胸腔開放引流并逆行沖洗治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口漏

胡紅軍　張立國　陸　江　李　軍　侯夏寶　耿　磊　賈　征

【摘要】 目的 探討胸腔開放引流并逆行胸腔沖洗方法在食管癌切除術(shù)后胸內(nèi)吻合口漏中的臨床應(yīng)用價值。方法 對10例食管癌切除術(shù)后胸內(nèi)吻合口漏在傳統(tǒng)的保守治療方法上加行胸腔開放引流并逆行胸腔沖洗方法治療。結(jié)果 10例胸內(nèi)吻合口漏患者中，除1例胸胃殘端漏患者死于右下肢深靜脈血栓并呼吸循環(huán)衰竭，其余9例患者全部治愈出院，治愈率達(dá)90%；平均帶胸管時間26 d。結(jié)論 胸腔開放引流并逆行胸腔沖洗治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口漏操作簡單，創(chuàng)傷小，是行之有效的方法。

【關(guān)鍵詞】食管癌術(shù)后；吻合口漏； 胸腔開放引流；逆行胸腔沖洗

お

Application of pleural open drainage and retrograde pleural lavage in treating leakage of thoracic esophageal anastomosis

HU Hong-jun，ZHANG Li-guo，LU Jiang,et al.Second Division chest tumor of Xinxiang central hospital，Henan 453000，China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of the pleural cavity open drainage and retrograde pleural lavage in leakage of thoracic esophageal astomosis.Methods 10 cases of anastomosis leakage after esophageaoctomy were reated with pleural cavity open drainage and retrograde pleural lavage.Results 9 of 10 patients were cured，with acure rate of 90%and the average reserving pleural cavity drainage pipe time of 26 days.One patient died of right deep vein thrombosis and respiratory failure.Conclusion Pleural cavity open drainage and retrograde pleural lavage in treating leakage of thoracic esophageal anastomosisis a reliable way with effect，simple procedure and less complication.

【Key words】Esophageal carcinoma;AnastomoticLeakage; Pleural cavity open drainage; Retrograde pleural lavage

胸內(nèi)吻合口漏是食管癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率較高。國內(nèi)最新的文獻(xiàn)報道發(fā)生率為1．8%~5．2%^[1]，死亡率0．9%~44．9%，國外的發(fā)生率3．4%~20%之間^[2]，死亡率1．1%~3．8%^[3]。近年來我們在傳統(tǒng)的“三管一禁”基礎(chǔ)上采用胸腔開放引流并逆行胸腔沖洗治療食管癌切除術(shù)后胸內(nèi)吻合口漏^[4]，收到較好的療效，報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組選用河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院2005年1月至2008年1月食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺患者10例，男8例，女2例；年齡35~75歲，平均65歲。經(jīng)左側(cè)剖胸主動脈弓下食管胃吻合4例，主動脈弓上食管胃吻合4例，胸頂部食管胃吻合1例，采用頸胸腹三切口行食管癌切除術(shù)1例；其中用一次性吻合器吻合者2例，胸胃殘端瘺者2例。術(shù)后病理均為鱗狀細(xì)胞癌。首診首治5例，放療后復(fù)發(fā)3例，術(shù)前化療1例，術(shù)前行放療+化療者1例。合并高血壓5例，糖尿病2例，行冠狀動脈搭橋手術(shù)者1例。10例患者中不含漏口較小無癥狀包裹者。

1．2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 主要臨床癥狀為發(fā)熱、突發(fā)胸痛、胸悶、心悸和氣短等。主要體征為體溫升高、脈速、心率快、患側(cè)肺部叩濁、呼吸音低、可聞及干濕性啰音等。本組X線檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液9例，B超發(fā)現(xiàn)胸腔積液1例；全部患者白細(xì)胞升高；胸腔穿刺均為陽性，可見膿性混濁液體，進(jìn)食后發(fā)生漏者可見食物碎屑并可有臭味。確診可行食管泛影鈉造影，早期吻合口漏口服美藍(lán)可見胸腔閉式引流管有藍(lán)色液體流出。確診時間為4~7 d 3例，7~14 d 5例，14 d以后2例。

1．3 治療方法 均行保守治療，確認(rèn)后即給予下列治療：①禁飲食；②低位胸腔閉式引流，已經(jīng)拔除者重新放置；③經(jīng)鼻胃持續(xù)減壓； ④十二指腸營養(yǎng)管鼻飼，無十二指腸營養(yǎng)管者在介入治療下重新防置營養(yǎng)管；⑤應(yīng)用廣譜敏感抗生素、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡、靜脈營養(yǎng)等；同時，每天用甲硝唑液體洗胃；⑥行胸腔閉式引流術(shù)后7~10 d，患者病情穩(wěn)定，胸腔引流管通暢，無發(fā)熱、胸痛等不適，胸透或B超檢查示：肺復(fù)張良好，未見明顯積液，即可將胸管在距皮膚3~5 cm處剪斷，并在管周皮膚上固定一次性糞袋進(jìn)行引流，同時每天經(jīng)胸腔引流管放入細(xì)吸痰管并用生理鹽水、甲硝唑液、稀雙氧水或稀碘伏液500~1000 ml反復(fù)沖洗胸腔2~3次；⑦待胸腔內(nèi)感染控制，胸管引流液呈漿液性且量<50 ml/d時可以拔除胸管；⑧行上消化道碘油造影證實吻合口愈合后拔除胃管和營養(yǎng)管，經(jīng)口進(jìn)食。

