺的發(fā)生率為9．7%,而胸內(nèi)瘺是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。經(jīng)過多年的實(shí)踐,頸部吻合是一種最安全可靠的方法。即使有瘺的發(fā)生,一般不會(huì)有嚴(yán)重的后果。本組病例中3例發(fā)生癌性食管氣管瘺;2例隆突處穿孔,其中1例右主支氣管食管穿孔無法切除,后行腫瘤上下緣食管切除,殘端關(guān)閉,食管頸部消化道重建,另1例梗阻患者施行了弓上食管胃?jìng)?cè)側(cè)短路,減緩了患者癥狀,為繼續(xù)治療創(chuàng)造了條件。腫瘤游離過程中發(fā)生潰破后,要進(jìn)行認(rèn)真沖洗,防止發(fā)生胸腔感染,因全量放療后胸膜腔較廣泛的纖維化,胸膜的吸收和抗感染能力明顯下降,易導(dǎo)致胸腔感染,防治的辦法為用稀碘液進(jìn)行沖洗消毒,并置入抗生素防治感染。

3．3 圍手術(shù)期的處理 全量放療后復(fù)發(fā)的病例,多數(shù)患者營(yíng)養(yǎng)較差,且免疫功能低下,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的全面檢查,給予適當(dāng)?shù)撵o脈高營(yíng)養(yǎng),提高手術(shù)的耐受力和促進(jìn)切口愈合。術(shù)中除嚴(yán)格無菌操作外,還要進(jìn)行認(rèn)真的胸腔清洗,抗生素溶液防止胸腔感染,為防止放療后肺損害所致的肺部感染和呼吸功能不全。本組在應(yīng)用抗生素預(yù)防感染的同時(shí),對(duì)胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上吻合和頸部消化道重建的病例,常規(guī)應(yīng)用>72 h的糖皮質(zhì)激素治療,減輕放療后肺組織的充血、水腫和纖維化性肺損害,緩解患者的創(chuàng)傷癥狀。對(duì)體質(zhì)較差的患者和頸部重建的患者給予必要的呼吸機(jī)支持。全量放療后呼吸道并發(fā)癥為死亡之主要原因,手術(shù)中搓揉及對(duì)肺門的牽拉和肺組織的放射性纖維化,常使肺組織充血、水腫、呼吸道分泌物增多及呼吸功能不良易發(fā)生感染及肺不張^[6]。要鼓勵(lì)患者咳嗽排痰,同時(shí)要及時(shí)抽取呼吸道分泌物,防止呼吸衰竭。本組病例的治療體會(huì),提示對(duì)放療后的患者排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后,要積極爭(zhēng)取手術(shù)治療,在渡過圍手術(shù)期后,患者的生存質(zhì)量是比較好的?？傊鳛榉暖熓『蟮难a(bǔ)救手術(shù),本組術(shù)后1、3、5年生存率可達(dá)67．9%、26．8%、18．7%。筆者認(rèn)為可接受。但同時(shí)伴有較高并發(fā)癥和死亡率,以及較多的姑息手術(shù)和探查術(shù)發(fā)生率。因此,選擇適應(yīng)證時(shí)應(yīng)非常慎重,尤其是術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確判斷手術(shù)的徹底性和患者的耐受能力,充分估計(jì)手術(shù)難度,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,并對(duì)術(shù)后并發(fā)癥作出相應(yīng)的預(yù)測(cè)和及時(shí)的處理。

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