1．4 結(jié)果 10例患者中，除1例胸胃殘端漏患者治療中出現(xiàn)右下肢深靜脈血栓并呼吸循環(huán)衰竭而死亡，其余9例患者全部治愈出院，治愈率達(dá)90%。通常在改行胸腔開放引流及逆行胸腔沖洗后7~21 d瘺口愈合拔除胸管，平均帶管時間26 d。

2 討論

胸內(nèi)吻合口漏是食管癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率高，病死率也較其他胃腸道吻合口漏高，為圍手術(shù)期死亡的主要原因。其發(fā)生與吻合口局部的血供、張力、手術(shù)技巧及全身狀況等有關(guān)。減低吻合口漏的發(fā)生主要在于提高手術(shù)技巧和圍手術(shù)期的綜合治療。胸內(nèi)吻合口漏癥狀明顯，只要提高警惕，是可以早發(fā)現(xiàn)早診斷的。

胸內(nèi)吻合口漏的損傷機(jī)制主要有：①胃液的消化作用導(dǎo)致吻合口周圍及胸膜腔內(nèi)炎性反應(yīng)；②口腔厭氧菌可進(jìn)入縱隔而引起嚴(yán)重的感染；③胸內(nèi)負(fù)壓可促成廣泛的胸膜腔內(nèi)污染；④吻合口漏發(fā)生以后長期經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)的喪失，胃腸道功能廢用，加之感染等導(dǎo)致機(jī)體的消耗，機(jī)體抵抗力的下降，可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、腸道菌群移位等腸源性疾病。

胸內(nèi)吻合口漏治療重點(diǎn)是切實有效地控制消化液從吻合口流出或減少流出液對周圍組織的刺激，從而阻斷因其流出所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。目前仍以引流膿液、合理應(yīng)用抗生素及腸內(nèi)外營養(yǎng)的保守治療為首選方法^[5]。經(jīng)典的措施主要有禁飲食，放置胃腸減壓管、十二指腸營養(yǎng)管及胸腔低位引流管，即“三管一禁”。但對已經(jīng)流出的或在放置胃腸減壓管后仍有少量消化液溢出所致的損傷作用的治療則不夠主動。

筆者在“三管一禁”的基礎(chǔ)上將胸管改用胸腔開放引流并逆行胸腔沖洗，是考慮：①胸內(nèi)吻合口漏后7~10 d胸內(nèi)已形成嚴(yán)重粘連，縱隔固定在此期改行胸腔開放引流不會造成氣胸肺萎陷或縱隔撲動，影響患者的呼吸循環(huán)功能；②改行開放引流后由于引流管變短更利于引流；③改用開放引流后由于去除胸瓶更利于患者下床活動，能夠更好的促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張；④在行胸腔閉式引流時由于胸管內(nèi)水柱負(fù)壓吸引作用，使胃內(nèi)容物外溢較多不利于吻合口的愈合；然而在改行開放引流后，由于胃腔內(nèi)行持續(xù)胃腸減壓呼吸作用，使得胃腔內(nèi)壓力低于外界壓力，從而使胃內(nèi)容物外溢減少，有利于吻合口的愈合；筆者在實踐中也發(fā)現(xiàn)改行開放引流后，胸管引流量較前下降一半以上；⑤每天用500~1000 ml左右的生理鹽水、敏感抗生素液體或消毒液反復(fù)行胸腔內(nèi)逆行灌注沖洗，這樣可以有效減輕自漏口流出的消化液對周圍組織的刺激，并能有效的控制局部感染促進(jìn)瘺口愈合。

筆者采用胸腔開放引流并逆行胸腔沖洗方法治療的10例患者中，治愈9例，治愈率為90%，較以往的“三管一禁”有明顯提高；并且能夠明顯縮短患者的住院時間；同時該方法取材方便，操作簡單，創(chuàng)傷小，療效可靠，值得在臨床工作中應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］ 邵令方,王其彰.新編食管外科學(xué).河北科學(xué)技術(shù)出版社,2002：669-670.

［2］ Adegboye VO,Brimmo A,Adebo OA.Trashiatal esophagecomy in children with corrosive esophageal stricture.Afr J Med Med Sci，2000，29(3-4):223.

［3］ Kolh P，Honore P，Degauque C，et al.Early stage results after oesophageal resection for m alignancy-colon interposition vs.gastric pull-up.Eur J Cardio-thothorac Surge,2000,18(3):293.

［4］ 王瑞,王增林,陳宇,等.治療食管胃吻合口瘺時的逆行胸胃減壓術(shù).中華胸心血管外科雜志,1997,13:142.

［5］ Urschel JD.Esophagogastrostomy anastomotic leaks Complicating esophagectomy:Review.Am J Surg,1995,169(6):634-640.